丁 錦，滕飄飄，羅永紅，丁華峰，施素華，倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，蕪湖 241001)

外陰癌(vulvar cancer)較罕見，約占婦科惡性腫瘤的4%[1]。早期外陰癌的治療以手術(shù)為主，淋巴轉(zhuǎn)移是外陰癌的主要轉(zhuǎn)移途徑之一，因此，腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)是外陰癌根治術(shù)的重要組成部分[2]。近年，單孔腹腔鏡因微創(chuàng)、美觀及取出標(biāo)本方便等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于各類婦科疾病的手術(shù)治療[3]。本課題組結(jié)合單孔腹腔鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，經(jīng)外陰單切口進(jìn)入腹股溝區(qū)域，在懸吊免充氣環(huán)境下實(shí)施腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，效果滿意。目前已成功實(shí)施10余例，現(xiàn)將在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)施的8例報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2020年7月至2022年3月因外陰鱗癌于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)施經(jīng)外陰單孔免氣腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的8例患者的病例資料。患者平均年齡36～82歲，F(xiàn)IGO分期均為Ⅰb期。患者均接受盆腔MRI檢查排除盆腔淋巴結(jié)腫大。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，術(shù)前患者知情同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，下肢動(dòng)靜脈超聲了解下肢血運(yùn)情況及排除血栓。(2)術(shù)前2d行外陰、陰道沖洗，2次/d。術(shù)前8h禁食、水，外陰部備皮，清潔灌腸1次。(3)采用經(jīng)氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.3 手術(shù)步驟 (1)根據(jù)外陰病灶位置、大小標(biāo)記外陰切除范圍，外科手術(shù)貼膜覆蓋外陰區(qū)域減少腫瘤污染。(2)離病灶外切緣1.5cm外取生殖股皮膚單切口約3cm，鈍性分離皮下脂肪間隙，進(jìn)入腹股溝區(qū)域，放置單孔Port的切口保護(hù)套，使用外科懸吊拉鉤線性懸吊皮膚創(chuàng)造手術(shù)空間。(3)卵圓鉗配合手指鈍性分離皮下脂肪間隙，超聲刀在Camper筋膜(淺筋膜脂性層)與Scarpa's筋膜(淺筋膜膜性層)間分別向恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘兩側(cè)分離腔隙。(4)腔鏡直視下，超聲刀自股三角周邊向卵圓窩中央分離并切除淋巴脂肪組織，分離暴露大隱靜脈及其屬支，完整切除大隱靜脈周圍腹股溝淺組淋巴脂肪組織。(5)腔鏡直視下，超聲刀切開暴露闊筋膜下方腔隙，切除位于腹股溝韌帶以下、股靜脈內(nèi)側(cè)、長(zhǎng)收肌外緣、股動(dòng)靜脈前方的腹股溝深組淋巴。(6)根據(jù)病灶位置、大小設(shè)計(jì)外陰切除范圍，以上述單孔外陰切口為外切緣，切除深度達(dá)闊筋膜水平。(7)會(huì)陰縫合，若皮膚缺損過大，則行外陰皮瓣移植。(8)放置皮下負(fù)壓引流，紗布加壓包扎。見圖1。

圖1 手術(shù)示意圖A：選擇外陰切口，切除橋部區(qū)域淋巴脂肪組織；B：放置單孔Port；C：使用超聲刀及普通血管鉗行腹股溝深層淋巴結(jié)切除；D：外陰病灶及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)標(biāo)本；E：切除外陰病灶后縫合外陰切口；F：術(shù)后1月外陰切口愈合情況

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白量，估計(jì)手術(shù)出血量(血紅蛋白每降低10g/L估量出血400mL)，腹股溝淋巴結(jié)切除數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)。術(shù)后隨訪切口愈合及復(fù)發(fā)情況等。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均成功完成，其中1例患者因?qū)m頸高級(jí)別病變行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)±廣泛外陰±皮瓣轉(zhuǎn)移的總體手術(shù)時(shí)間為130～240min，中位手術(shù)時(shí)間180min?？偝鲅?0～880mL，中位出血量460mL。單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)數(shù)平均(8.5±3.34)個(gè)。僅病例3出現(xiàn)1枚癌旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。所有病例無皮下氣腫及嚴(yán)重淋巴囊腫、下肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生，僅病例4術(shù)后2周后皮膚切口感染裂開，行二次手術(shù)縫合術(shù)。目前隨訪中無復(fù)發(fā)病例。見表1。

