劉 薇，劉藝帆，陳立仁，歐陽(yáng)志強(qiáng)

(南昌大學(xué)a.附屬口腔醫(yī)院正畸科； b.研究生院醫(yī)學(xué)部2021級(jí),南昌 330006)

Forsus矯治器又名彈簧式下頜前伸矯治器，于2001年由美國(guó)正畸醫(yī)生BILL VOGT發(fā)明，是一種在Herbst矯治器的基礎(chǔ)上改良而成的新型固定功能矯治器，與固定矯治器聯(lián)合使用，操作簡(jiǎn)便，主要用于治療安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形[4]。其具有獨(dú)特的三套管結(jié)構(gòu)，能產(chǎn)生持續(xù)、輕柔的彈力[5]，并可以24 h發(fā)揮作用，由醫(yī)生控制矯治力大小，使下頜在不同的口腔功能狀態(tài)下均處于前伸位，從而刺激下頜骨向前生長(zhǎng)[6]。作為一種推出至今已達(dá)20余年的新型固定功能矯治器，F(xiàn)orsus矯治器廣受國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，且已被廣泛運(yùn)用，但對(duì)其作用機(jī)制以及療效等仍存在較大爭(zhēng)議。本文就Forsus矯治器的適應(yīng)證、組成部分、力學(xué)原理、使用方法、并發(fā)癥、作用效果及長(zhǎng)期穩(wěn)定性等進(jìn)行闡述。

1 Forsus矯治器的適應(yīng)證

Forsus矯治器適用于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期骨性或功能性安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形的患者[7]，尤其適合矯治下頜后縮的患者[3]，對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期或成年的安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形，F(xiàn)orsus矯治器也有一定效果[8]。作為一種固定功能矯治器，F(xiàn)orsus矯治器適用于依從性較差的患者或兒童[9]，單側(cè)使用還可用于矯治中線偏斜的患者[5]。

2 Forsus矯治器的組成部分

Forsus矯治器由成套的彈簧裝置及其附件組成，分為左右側(cè)。彈簧裝置有EZ2型和L型針，EZ2型可防止彈簧裝置頰向旋轉(zhuǎn)，但需與特制頰面管或帶環(huán)配合使用，如封四圖1；L型針的安裝則更加靈活，如封四圖2。附件包含推桿、環(huán)套擋圈、緩沖墊彈性結(jié)扎圈等；推桿有22、25、29、33、35、38 mm 6種長(zhǎng)度，醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇不同長(zhǎng)度；環(huán)套擋圈可添加在推桿上，以激活彈簧裝置；緩沖墊彈性結(jié)扎圈放置于托槽遠(yuǎn)中、弓絲下方，與推桿直接接觸，可有效防止托槽脫落。

圖1 EZ2型Forsus矯治器(推桿長(zhǎng)29 mm，左側(cè))圖2 L型針Forsus矯治器(推桿長(zhǎng)29 mm，左側(cè))

3 Forsus矯治器的使用方法

Forsus矯治器為美國(guó)3M公司出品的成品矯治器，由醫(yī)生自行安裝設(shè)計(jì)，無(wú)須技工室制作及返工，且安裝簡(jiǎn)單方便，節(jié)約大量椅旁時(shí)間。安裝工具包括測(cè)量尺、溫氏鉗、粗絲切斷鉗及三德鉗等。因其需與固定矯治器配合使用，因此，醫(yī)生應(yīng)先排齊整平牙列，直到上下頜都為0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲(0.022英寸槽溝)或0.017英寸×0.025英寸不銹鋼方絲(0.018英寸槽溝)時(shí)，方可戴用Forsus矯治器。安裝Forsus矯治器時(shí)，先用測(cè)量尺測(cè)量正中位時(shí)，上頜口外弓管或頰面管遠(yuǎn)中末端至下頜尖牙或第一前磨牙托槽遠(yuǎn)中的距離，寧短勿長(zhǎng)，以此根據(jù)需要選擇所需的推桿長(zhǎng)度；隨后將推桿和彈簧裝置與頰面管或帶環(huán)固定，彈簧壓縮即可發(fā)揮作用。通常每月復(fù)診1次，在矯治過(guò)程中，若需要調(diào)節(jié)矯治器的力量，還可在推桿和彈簧間添加不同尺寸的環(huán)套擋圈以重新激活彈簧，或?qū)⑼茥U由尖牙托槽遠(yuǎn)中移至第一前磨牙托槽遠(yuǎn)中，無(wú)須更換矯治器。臨床應(yīng)用時(shí)可使用結(jié)扎絲連續(xù)結(jié)扎下頜牙列或在下前牙加冠舌向轉(zhuǎn)矩以防止下前牙過(guò)度唇傾，且末端弓絲應(yīng)有效回彎。為防止復(fù)發(fā)，初始下頜定位宜選擇中性偏近中關(guān)系。達(dá)到預(yù)定治療目標(biāo)后建議維持3個(gè)月后再拆除Forsus矯治器。

