王亞楠,董 燕,王 琳,陳亞慧,周 燕,孫 琳

(1.濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，濟寧 272067;2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科，濟寧 272067)

隨著我國“三胎政策”的全面放開，剖宮產率較前有所升高。子宮瘢痕憩室(cesarean scar defect，CSD)是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥。剖宮產切口因各種因素所致子宮瘢痕愈合不良而造成肌層菲薄及凹陷，是CSD的主要形成原因[1]。CSD所致的異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)對廣大女性的生活產生了極大的困擾，但CSD導致異常子宮出血的機制尚不明確，可能與形態(tài)學改變和病理學變化有關。CSD的治療效果有時達不到預期，部分患者治療后仍存在異常子宮出血等情況，故應根據測量CSD的各項參數來決定治療措施。通過超聲和磁共振檢查發(fā)現CSD所致異常子宮出血的影響因素,盡快解決CSD的形態(tài)學改變，能預防患者發(fā)生異常子宮出血的情況。臨床醫(yī)生需不斷了解CSD所致異常子宮出血的影響因素，從而選擇最佳的治療方案[2]。CSD的形態(tài)學變化包括CSD的長、寬、深及其容積、殘余子宮肌層厚度等情況，這可能是造成異常子宮出血的主要原因。子宮屈曲角度對CSD所致異常子宮出血的情況也有一定的關系。本文通過總結CSD的各參數情況，探討CSD的形態(tài)學改變與異常子宮出血的關系，為今后的臨床診治工作提供新的思路。

1 CSD出現異常子宮出血的發(fā)病率

CSD是剖宮產術后子宮瘢痕部位肌層形成的凹陷，該處肌層薄弱，若再次懷孕，易發(fā)生子宮破裂、大出血等危險情況。Morris等[3]首次在子宮上發(fā)現CSD這種異常的解剖結構。近年來，CSD的發(fā)病率約為20%～88%[4-5]。異常子宮出血是婦科常見病之一，其發(fā)病原因被國際婦產科聯盟(FIGO)分為9種，包括子宮內膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤及排卵性障礙等，需通過影像學、血清學及病理學檢查等明確病因[6]。CSD通過超聲或磁共振檢查排除導致異常子宮出血的其他病因。Tulandi等[7]分析32項臨床數據提出CSD與異常子宮出血有關，CSD患者發(fā)生異常子宮出血的概率為28.0%～82%。大多數瘢痕憩室患者因出現異常子宮出血的癥狀而就醫(yī)，但CSD出現異常子宮出血的原因尚不清楚,本文從CSD的形態(tài)學角度出發(fā)，為CSD患者提供更好的治療方案[8]。

隨著瘢痕憩室的發(fā)病率升高，人們越來越重視該疾病的診治。CSD往往伴有經期延長、月經淋漓不盡等異常子宮出血的情況，經陰道超聲、磁共振檢查及宮腔鏡檢查已成為診斷該疾病的常用方法。Van Der Voet等[9]通過TVS和宮腔生理鹽水超聲造影(intrauterine saline contrast-enhanced ultrasound,GIS)診斷CSD，研究其與異常子宮出血的相關性，通過分析263例剖宮產術后患者發(fā)現，月經后異常出血與CSD有關。Bij De Vaate等[10]通過超聲發(fā)現，CSD的患病率為56%，有瘢痕憩室女性出現異常子宮出血的概率高于無瘢痕憩室女性。Gupta等[11]通過超聲和磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)比較發(fā)現，瘢痕憩室的診斷率MRI優(yōu)于超聲，其敏感性更高。MRI對于軟組織分辨率更好，更有利于研究瘢痕憩室的發(fā)病因素。多項研究[12-13]報道，宮腔鏡下發(fā)現異常子宮出血的CSD概率為100%,通過宮腔鏡能清楚地了解到CSD的位置與形態(tài)，可視憩室處陳舊性血液淤積，能更好地說明CSD與異常子宮出血有一定相關性。隨著超聲、磁共振、宮腔鏡的發(fā)展，人們對于CSD的了解愈加清楚。剖宮產術后女性出現月經后點滴陰道流血的癥狀時，臨床工作者需考慮CSD的可能性。