表1 患者一般信息及手術(shù)情況

3 討 論

外陰鱗癌是外陰惡性腫瘤最常見的病理類型。早期外陰鱗癌的手術(shù)方式：Ⅰa期行外陰局部擴(kuò)大切除術(shù)，Ⅰb期根據(jù)病灶位置決定手術(shù)范圍，單側(cè)病變行局部廣泛切除及單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除，靠近中線部位行局部廣泛切除及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除[4]。傳統(tǒng)的外陰癌根治性手術(shù)為廣泛外陰切除+開放式腹股溝淋巴清掃術(shù)(opening inguinal lymphadenectomy，OIL)，其減瘤效果較好，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%[5]。切口感染、裂開、瘢痕攣縮、淋巴囊腫、下肢淋巴水腫等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響[6-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科皮下脂肪間隙領(lǐng)域的廣泛開展，腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL)在外陰癌手術(shù)治療中的應(yīng)用逐漸增多，目前報(bào)道有經(jīng)下腹部入路(hypogastric subcutaneous approach，VEIL-H)及經(jīng)下肢入路(limb subcutaneous surgical approach，VEIL-L)兩種手術(shù)入路[8]。研究證實(shí)，腔鏡術(shù)式可明顯減少術(shù)后切口感染、裂開及淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[8]，但是無論哪種入路術(shù)式均難以切除外陰與腹股溝區(qū)域之間的“橋部區(qū)域(Bridge area)”淋巴組織，因而有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。Rouzier等[9]定義了外陰癌局部復(fù)發(fā)的三種模式：原發(fā)腫瘤部位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)(原發(fā)腫瘤部位大于2cm)和“Bridge area”復(fù)發(fā)?！癇ridge area”是指在腹股溝和外陰切口之間的真皮和皮下組織。研究中“Bridge area”復(fù)發(fā)占22%，且復(fù)發(fā)時(shí)間最短，僅為9個(gè)月(原發(fā)腫瘤部位復(fù)發(fā)患者為13個(gè)月，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)患者為33個(gè)月)。由于手術(shù)入路角度的問題，VEIL-H或VEIL-L均很難清除“Bridge area”的淋巴組織，因此，均存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本課題組從外陰切除的外切緣進(jìn)入腹股溝脂肪淋巴間隙，通過懸吊皮膚創(chuàng)造手術(shù)空間，使用超聲刀在鏡下切除淋巴結(jié)，手術(shù)視野良好，解決了“Bridge area”淋巴殘留。具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)避免額外穿刺孔造成的皮下組織瘢痕，會(huì)陰切口可同時(shí)用于切除外陰病灶，更加微創(chuàng)；(2)常規(guī)器械在腔鏡放大效應(yīng)下操作，器械進(jìn)出自如，標(biāo)本取出方便；(3)無需密閉充氣環(huán)境，鏡頭不起霧，減少高碳酸血癥、皮下氣腫等發(fā)生。術(shù)后短期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，不影響外陰皮瓣的血供，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，是一種安全且更微創(chuàng)的手術(shù)入路方式[11]。但也存在一定局限性，由于經(jīng)外陰單切口選擇生殖股皺褶處，癌灶靠近會(huì)陰體處的病例不太適合該手術(shù)入路，仍需把握適應(yīng)證，采取個(gè)體化的手術(shù)設(shè)計(jì)。

值得關(guān)注的是，無論何種手術(shù)入路，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后均易出現(xiàn)下肢淋巴水腫(14%～49%)、淋巴囊腫(11%～40%)和切口延期愈合等并發(fā)癥[12-13]。而腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢(lymphatics,sentinel lymph node biopsy，SLNB)可有效降低上述并發(fā)癥[14]。GOG-173和GROINSS-V兩項(xiàng)臨床研究均證實(shí)了前哨淋巴結(jié)活檢在外陰癌手術(shù)治療中的安全性[15-16]。本研究中僅1例病灶較大者出現(xiàn)1枚癌旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。筆者認(rèn)為，對(duì)于早期外陰癌的手術(shù)治療，經(jīng)外陰切口行前哨淋巴結(jié)活檢是更為便捷、實(shí)用和微創(chuàng)的手術(shù)方式，具有良好前景和推廣價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)外陰切口單孔免氣腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)是一種安全、更加微創(chuàng)的手術(shù)入路，在切除外陰與腹股溝區(qū)域之間淋巴結(jié)或前哨淋巴結(jié)活檢中具有一定優(yōu)勢(shì)。但由于本研究樣本量小、隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待擴(kuò)大樣本及增加隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步闡明。