鮑立杰，程 斌，吳利東

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006)

甲維蟲螨腈是一種吡咯胺殺蟲、殺螨劑，其總體有效成分占12%，其中甲氨基阿維菌素為2%，蟲螨腈為10%，作為一種廣譜性殺蟲劑，在農(nóng)業(yè)中使用廣泛，是一種中等危險的農(nóng)藥制劑[1]，暫無特效解毒劑。2021年南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治2例口服甲維蟲螨腈中毒患者，經(jīng)治后呈“僵凍狀”死亡，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

病例2：患者男性，55歲，慢性乙肝病毒攜帶者，無其他病史，于2021年3月12日口服殺蟲劑甲維蟲螨腈60 mL后，出現(xiàn)惡心、腹痛、全身燥熱、大汗、乏力，無意識障礙，無肢體抽搐等表現(xiàn)。8 h后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行洗胃、導(dǎo)瀉，血液灌流等處理后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后患者仍有燥熱、出汗、乏力并加重，步行至本院就診，告知病情收入EICU，既往有乙肝病毒攜帶病史，否認(rèn)其他特殊病史。入院查體：T 36.7 ℃，P 97次·min-1，R 25次·min-1，BP 125/84 mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，皮膚濕冷，口腔黏膜完整，無異物，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無明顯干濕性啰音，P 97 次·min-1，律齊，無雜音，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，四肢遵囑活動可，雙下肢無水腫，病理征未引出。輔助檢查：胸腹CT未見明顯異常；心電圖示竇性心律，T波改變，其余未見明顯異常；血常規(guī)、肝腎功能、肌酶譜、凝血功能、血清淀粉酶正常；入EICU后，充分溝通病情，予以無創(chuàng)輔助通氣，解痙平喘、補充三磷腺苷(ATP)及血液灌流等處理；入院后第2天，生化檢查顯示CK 820.48 U·L-1，肌紅蛋白358.28 μg·L-1，血糖16.5 mmol·L-1，余檢查指標(biāo)基本正常；患者逐步出現(xiàn)體溫升高，煩躁不安，坐臥不寧，拒絕穿衣蓋被，心率升至125次·min-1，多汗，當(dāng)晚患者心率逐步上升、高熱并昏迷，心跳呼吸驟停，四肢及軀體肌肉僵硬，心肺復(fù)蘇困難，牙關(guān)緊閉、肌松藥物無效，最終采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機輔助通氣，經(jīng)搶救后無效死亡，呈“僵凍狀”表現(xiàn)。

2 討論

甲維蟲螨腈是一種吡咯胺殺蟲、殺螨劑，其中蟲螨腈是利用體內(nèi)多功能氧化酶，形成CL303268復(fù)合物，抑制細(xì)胞內(nèi)線粒體氧化磷酸化，從而影響二磷腺苷向ATP的轉(zhuǎn)化，致細(xì)胞死亡[2]。有報道[3-6]口服蟲螨腈后多數(shù)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、高熱、出汗、乏力、精神不振、心率增快等情況，最終癥狀加重并心跳呼吸驟停。也有部分報道出現(xiàn)截癱、橫紋肌溶解[7]，急性胰腺炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害[6]等癥狀?；颊咴缙诳蔁o癥狀或僅頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，后期多出現(xiàn)神志改變及難以控制的發(fā)熱、大汗，主要是因為體溫調(diào)節(jié)由交感神經(jīng)的下丘腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)和線粒體氧化磷酸化來實現(xiàn)，而蟲螨腈抑制細(xì)胞內(nèi)線粒體氧化磷酸化，從而影響抑制二磷腺苷向ATP的轉(zhuǎn)化，嚴(yán)重患者易出現(xiàn)腦細(xì)胞能量代謝障礙出現(xiàn)神志變化及心肌功能損害并心臟驟停[8]。有研究[9-10]顯示少量接觸或吸入未處理，也可能出現(xiàn)死亡，其中1例因噴灑農(nóng)藥后接觸蟲螨腈蒸汽在1周后出現(xiàn)高熱昏迷后死亡的患者；另1例口服少量蟲螨腈后出現(xiàn)潛伏期并毒性在2周后遲發(fā)性發(fā)作，而出現(xiàn)死亡。所以蟲螨腈對人類有強毒性，中毒死亡率高，有文獻(xiàn)[11-12]報道在24例中毒患者中，有8例患者出現(xiàn)死亡，早期血液灌流有一定療效。雖然口服蟲螨腈的預(yù)后與其口服劑量有相關(guān)，但少量服用也應(yīng)重視并早期干預(yù)與觀察，避免遲發(fā)性發(fā)作。同時應(yīng)警惕，多數(shù)蟲螨腈中毒患者最終因心跳呼吸驟停而救治無效死亡。