4 Forsus矯治器的力學(xué)原理

使用時(shí)將Forsus矯治器的推桿固定在下頜前牙段，彈簧裝置與推桿相連并固定在上頜后牙段，彈簧裝置壓縮產(chǎn)生推力，使下頜前移并固定在前伸位，此時(shí)磨牙關(guān)系為中性或中性偏近中，刺激髁突在髁狀突內(nèi)向上和向后重建[8]，促進(jìn)下頜骨在垂直和矢狀方向的生長(zhǎng)發(fā)育[10]；與此同時(shí)，彈簧壓縮產(chǎn)生的反作用力作用于上頜，壓低上頜磨牙并抑制上頜繼續(xù)發(fā)育[4]，從而達(dá)到矯治安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形的目的。

5 Forsus矯治器的并發(fā)癥

Forsus矯治器常見(jiàn)的并發(fā)癥包括矯治器斷裂、彈簧疲勞、頰面管或帶環(huán)脫落等，患者口內(nèi)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括頰部潰瘍、下頜尖牙扭轉(zhuǎn)、下頜前牙唇傾、上頜磨牙壓低、平面傾斜、開(kāi)等。ELKORDY等[11]觀察發(fā)現(xiàn)，在58名使用Forsus矯治器的患者中，有36名患者出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，發(fā)生率約為62%，平均每名患者出現(xiàn)2.25次并發(fā)癥，其中出現(xiàn)次數(shù)最多的為磨牙頰面管脫落和下頜尖牙扭轉(zhuǎn)。BOWMAN等[12]對(duì)74名使用Forsus矯治器的患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷研究發(fā)現(xiàn)，戴用Forsus矯治器最常見(jiàn)的不適癥狀為頰部潰瘍，但沒(méi)有明顯疼痛，約95%的患者認(rèn)為使用Forsus矯治器對(duì)日常學(xué)習(xí)生活無(wú)影響。GANDHI等[13-14]研究發(fā)現(xiàn)，這些不適癥狀通常會(huì)在戴用矯治器30 d內(nèi)逐漸減輕。所以正畸醫(yī)生可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)矯治器進(jìn)行調(diào)節(jié)，以緩解患者不適，改善治療效果，例如調(diào)整彈簧裝置與頰面管或帶環(huán)的連接位置[15]，或結(jié)合使用骨性支抗以防止下前牙唇傾等[16]等。

6 Forsus矯治器的作用效果

6.1 Forsus矯治器對(duì)牙齒及頜骨的影響

目前，F(xiàn)orsus矯治器對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響仍有爭(zhēng)議，許多學(xué)者[17]認(rèn)為，F(xiàn)orsus矯治器對(duì)上頜骨的作用主要為牙效應(yīng)而非骨效應(yīng)，且不具有抑制上頜骨發(fā)育的作用,而Forsus矯治器可有效導(dǎo)下頜于前伸位，刺激下頜骨生長(zhǎng)。ARORA等[14]對(duì)13名接受Forsus矯治器治療的患者長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，與矯治前相比，矯治結(jié)束后患者上頜并沒(méi)有預(yù)期的遠(yuǎn)中移動(dòng)或保持原位，而是向近中移動(dòng)約0.7 mm，提示Forsus矯治器對(duì)上頜骨無(wú)明顯抑制作用，上頜骨仍然向前發(fā)育；同時(shí)，患者的下頜移動(dòng)達(dá)到預(yù)期效果，下頜向近中移動(dòng)約3.7 mm，下頜磨牙近中移動(dòng)約1.9 mm，提示Forsus矯治器主要通過(guò)前導(dǎo)下頜和使磨牙近中移動(dòng)達(dá)到最終的矯治目標(biāo)。CACCIATORE等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與未接受正畸治療的患者相比，安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形患者在接受Forsus矯治器治療后，SNA角和SNB角顯著減小，下頜骨長(zhǎng)度(Co-Gn距離)生長(zhǎng)量均有不同程度的增加(約3.2 mm)，下頜骨矢狀面投影(Pg-N的垂直距離)也有顯著改善，提示Forsus矯治器對(duì)下頜骨生長(zhǎng)有較好的促進(jìn)作用，且早期干預(yù)可得到更好的效果。