2 CSD的形態(tài)學變化與異常子宮出血的關系

CSD主要的病變特征是形態(tài)學改變，包括CSD的長、寬、深及其容積、殘余子宮肌層厚度等，瘢痕憩室位置及子宮屈曲角度也影響了CSD的形成。很多研究通過超聲和MRI發(fā)現，瘢痕憩室長、寬、深及其容積與異常子宮出血有關，瘢痕憩室容積越大，異常子宮出血的癥狀越明顯，及早治療CSD能改善異常子宮出血的情況。目前Tower等[14]認為，瘢痕憩室的形態(tài)學改變是其分級的主要依據，各分級反映了該疾病的發(fā)展，分級越高所致異常子宮出血的概率越大。研究表明，CSD形態(tài)學的改變影響了患者的生育情況，患者再次受孕時，易發(fā)生剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnanc，CSP)的情況，而CSD大小能決定CSP的分型[15]。剖宮產瘢痕由于長期的異常形態(tài)學改變使得該處易發(fā)生炎癥，從而造成該處血管的異常增粗、迂曲，異常的毛細血管隨著內膜的剝脫而破裂，導致CSD患者出現月經淋漓不盡的情況[16]。

1995首次在子宮峽部瘢痕處發(fā)現有一凹陷，很多研究提出該凹陷的存在和異常子宮出血的發(fā)生具有一定的相關性[17]。目前研究納入CSD患者的影像學數據發(fā)現，CSD的形態(tài)學改變與異常子宮出血有關[18]。CSD的形態(tài)學包括憩室的形狀、各徑線大小及殘余子宮肌層厚度等。CSD的常見形狀為三角形和半圓形，再者是水滴狀、囊形或三葉草狀等不規(guī)則形態(tài)，也有多發(fā)的憩室情況。研究表明，CSD的形狀、分支及數量與異常子宮出血無統(tǒng)計學意義[19]。Bij De Vaate等[10]發(fā)現，瘢痕憩室的形態(tài)大小及殘余肌層厚度導致月經血滯留，這是影響CSD患者出現異常陰道流血的重要因素。研究表明，當瘢痕憩室的凹陷形態(tài)消失或憩室處殘余肌層變厚，可改善異常子宮出血的癥狀[20]，故CSD的形態(tài)學改變可影響異常子宮出血的發(fā)生。

2.1 CSD的各參數情況與異常子宮出血的關系 通過超聲和MRI檢查可觀察CSD的情況，測量CSD的常用參數包括憩室的長、寬、深以及憩室位置與宮頸內口距離等情況[16,21]。很多學者認為，剖宮產切口位置低是CSD形成的危險因素，但瘢痕憩室的位置并不作為預測CSD所致異常子宮出血的參數。通過兩項回顧性研究數據發(fā)現，子宮后傾是瘢痕憩室形成的危險因素，子宮后傾患者所致CSD的深度和寬度大于子宮前傾患者，且其發(fā)生異常子宮出血的情況多于子宮前傾患者，故子宮屈曲角度可作為評估CSD的參數[22]。

超聲是一種常見的無創(chuàng)檢查手段，大多數CSD是通過經陰超聲(transvaginal sonography,TVS)所發(fā)現的，目前超聲測量CSD的技術日漸標準化。研究數據表明，CSD可引起異常子宮出血，CSD的深度和寬度越大，出現經后出血的情況越多。瘢痕憩室的深度與寬度變大，更易發(fā)生經血淤滯的情況，使得月經干凈后發(fā)生間歇性淤血排出[21]。通過分析多個臨床案例發(fā)現，測量CSD的準確性對于評估瘢痕憩室的臨床表現有一定影響，MRI測量結果比TVS更能準確地預測CSD導致月經淋漓不凈的癥狀[23]。Tang等[24]和Yao等[17]通過TVS和MRI測量CSD的各項參數，結果表明CSD的平均長度、深度及其容積與月經出血時間有關，發(fā)現MRI測量瘢痕憩室的各項參數較超聲更為精準，對于預測CSD的臨床癥狀提供一定的價值。隨著影像學的進步與發(fā)展，越來越多的學者重視MRI在CSD中的診治作用，認為MRI能更清楚地顯示CSD的長度、寬度和深度，且測量CSD的各參數結果較超聲更準確，能及早地發(fā)現CSD所引起的臨床癥狀。

