湯 瑩，黃武華

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)病房，南昌 330006)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科(ERAS)理念已被廣泛應(yīng)用于臨床治療過(guò)程中，通過(guò)其對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，可緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[1-2]。術(shù)后早期下床活動(dòng)是ERAS干預(yù)措施中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，已被證實(shí)有利于患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，預(yù)防血栓，減少肺部并發(fā)癥等有積極作用[3]。目前我國(guó)甲狀腺日間手術(shù)尚未全面開(kāi)展，其在本土化的過(guò)程當(dāng)中仍然面臨較多管理上的難點(diǎn)，以住院時(shí)間為例，日間手術(shù)住院最長(zhǎng)時(shí)間要求不超過(guò)48 h[4]，而傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4～9 d。由于甲狀腺切除患者術(shù)后24 h下床活動(dòng)執(zhí)行率較低，極易造成住院時(shí)間長(zhǎng)，患者滿(mǎn)意度低，病房床位周轉(zhuǎn)慢等諸多問(wèn)題。品管圈(QCC)活動(dòng)近年來(lái)被應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，其能有效提高醫(yī)護(hù)人員工作效率和質(zhì)量[5-7]。本研究將QCC活動(dòng)應(yīng)用于甲狀腺切除日間手術(shù)患者中，探討其對(duì)甲狀腺切除日間手術(shù)患者早期下床活動(dòng)執(zhí)行率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月1—30日在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行甲狀腺切除日間手術(shù)患者68例作為對(duì)照組，其中男13例，女55例；年齡(44.07±12.21)歲；體重指數(shù)(BMI)為(21.60±1.97)kg·m-2；初中及以下文化程度32例，初中以上文化程度36例。選擇2021年5月1—31日在本院行甲狀腺切除日間手術(shù)患者115例作為試驗(yàn)組，其中男25例，女90例；年齡(43.13±11.29)歲，BMI為(21.83±2.15)kg·m-2；初中及以下文化程度51例，初中以上文化程度64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)溝通障礙，符合日間手術(shù)規(guī)范，不超過(guò)腺葉切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前有活動(dòng)障礙，無(wú)法獨(dú)立行走；2)有嚴(yán)重心腦血管疾病；3)全身營(yíng)養(yǎng)狀況差。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用日間手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理方法。試驗(yàn)組采用品管圈活動(dòng)中制定的對(duì)策進(jìn)行護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 成立品管圈活動(dòng)小組

采取自愿報(bào)名原則，共包含7名成員，包括2名主管護(hù)師、5名護(hù)師。選擇能力較強(qiáng)的成員擔(dān)任圈長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)組織、策劃、分工、培訓(xùn)、追蹤等工作。選擇護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)等工作。

1.2.2 選定主題及擬定活動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)組員頭腦風(fēng)暴法，對(duì)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)總分結(jié)果，最終確定本活動(dòng)的主題為“提高甲狀腺切除患者術(shù)后第1天(24 h)下床活動(dòng)率”。選題理由主要為：1)對(duì)患者而言。消除患者不良心理，促使甲狀腺患者術(shù)后的恢復(fù)，避免并發(fā)癥，縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，減少患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。2)對(duì)護(hù)士而言。探索健康教育的新方法，學(xué)會(huì)使用品管圈工具，解決護(hù)理中遇到的問(wèn)題，提升自我職業(yè)自豪感。3)對(duì)科室而言。減少科室手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高診療水平及服務(wù)能力，提高患者滿(mǎn)意度。4)對(duì)醫(yī)院而言。ERAS理念在日間病房的結(jié)合，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間：提高醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，提高患者滿(mǎn)意度，為醫(yī)院贏得良好的聲譽(yù)創(chuàng)造更大的社會(huì)效益。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查