Forsus矯治器對(duì)不同生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期患者的作用也有所區(qū)別，但最終均能達(dá)到矯治目標(biāo)。GEORGE等[19]通過(guò)對(duì)27名生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期接受Forsus矯治器治療的患者的治療前后頭顱側(cè)位片進(jìn)行頭影測(cè)量分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)orsus矯治器主要是通過(guò)上頜切牙、磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)及下頜切牙、磨牙近中移動(dòng)來(lái)達(dá)到預(yù)期效果，覆蓋平均減小4.23 mm，其中骨效應(yīng)約占13%，而牙效應(yīng)占87%。HEINRICHS等[20]將24名于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期接受Forsus矯治器治療患者與未接受正畸治療的同年齡患者進(jìn)行頭影測(cè)量分析對(duì)比，結(jié)果顯示覆蓋平均減小4.7 mm，覆平均減小2 mm，其中骨效應(yīng)約占40%，牙效應(yīng)約占60%，同時(shí)，面下1/3高度平均增加約0.3 mm，但上頜磨牙平均被壓低約0.4 mm，治療組的下頜骨有效長(zhǎng)度也比未治療組顯著增加。

6.2 Forsus矯治器對(duì)軟組織的影響

現(xiàn)代正畸治療不只局限于牙齒的改變，患者和醫(yī)生都更加注重軟組織及側(cè)貌美學(xué)的改變，F(xiàn)orsus矯治器可刺激下頜生長(zhǎng)，使其頦部前移，對(duì)面部中下部過(guò)短、下頜后縮的安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形患者面型改善尤為有利。同時(shí)Forsus矯治器對(duì)面部軟組織的改善也因患者的年齡、錯(cuò)畸形嚴(yán)重程度而異。

CHAUDHARY等[21]研究發(fā)現(xiàn)，處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的患者在接受Forsus矯治器治療后，軟組織均有不同程度的改變，患者的面下1/3高度增加，H角、頦唇溝角和鼻唇角明顯減小，使軟組織側(cè)貌變得協(xié)調(diào)，Ⅱ類面型有所改善。AKAN等[22]對(duì)20名接受Forsus矯治器治療的生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期的患者進(jìn)行頭影側(cè)位分析發(fā)現(xiàn)，鼻額角、鼻唇角、頦唇角與鼻頦角等顯著減小，但面部三維掃描重建結(jié)果顯示患者矯治前后的軟組織變化不顯著，軟組織A點(diǎn)、B點(diǎn)、頦前點(diǎn)等變化不大，研究結(jié)果表明Forsus矯治器對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期患者的軟組織改變有限。ROCHA等[23]對(duì)60名接受不同正畸治療患者的矯治前后側(cè)貌進(jìn)行打分，發(fā)現(xiàn)正畸醫(yī)生(n=60)和非專業(yè)人士(n=60)都認(rèn)為正畸治療后的側(cè)貌更具吸引力，并且接受Forsus矯治器治療后的患者比接受傳統(tǒng)固定矯治的患者擁有更美觀的側(cè)貌。