2.2 CSD的殘余肌層厚度與異常子宮出血的關系 CSD的殘余肌層厚度是指剖宮產術后瘢痕處凹陷頂端到子宮漿膜層的前壁肌層厚度。多項研究表明，殘余肌層厚度與異常子宮出血有一定的關系[17,23,25]。瘢痕憩室大小分類有不同的標準，其主要與殘余肌層厚度有關，有學者提出若殘余子宮肌層厚度≤2.2mm時，一般被定義為大憩室，其更易發(fā)生異常陰道流血的現象[27]。一項前瞻性研究發(fā)現，殘余肌層厚度(RMT)與鄰近肌層厚度(AMT)的比值小于50%會增加子宮異常出血的概率。Antila-Langsjo等[26]也得出了相同的結論，RMT/AMT<50%易發(fā)生經期延長的癥狀。Tower等[14]根據瘢痕憩室殘余厚度與其鄰近肌層的比值及異常子宮出血等情況提出CSD的診斷分型，更能說明瘢痕憩室的形態(tài)大小與異常月經情況有關。Zhang等[27]采用腹腔鏡下折疊縫合術修復瘢痕憩室部位，使得瘢痕憩室部位的殘余肌層組織增厚，術后隨訪發(fā)現患者的經期時間縮短，結果表明殘余肌層厚度與異常子宮出血有一定的關系。Wong等[28]通過分析158例患者發(fā)現，MRI能更準確地辨別瘢痕病變，更清楚地了解CSD的發(fā)病率及其臨床表現。與超聲相比，MRI能更好地評估剖宮產術后CSD的形態(tài)大小，更精細地測量殘余子宮肌層厚度，及早地預測瘢痕憩室引起異常子宮出血的情況。雖然通過宮腔鏡能清楚地看到CSD的位置和形態(tài)，但宮腔鏡是一種有創(chuàng)操作，超聲與MRI在臨床工作中是必不可少的診斷工具，能更好地預測與診斷CSD，從而及早地發(fā)現CSD的形態(tài)學變化與異常子宮出血有關，從而發(fā)現CSD的解剖結構與異常子宮出血有關[4,29]。

2.3 CSD的容積、憩室比與異常子宮出血的關系 CSD的容積、憩室比是通過超聲或磁共振測量CSD的長、寬、深等數值計算所得。研究發(fā)現，瘢痕憩室的容積越大，出現異常子宮出血的概率越高[10]。通過研究多項臨床數據發(fā)現，瘢痕憩室容積越大越易發(fā)生異常子宮出血的癥狀，由于憩室處月經血間歇性排出、該處發(fā)生炎癥反應及息肉的發(fā)生，從而導致月經淋漓不盡的情況[9]。其次，憩室比率是指深度與深度、殘余肌層厚度及憩室處纖維化組織相加之和的比值，其比值可反映CSD所損失的肌層程度。憩室比率對于預測CSD患者出現異常子宮出血的情況具有一定的重要價值[30]。Rosa等[31]發(fā)現，通過MRI測量瘢痕憩室容積及憩室比的數值較超聲更為準確，更好地預測異常子宮出血的發(fā)生，但臨床醫(yī)生需要標準化地使用MRI測量瘢痕憩室，這樣才能更好地預防異常子宮出血的出現。