甲氨基阿維菌素不同于蟲螨腈，其在我國是一種廣泛應(yīng)用的抗生素殺蟲劑，屬于大環(huán)內(nèi)酯類，所以相關(guān)文獻(xiàn)報道較早。甲氨基阿維菌素中毒時可直接作用于中樞神經(jīng)，產(chǎn)生抑制作用，從而進(jìn)一步的損害腦、肝、肺等重要器官。其作用主要是由于阿維菌素不抑制乙酰膽堿酯酶活性和害蟲體內(nèi)蛋白質(zhì)及核酸等有機物結(jié)合，而是以γ-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸作為作用靶標(biāo)，γ-氨基丁酸屬強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，使氯離子通道開放，增加膜通透性，氯離子流入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，抑制神經(jīng)細(xì)胞元激動，從而減少害蟲的運動量、紊亂害蟲神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致昆蟲麻痹不能取食致死[13]。對于急性阿維菌素中毒除神經(jīng)損害外常并發(fā)多器官的功能損害，尤其是肝細(xì)胞的繼發(fā)性損害，通過積極的清除毒物、補液和保護(hù)肝細(xì)胞治療，可以預(yù)防和中止肝細(xì)胞的損害和惡化[14]。在治療上甲氨基阿維菌素均系親脂性毒物，血液灌流治療是有效的，有文獻(xiàn)[15]顯示血液灌流聯(lián)合CRRT對于單純血液灌流效果更佳。

本文2例患者為甲維蟲螨腈中毒，為混合物中毒，出現(xiàn)頭暈、乏力、高熱、出汗、心率增快，及后期出現(xiàn)意識障礙，與蟲螨腈的線粒體氧化磷酸化抑制功能和阿維菌素的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制機制相關(guān)。2例患者均有肌酶譜CK及血糖升高表現(xiàn)與患者中毒后細(xì)胞線粒體功能障礙及糖能量轉(zhuǎn)化異常相關(guān)。其中蟲螨腈和甲氨基阿維菌素均系親脂性毒物，理論上血液灌流可以去除，單純阿維菌素中毒血液灌流治療可明顯縮短患者意識恢復(fù)的時間[15-16]?；颊卟∏檫M(jìn)展后出現(xiàn)意識障礙加深、心率上升，高熱、大汗并均為突發(fā)心跳呼吸驟停，呈全身肌肉僵硬，呈“僵凍狀”表現(xiàn)，心肺復(fù)蘇及氣管插管困難，暫無搶救成功報道。中毒機制雖明確但目前就患者中毒后出現(xiàn)心跳呼吸驟停的發(fā)生情況及預(yù)防暫無相關(guān)研究。

綜上所述，甲維蟲螨腈中毒雖中毒機制明確，暫無特效解毒劑，其致死劑量暫無相關(guān)報道，死亡率高。早發(fā)現(xiàn)，早處理，早期催吐、導(dǎo)瀉、補液及血液灌流聯(lián)合血液凈化等治療對患者有一定的幫助；在此類殺蟲劑中毒患者救治過程中，患者多呈現(xiàn)肌肉僵硬強，呈“僵凍狀”表現(xiàn)，搶救成功率低；如患者病情加重，可降低氣管插管輔助通氣指征，早期插管；如患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停可考慮行ECMO(體外膜肺氧合)治療；部分患者出現(xiàn)遲發(fā)性發(fā)作后死亡，可延長住院治療及觀察時間，至少2周，治療同時應(yīng)就病情及其疾病演變情況進(jìn)行充分溝通。