制定術(shù)后下床活動(dòng)情況問(wèn)卷調(diào)查表，由圈員對(duì)手術(shù)患者第1天不下床活動(dòng)例數(shù)及原因進(jìn)行調(diào)查并記錄。對(duì)照組患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率為58.82%(40/68)。不下床活動(dòng)28例，占41.18%，具體原因包括：1)患者不知曉第1天可以下床活動(dòng)(11/28)；2)患者害怕活動(dòng)后引起切口出血(9/28)；3)無(wú)力下床活動(dòng)(3/28)；4)攜帶引流管不方便活動(dòng)(2/28)；5)切口疼痛(2/28)；6)家屬支持不到位(1/28)。根據(jù)80/20法則，前三個(gè)因素被認(rèn)為是最主要原因，占82.15%(23/28)。

1.2.4 目標(biāo)值設(shè)定

通過(guò)圈能力評(píng)分表對(duì)圈能力進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為能自行解決視為5分，需要一個(gè)單位配合視為3分，需多個(gè)單位配合視為1分。圈能力=平均分/評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分×100%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+[(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力]。改善幅度=(目標(biāo)值-現(xiàn)況值)/現(xiàn)況值。本品管圈圈能力為77.2%。目標(biāo)值為84.94%。改善幅度為44.41%。

1.2.5 要因分析

全圈成員再次通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，通過(guò)魚(yú)骨圖在人、料、環(huán)、法、機(jī)5個(gè)方面進(jìn)行分析，尋找出多種原因。然后進(jìn)行真因驗(yàn)證。最終認(rèn)為真因包括：1)宣教不到位；2)責(zé)任心不足；3)患者不知曉第1天可以下床活動(dòng)；4)體虛、營(yíng)養(yǎng)攝入不足；5)科室無(wú)術(shù)后下床指導(dǎo)流程；6)切口鎮(zhèn)痛泵效果差，見(jiàn)圖1。

圖1 甲狀腺日間手術(shù)患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率魚(yú)骨圖

1.2.6 對(duì)策實(shí)施與檢討

全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴對(duì)真因提出具體對(duì)策，根據(jù)可靠性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)分。最終制定了3個(gè)對(duì)策。對(duì)策一：1)加強(qiáng)宣教、形式多樣同質(zhì)化護(hù)理培訓(xùn)到位，科室在5月1日進(jìn)行全科護(hù)理人員培訓(xùn)；2)規(guī)范下床活動(dòng)宣教內(nèi)容；3)由責(zé)任組長(zhǎng)在病房進(jìn)行個(gè)性化宣教方式的帶教；4)由責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)圈員的宣教結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)策二：1)將下床活動(dòng)流程圖粘貼于每間病房；2)針對(duì)不同的患者給予相應(yīng)的心理護(hù)理；3)護(hù)士協(xié)助家屬利用宣傳手冊(cè)學(xué)習(xí)術(shù)后活動(dòng)的重要性。對(duì)策三：1)制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃表并指導(dǎo)家屬落實(shí)；2)第1次下床活動(dòng)由護(hù)士與家屬一起攙扶患者；3)護(hù)士指導(dǎo)患者下床，對(duì)依從性差患者應(yīng)進(jìn)行協(xié)助。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1)術(shù)后第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率。2)住院時(shí)間。3)影響試驗(yàn)組患者早期下床活動(dòng)的因素：①泛?jiǎn)柣颊卟幌麓苍颍虎谔貑?wèn)是否知曉可以術(shù)后第1天可以下床，是否因?yàn)閭谔弁吹仍颉?)品管圈圈員活動(dòng)實(shí)施前后的創(chuàng)意激發(fā)、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問(wèn)題能力、交流溝通能力、QCC手法、責(zé)任心、工作成就感、服務(wù)理念，并量化評(píng)分(對(duì)7位圈員進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分范圍均為0～5分，評(píng)分越高表示能力越強(qiáng))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有記錄指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有記錄指標(biāo)為雙人錄入。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率與住院時(shí)間

