劉衍芮，魏曉藝，李靈玉，李 杰，鄒樹芳

1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川646000；2.成都市第五人民醫(yī)院；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

根據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國成年人糖尿病病人數(shù)量高達(dá)1.14億例，居世界首位[1]。糖尿病是指以高血糖為特征的代謝性疾病，在遺傳、城市化進(jìn)程加快、生活方式改變等多方因素的共同作用，2型糖尿病是最常見的糖尿病疾病類型，占所有糖尿病類型的90%。飲食管理是2型糖尿病重要的治療原則之一[2]。有研究顯示，病人通過飲食管理可以有效地控制血糖和預(yù)防并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)程，但在飲食管理過程中，病人因缺少糖尿病飲食相關(guān)知識(shí)和難以適應(yīng)等原因，導(dǎo)致其依從性低下[3]。隨著患病率升高，飲食管理越來越受到病人和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，成為健康教育中不可缺少的部分，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)了解病人在飲食管理過程中的真實(shí)體驗(yàn)，盡早發(fā)現(xiàn)促進(jìn)和阻礙病人飲食管理因素。本研究采用Meta整合的方式對2型糖尿病病人飲食管理過程中真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究進(jìn)行整合，以利于醫(yī)護(hù)人員為2型糖尿病病人進(jìn)行個(gè)性化飲食指導(dǎo)和制訂飲食策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、MedLine、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中關(guān)于2型糖尿病病人飲食管理的質(zhì)性研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為從各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年4月，中文檢索詞包括：“糖尿病”“飲食”“管理/感受/體驗(yàn)”“質(zhì)性研究/定性研究”。英文檢索詞包括：diabetes、diet/dietary/food、manage/feel/experience、qualitative research/qualitative study。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：確診為2型糖尿病的病人；②感興趣的對象：2型糖尿病病人飲食管理過程中的體驗(yàn)、感受、需求等體驗(yàn)；③情境：2型糖尿病病人住院或居家狀態(tài)中的飲食管理過程；④研究設(shè)計(jì)：文獻(xiàn)類型為質(zhì)性研究，包括描述性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志/人種學(xué)研究等質(zhì)性研究文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無法獲取全文或文獻(xiàn)信息不全；④采用混合研究的方法，無法區(qū)分定性研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名經(jīng)過循證課程系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并進(jìn)行交叉核對，如有分歧經(jīng)第3方進(jìn)行協(xié)助評判。使用NoteExpress對文獻(xiàn)進(jìn)行初次篩選，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)和重復(fù)文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終納入本次研究的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)資料主要提取的內(nèi)容包括：作者、年份、國家、研究方法、樣本量、研究對象、研究內(nèi)容及主要研究結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名經(jīng)過循證相關(guān)課程培訓(xùn)的研究者獨(dú)立根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)[4-5]，若評價(jià)結(jié)果存異，交由第3方研究者獨(dú)立評價(jià)后再?zèng)Q定是否納入。評價(jià)內(nèi)容共有10項(xiàng)，每條內(nèi)容均用“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)分為3級(jí)(A級(jí)、B級(jí)、C級(jí))，完全滿足評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的為A級(jí)，表明偏倚可能性較?。徊糠譂M足評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的為B級(jí)，表明偏倚可能性為中等；完全不符合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的為C級(jí)，表明偏倚可能性較大。最終納入研究的文獻(xiàn)為A級(jí)和B級(jí)，剔除C級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心匯集式方式對結(jié)果進(jìn)行整合[4-5]，研究者通過對納入文獻(xiàn)反復(fù)閱讀，充分理解文獻(xiàn)研究結(jié)果含義，歸納成新類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫，初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 028篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后，符合本研究主題的文獻(xiàn)有37篇，經(jīng)過全文閱讀和質(zhì)量評級(jí)后，最終納入文獻(xiàn)16篇[6-21]，其中英文文獻(xiàn)10篇，中文文獻(xiàn)6篇。文獻(xiàn)檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)(見表1)

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.3 Meta整合結(jié)果

通過對納入的16篇文獻(xiàn)反復(fù)閱讀、理解和分析，共提煉出74個(gè)結(jié)果，進(jìn)一步歸納為9個(gè)類別，整合為3個(gè)結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：飲食管理對2型糖尿病病人造成的負(fù)擔(dān)

2.3.1.1 類別1：身體不適應(yīng)