6.3 Forsus矯治器對(duì)氣道的影響

下頜后縮患者在正畸治療后，下頜骨向前移動(dòng)改變口咽部周圍解剖區(qū)域，口腔內(nèi)空間變大，舌頭遠(yuǎn)離軟腭部[24]，從而影響口咽部呼吸道的大小[25-26]。BAVBEK等[27]通過(guò)對(duì)接受Forsus矯治器治療的患者進(jìn)行長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，使用Forsus矯治器的患者在治療結(jié)束后舌骨平均前移1.68 mm，呼吸道水平寬度最窄徑(SPS)與軟腭尖點(diǎn)至咽后壁水平距離(MPS)平均分別增加1.06 mm和1.28 mm，而未治療組舌骨僅前移0.68 mm。該研究結(jié)果提示，口咽氣道的大小可能受牙槽骨改變引起的舌骨姿勢(shì)改變的影響，在使用Forsus矯治器后，下頜骨與舌骨前移，增加了氣道容積。THEREZA BUSSOLARO等[25]使用Dolphin軟件分析錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在接受Forsus矯治器治療后，14歲以下與大于14歲患者相比，氣道容積顯著增加，同時(shí)隨著鼻咽部空間的大小和形狀改變，F(xiàn)orsus矯治器也能發(fā)揮更好的效果，進(jìn)一步對(duì)呼吸功能進(jìn)行改善，形成良性循環(huán)反饋。CELIKOGLU等[28]使用頭顱側(cè)位片進(jìn)行研究，認(rèn)為Forsus矯治器可以增加患者的口咽腔體積和下呼吸道寬度，而對(duì)上呼吸道寬度和鼻咽腔體積的改變不大；該作者還提出，CBCT時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在過(guò)程中患者的吞咽及呼吸運(yùn)動(dòng)都有可能會(huì)影響最終評(píng)估結(jié)果，因此頭顱側(cè)位片分析氣道寬度相對(duì)更可靠。G?YMEN等[29]認(rèn)為，鼻咽腔擴(kuò)大是通過(guò)蝶翼擴(kuò)張和腭部向前滑動(dòng)獲得的。這提示，口咽呼吸道的體積改變主要由于下頜前移及舌骨位置改變，因此Forsus矯治器對(duì)口咽腔和呼吸道的改變較顯著。由于氣道空間具有三維結(jié)構(gòu)，且頜骨生長(zhǎng)主要發(fā)生在垂直方向而不是矢狀向，氣道體積不僅受到矢狀向變化的影響，還受到垂直維度增長(zhǎng)的影響。然而，目前對(duì)于氣道的研究大部分局限于氣道矢狀向的寬度，而未能考慮到垂直向上的變化。因此，關(guān)于Forsus矯治器對(duì)氣道垂直向的影響還有待研究。

7 Forsus矯治器的長(zhǎng)期穩(wěn)定性

SOOD等[30]經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，如果牙齒要保持在固定功能矯治器治療后的新位置，肌肉必須重新建立平衡才能得到長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療效果。在Forsus矯治器戴用1個(gè)月時(shí)，患者吞咽唾液和最大自主咬合時(shí)肌肉活力明顯降低，隨著治療的進(jìn)展，咬合接觸面積逐漸增大，咬合負(fù)荷分布均勻，在使用6個(gè)月后，肌電活力逐漸恢復(fù)治療前水平，神經(jīng)肌肉逐漸發(fā)生改建。因此，SOOD建議Forsus矯治器在口內(nèi)的使用時(shí)間應(yīng)不少于6個(gè)月，以利于術(shù)后穩(wěn)定性。ATIK等[5，31]對(duì)使用Forsus矯治器的未成年患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)orsus矯治器治療后治療效果穩(wěn)定，覆覆蓋均得到極大改善，且無(wú)明顯復(fù)發(fā)。ZITOUNI等[32]認(rèn)為，成年患者在約2年的保持期內(nèi)，骨骼與牙槽骨均無(wú)明顯變化，治療效果穩(wěn)定，僅覆蓋有輕微復(fù)發(fā)[(0.3±0.5)mm]。而對(duì)于一些特殊患者，F(xiàn)orsus矯治器也能發(fā)揮良好的效果。AKIN等[33]使用不對(duì)稱Forsus矯治器對(duì)21名患安氏Ⅱ類亞類錯(cuò)畸形的未成年患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)矯治效果良好，在經(jīng)過(guò)4.2年保持期后，療效穩(wěn)定，所有患者均未出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)，下頜保持對(duì)稱?？梢?jiàn)，F(xiàn)orsus矯治器治療后長(zhǎng)期效果較穩(wěn)定。

8 結(jié)語(yǔ)