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，試驗(yàn)組患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率為89.56%(103/115)，明顯高于現(xiàn)況值(對(duì)照組的58.82%，χ2=23.644、P<0.001)和目標(biāo)值(84.94%)，目標(biāo)達(dá)成率為105.44%(執(zhí)行率/目標(biāo)值)。同時(shí)試驗(yàn)組患者住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短[(1.76±0.06)d比(2.82±0.08)d,t=27.224、P<0.001]。

2.2 影響試驗(yàn)組患者早期下床活動(dòng)的因素

詢(xún)問(wèn)12例術(shù)后第1天未下床患者原因：不知道術(shù)后下床活動(dòng)1例；切口疼痛1例；患者拒絕下床活動(dòng)5例；引流管不方便活動(dòng)1例；頭昏、無(wú)力下床活動(dòng)2例；家庭支持不到位2例。術(shù)后護(hù)理宣傳力度不夠、患者依從性差、營(yíng)養(yǎng)支持不夠是患者術(shù)后早期下床活動(dòng)執(zhí)行率低的主要原因。

2.3 品管圈圈成員QCC活動(dòng)實(shí)施前后綜合能力評(píng)分

活動(dòng)實(shí)施后，圈成員的綜合能力，包括創(chuàng)意激發(fā)、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問(wèn)題能力、交流溝通能力、QCC手法、責(zé)任心、工作成就感、服務(wù)理念評(píng)分均明顯高于實(shí)施前(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 QCC圈員活動(dòng)實(shí)施前后綜合能力評(píng)分比較 分

3 討論

近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科理念的廣泛應(yīng)用，術(shù)后早期下床活動(dòng)已被證實(shí)有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，提高患者滿(mǎn)意度[7]。但患者經(jīng)常由于多種因素而不愿早期下床活動(dòng)，從而影響術(shù)后恢復(fù)。目前大量研究[8-10]表明品管圈活動(dòng)在提高工作效率及質(zhì)量方面有著明顯的效果。

本研究通過(guò)品管圈活動(dòng)，建立品管圈小組，并命名為“向日葵圈”，確定了主題“提高甲狀腺切除患者術(shù)后第1天(24 h)下床活動(dòng)率”，然后依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)值設(shè)定、要因分析、對(duì)策實(shí)施與檢討等步驟，對(duì)甲狀腺切除術(shù)后患者進(jìn)行既定對(duì)策干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)，影響甲狀腺切除術(shù)后患者第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率的主要影響因素為護(hù)士宣傳工作力度不夠，患者依從性較差，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持不夠。通過(guò)采取擬定的對(duì)策進(jìn)行干預(yù)，患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率明顯提高(58.82%提升至89.56%)，住院時(shí)間明顯縮短。這與諸多關(guān)于品管圈提高術(shù)后第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率的研究結(jié)果相似，如：常娟娟[5]報(bào)道結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)執(zhí)行率由實(shí)施品管圈之前的30.00%提升至80.00%；吳亞麗等[11]報(bào)道心臟開(kāi)胸術(shù)后患者早期下床活動(dòng)達(dá)標(biāo)率由實(shí)施品管圈之前的36.67%提高至68.18%；王晶晶等[12]報(bào)道心臟術(shù)后患者早期下床活動(dòng)依從性由實(shí)施品管圈之前的37.1%提高至80.4%。這表明品管圈對(duì)提高術(shù)后第1天下床活動(dòng)執(zhí)行率有益。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)品管圈活動(dòng)后，組員在創(chuàng)意激發(fā)、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問(wèn)題能力、交流溝通能力、QCC手法、責(zé)任心、工作成就感、服務(wù)理念8個(gè)方面的能力有著明顯的提升，與常娟娟等[5，11]的研究結(jié)果相符。表明品管圈活動(dòng)可提高圈內(nèi)醫(yī)務(wù)人員綜合能力。

總之，實(shí)施有效的品管圈活動(dòng)能夠有效地改善甲狀腺切除患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)的執(zhí)行率，有利于患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。同時(shí)，能夠明顯地提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和能力。