糖尿病飲食要求病人營養(yǎng)均衡，盡量選擇升糖指數(shù)低、膳食纖維豐富的食物，但剛開始這樣的飲食方式讓部分病人身體可能常常會(huì)感受到饑餓，飽腹感下降，不能完全適應(yīng)糖尿病飲食(“如果沒有吃了那么多米飯，我睡不著，后來很快就感到餓了”[15])。在糖尿病飲食控制過程中，也可能會(huì)引起病人食欲增加，渴望吃到高熱量食物(“我覺得饑餓和沒完沒了的食欲是我最糟糕的癥狀”[7]),疾病特征和食物難以滿足的飽腹感讓病人身體需要適應(yīng)的過程，無法快速進(jìn)入有效的飲食管理狀態(tài)。

2.3.1.2 類別2：心理負(fù)擔(dān)

當(dāng)病人被告知診斷為2型糖尿病需要控制飲食時(shí)，病人感到無措并難以接受(“我非常難過和擔(dān)心，心情不好，我甚至想停止進(jìn)食”[7])。遵循糖尿病飲食需要專業(yè)人員的指導(dǎo)，可能會(huì)讓病人產(chǎn)生病恥感，讓病人逃避自己患病的事實(shí)(“當(dāng)我被診斷為糖尿病時(shí)，因?yàn)樾枰己玫臓I養(yǎng)建議，我感到非常慚愧，我怕吃錯(cuò)了飲食”[17])。病人確診不敢告知家里人，并且不想讓他人知道自己患了糖尿病，在意他人對自己的看法，從而造成心理壓力(“人們認(rèn)為糖尿病病人有缺陷，所以我和別人在一起時(shí)不遵循我的飲食，和他們吃一樣的，就不會(huì)發(fā)現(xiàn)我的疾病”[20])。由于飲食限制，病人會(huì)自覺減少社交，以便于更好地控制飲食，但會(huì)影響其心情狀況(“得了糖尿病之后，減少和之前同事、朋友的聚餐，怕自己控制不住飲食，會(huì)多吃”[13])。飲食限制和社交活動(dòng)讓病人對糖尿病飲食產(chǎn)生抵抗和恐懼心理，生活質(zhì)量下降，飲食管理困難。

2.3.2 整合結(jié)果2：飲食管理的促進(jìn)因素

2.3.2.1 類別1：益處發(fā)現(xiàn)

病人在長期堅(jiān)持糖尿病飲食后，會(huì)感受到其中的好處，血糖控制在正常范圍內(nèi)并且更穩(wěn)定(“當(dāng)我堅(jiān)持適當(dāng)?shù)娘嬍硶r(shí)，我覺得血糖是好的”[10])。遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食管理后，病人感覺身體更健康，癥狀減少，心情也更愉快(“當(dāng)我們相應(yīng)地吃東西并遵循規(guī)定的飲食時(shí)，我們會(huì)感到健康和快樂”[21])。

2.3.2.2 類別2：健康素養(yǎng)

病人通過醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和實(shí)踐策略指導(dǎo)后，了解了疾病相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到飲食對疾病控制的重要性，能正確辨別適合糖尿病病人的食物，改變錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣，自主進(jìn)行飲食管理(“我的醫(yī)生幫了我很多，給了我很多關(guān)于糖尿病的知識(shí)，讓我能比以前更好地控制我的疾病”[19])。逐漸形成的健康素養(yǎng)讓病人養(yǎng)成了更好的飲食習(xí)慣，可以主動(dòng)和自行解決管理過程中遇到的問題(“營養(yǎng)師讓我明白了重要的不是你吃了什么，而是量，只吃一點(diǎn)點(diǎn)，所有都會(huì)保持正常”[14])。醫(yī)護(hù)人員專業(yè)、有效的指導(dǎo)可以增加病人的管理信心，提高自身健康素養(yǎng)，延緩疾病進(jìn)程。

2.3.2.3 類別3：多元化支持照護(hù)