2.4 CSD與周圍肌層所成角度對異常子宮出血的影響 CSD與周圍肌層所成角度是指肌層上下緣之間的夾角，以及上下緣與正常子宮肌層所成的角度。Zhu等[19]通過MRI測量憩室的長、寬、深及其與周圍肌層所成角度等情況構建模型預測手術治療效果，術后隨訪患者發(fā)現MRI測量的各參數對于宮腔鏡治療的情況具有一定的預后價值，尤其是肌層上下緣之間的夾角與異常子宮出血的癥狀有一定的相關性，夾角越大CSD所致異常陰道流血的治療效果越差。目前MRI測量CSD的各參數尚未標準化，憩室肌層的上下緣與正常子宮肌層所成的角度仍需繼續(xù)探究，MRI有望作為診斷CSD及其臨床癥狀的檢查手段，優(yōu)于超聲檢查。對于相對較小且殘留子宮肌層(RM)至少為3mm的瘢痕憩室，很多學者采用宮腔鏡下電切CSD的上下緣，80%可改善CSD患者經期延長的癥狀，這也說明了CSD與周圍肌層所成角度對異常子宮出血有一定的影響[25]。

3 CSD的活瓣效應

CSD的活瓣效應是因為瘢痕憩室下段纖維化組織形成了“活瓣”樣地結構，影響了經血引流，從而造成月經淋漓不盡、經期延長等情況。Vrijdaghs等[12]認為，瘢痕憩室周圍組織形成的活瓣效應是引起不規(guī)則陰道流血的主要原因。Donnez等[4]對比瘢痕完整組與瘢痕憩室組的子宮肌層密度，結果表明瘢痕憩室組的子宮肌層密度少于瘢痕完整組，由于憩室處肌層組織無法提供足夠的收縮力，使得經血緩慢排除，甚至淤滯在憩室腔內，這是導致異常子宮出血的關鍵原因。長期的異常形態(tài)改變使得剖宮產瘢痕處發(fā)生一定的病理學變化，這也可能是導致月經淋漓不盡的原因。

4 CSD的治療手段

CSD一經診斷后需考慮患者的生育要求及其CSD的形態(tài)學變化來制定合適的個體化治療方案。CSD所致異常子宮出血的治療方案主要包括藥物治療和手術治療。瘢痕憩室小且無癥狀的患者可考慮藥物治療，但藥物治療對于憩室的形態(tài)學變化毫無作用，主要影響CSD內膜的不同步剝脫，停藥后異常子宮出血的復發(fā)率高。手術治療可解決憩室的形態(tài)學變化，其術式包括宮腔鏡手術、腹腔鏡手術及經陰手術等。宮腔鏡手術可直視CSD的大小、內膜及其周圍肌層情況，通過電切處理憩室周圍梗阻的瘢痕，并電凝憩室內膜，其異常子宮出血的治愈率為85.5%[32]。Zhu等[19]通過MRI測量CSD的各項參數建立預測模型，更有利于指導CSD的治療。由于宮腔鏡手術不可增加瘢痕肌層厚度，故不適用有生育要求及殘余肌層厚度<3mm的患者。腹腔鏡手術和經陰手術的操作技術包括切除與折疊縫合，兩種處理均改變了瘢痕憩室的形態(tài)，使其憩室變小或消失，增加了殘余肌層厚度，能滿足患者的再次受孕條件，且縮短了陰道流血的時間[20,27]。腹腔鏡術中可縮短圓韌帶，使子宮保持前屈角度，減少瘢痕愈合不良的風險，更有利于CSD的治愈[33]。通過手術解決CSD的形態(tài)學變化，能改善患者發(fā)生異常子宮出血的情況。

5 研究展望

綜上所述，CSD的形態(tài)學改變與異常子宮出血有關，且CSD所引起的癥狀對患者的生活和生育造成不良影響。經陰道超聲和磁共振檢查可有效評估CSD的形態(tài)學變化，從而更好地預防CSD發(fā)生異常子宮出血的癥狀。與超聲相比，磁共振檢查測量CSD的數據更為精準，能更好地反映CSD與異常子宮出血的關系，但磁共振測量CSD的技術仍需規(guī)范化、標準化。此外，臨床醫(yī)生逐漸重視CSD的形態(tài)學變化，根據形態(tài)學的各項參數指定個體化治療方案，能有效地改善CSD所引起的臨床表現，尤其是異常子宮出血。早發(fā)現、早治療，能防止CSD處發(fā)生子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥及子宮腺肌病等情況，有效地解決患者的疾病困擾，為患者提供更好的生育條件。