在日常生活中，糖尿病病人需要注意飲食的量、種類、時(shí)間、烹飪方式等，家人的配合與支持對病人的飲食控制非常重要，讓病人更好地融入家庭生活(“以前家里都是炒茄子，油挺大的，現(xiàn)在我愛人就會(huì)有意識(shí)地給我蒸茄子，控制油量，以蒸菜為主了”[14])。有家族史的病人，可以給予互相的支持與鼓勵(lì)，共同克服在飲食上的困難，增加飲食管理的信心(“我的家人幫助我應(yīng)對糖尿病，我媽媽也有糖尿病”[19])。在日常社交過程中，朋友的支持照護(hù)會(huì)減少患病后病人對社交交往的恐懼與逃避，減少對糖尿病飲食的抵抗心理(“朋友為了照顧我，在聚餐中會(huì)點(diǎn)清淡點(diǎn)的菜，也不讓我喝酒，讓我感到很安心”[18])。家人和朋友的支持與鼓勵(lì)可以提高病人飲食管理的效果。

2.3.3 整合結(jié)果3：飲食管理的阻礙因素

2.3.3.1 類別1：飲食習(xí)慣和偏好

在診斷為糖尿病之前，病人有自身的飲食習(xí)慣和喜歡的食物，診斷及了解糖尿病飲食后，不喜歡醫(yī)生推薦的飲食方案，但錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣可能是導(dǎo)致病人患病的原因之一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解病人之前的飲食習(xí)慣及偏好，針對錯(cuò)誤的飲食誤區(qū)及時(shí)給予糾正，并進(jìn)行正確指導(dǎo)(“我從小就喜歡吃動(dòng)物脂肪和紅肉，所以已經(jīng)習(xí)慣了這兩樣?xùn)|西，不能放棄它們”[20])。在飲食管理過程中，必須減少一些不利于血糖控制食物的食用(“醫(yī)生告訴我水果也含糖，不能吃太多水果，但是我特別愛吃水果”[7])。

2.3.3.2 類別2：家庭環(huán)境

由于糖尿病飲食的特殊性，并不是所有病人家屬都能夠接受，家屬表現(xiàn)出的排斥和不悅心理讓病人感到低落和無措，不利于病人的飲食控制(“當(dāng)子女來看我時(shí)，他們不喜歡糖尿病飲食。他們覺得無味”[15])。部分病人為了優(yōu)先考慮和配合家人飲食偏好而不會(huì)遵循糖尿病飲食，以家人飲食習(xí)慣為主，病人飲食管理依從性較差(“遵循飲食很難，因?yàn)樵谖壹覜]有其他人患有糖尿病，所以我就吃為他們準(zhǔn)備的東西”[21])。病人處于家人無支持、配合的家庭環(huán)境中，可能會(huì)打擊病人飲食管理信心，易產(chǎn)生將錯(cuò)就錯(cuò)、無所謂的心理。

2.3.3.3 類別3：社會(huì)角色

現(xiàn)在2型糖尿病患病趨勢逐漸年輕化，平時(shí)工作應(yīng)酬多、壓力大、不科學(xué)的生活方式讓年輕病人難以進(jìn)行飲食管理，并且容易出現(xiàn)一些違背糖尿病飲食原則的行為(“由于工作壓力，我想吃甜食，緊張時(shí)我吃得更多，想反復(fù)吃”[21])。不同的工作角色，病人沒有規(guī)律的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)餐時(shí)間只能跟著工作時(shí)間安排，無法做到定時(shí)用餐，不利于血糖控制(“我工作很忙，回家很晚，饑餓讓我無法準(zhǔn)備健康的食物”[20])。

2.3.3.4 類別4：認(rèn)知和文化差異

糖尿病病人對飲食存在不同的認(rèn)知，錯(cuò)誤的認(rèn)知不利于病人進(jìn)行飲食管理，糖尿病病人應(yīng)注重營養(yǎng)搭配,碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維等營養(yǎng)素缺一不可(“我每天做飯就只吃青菜、蘿卜、豆腐那些，肉那些就很少吃了”[9])。有時(shí)不可避免的社交活動(dòng)會(huì)影響糖尿病病人的飲食管理，而重視社交活動(dòng)的病人難以遵循糖尿病飲食(“好朋友多不容易聚在一起的，你啥都不吃就很掃興了”[8])。不同國家和地區(qū)的飲食文化不同，可能會(huì)與糖尿病飲食產(chǎn)生沖突，不利于糖尿病病人飲食管理(“參加聚會(huì)時(shí)因?yàn)槲业奶悄虿《怀砸恍┦澄飼r(shí)，主人堅(jiān)持要我吃一點(diǎn)，不然主人會(huì)感到不被尊重”[6])。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員給予專業(yè)的理論知識(shí)和實(shí)踐指導(dǎo)

有研究顯示，病人缺少關(guān)于糖尿病飲食知識(shí)的科普和如何科學(xué)飲食管理的專業(yè)指導(dǎo)，隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的發(fā)展，雖然病人可以在網(wǎng)絡(luò)上獲取信息，但不全面和專業(yè)性較差，病人可能會(huì)被誤導(dǎo)，使血糖控制更差。當(dāng)病人被確診為糖尿病時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向病人解釋飲食管理在治療中的重要性，讓病人樹立飲食管理意識(shí)。營養(yǎng)師指導(dǎo)病人如何進(jìn)行飲食管理，平時(shí)飲食上要注意營養(yǎng)搭配，介紹適合糖尿病病人的飲食種類、量、烹飪方式、進(jìn)食順序等，制定個(gè)性化的飲食方案[20]。制定結(jié)構(gòu)化飲食管理課程，定期開展健康大講堂，向病人科普糖尿病相關(guān)知識(shí)，解決在糖尿病飲食上的疑惑和問題，提高病人飲食管理依從性和生活質(zhì)量[22]。

3.2 及時(shí)了解病人想法和需求，提供相關(guān)支持

病人在飲食管理中的真實(shí)感受可以影響其依從性，充分了解病人的真實(shí)想法和需求后，根據(jù)病人的真實(shí)體驗(yàn)制定個(gè)性化的護(hù)理措施，可以提升飲食管理的效果[23]。向家屬解釋家庭成員支持在病人飲食管理中的重要性，需要他們的配合與支持，以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生，讓病人更堅(jiān)定地遵循糖尿病飲食[24]。為病人建立隨訪檔案，確定飲食管理目標(biāo)，定期對病人進(jìn)行隨訪，了解其管理效果、想法和需求，及時(shí)給予指導(dǎo)和解決問題[25]。

3.3 引導(dǎo)病人積極應(yīng)對飲食管理

糖尿病飲食管理給病人身體、心理、社交等都帶來了一定的影響，病人會(huì)有身體不適應(yīng)和逃避心理、放棄自己偏好的食物、社交活動(dòng)減少等問題，降低病人生活質(zhì)量。在指導(dǎo)病人進(jìn)行飲食管理過程中，及時(shí)給予病人心理疏導(dǎo)，明確飲食管理動(dòng)機(jī)[25-26]，通過多種健康教育方式幫助病人過渡到糖尿病飲食適應(yīng)期，家屬可以給予病人更多的關(guān)心，配合支持病人遵循糖尿病飲食，注意平時(shí)飲食搭配，和周圍同伴交流關(guān)于糖尿病飲食管理過程中的感受，相互監(jiān)督，鼓勵(lì)病人進(jìn)行社交，獲取更多地支持，維持社會(huì)功能，建立QQ或微信群，病人遇到問題時(shí)可以及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通解決，使其盡早接受糖尿病飲食，提高病人飲食管理能力和信心[27-28]。

4 小結(jié)

本研究將關(guān)于2型糖尿病病人飲食管理中的質(zhì)性研究進(jìn)行了Meta整合，較系統(tǒng)地了解到2型糖尿病病人在飲食管理過程中的真實(shí)體驗(yàn)和影響因素，研究結(jié)果顯示，飲食管理對病人生理和心理均產(chǎn)生了一定的影響，并有多種促進(jìn)(益處發(fā)現(xiàn)、健康素養(yǎng)、多元化支持照護(hù))和阻礙因素(飲食習(xí)慣和偏好，家庭環(huán)境、社會(huì)角色、認(rèn)知和文化差異)影響病人進(jìn)行飲食管理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視和盡量滿足病人在飲食管理過程中的需求，讓病人樹立正確的飲食觀念，從而讓病人能更好地對疾病進(jìn)行自我管理，減少并發(fā)癥發(fā)生和延緩疾病進(jìn)程。由于語言限制，本研究只納入了中英文質(zhì)性研究文獻(xiàn)，整合結(jié)果可能不能涵蓋2型糖尿病病人在飲食管理真實(shí)體驗(yàn)的全部內(nèi)容，未來可以對其進(jìn)行更全面和高質(zhì)量的質(zhì)性研究，并且根據(jù)病人在管理過程中的問題，為病人構(gòu)建個(gè)性化飲食管理方案，提供理論和實(shí)踐方面的指導(dǎo)和支持，提高其飲食管理能力，改善生活質(zhì)量。