孫 翔， 譚 杰

武漢市漢口醫(yī)院超聲科， 湖北 武漢 430022

頸動脈斑塊內新生血管(IPN)是斑塊易損性的主要特征[1]。然而，導致斑塊易損性的重要因素仍未確定。新生血管是斑塊內出血的一個明顯的重要來源，而斑塊內出血與斑塊破裂的進展有關。有研究表明，IPN與患者癥狀、心血管危險因素和中風發(fā)生率之間存在關聯(lián)[2]。超聲造影(CEUS)是一種新興技術，對于早期動脈粥樣硬化和高危人群中的易損斑塊檢測是一種有價值的方法[3]。頸動脈斑塊造影劑增強與新生血管的組織學密度相關[4]。盡管頸動脈IPN與斑塊易損性相關，但其預后價值尚不清楚。因此，本研究使用CEUS評估了IPN的臨床和血流動力學特征，并調查了IPN的存在與冠心病患者血清Hcy和血脂表達及預后之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年3月，我院167例穩(wěn)定型冠心病(CAD)伴頸動脈斑塊(厚度≥1.5 mm)患者作為研究對象，斑塊厚度通過頸動脈超聲檢查確認。所有患者均行CEUS檢查。所有患者均已簽署知情同意書。納入標準：穩(wěn)定性CAD患者；厚度≥1.5 mm；年齡為18～85歲；患者無其他嚴重器官病變、惡性腫瘤、認知障礙等嚴重疾??；患者知情同意。排除標準：具有經(jīng)皮頸動脈介入或動脈內膜切除術的病史；伴有明顯的瓣膜功能障礙、結締組織病、惡性腫瘤；年齡<18歲或>85歲；孕婦；存在認知障礙。本研究得到了我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1臨床和實驗室指標檢查

從患者病歷中收集每位患者的基本病史、血壓、心電圖結果?；颊叱Ｒ?guī)禁食12 h后，于次日清晨空腹取靜脈血并進行離心，采用奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀檢測患者的血脂代謝指標，包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。同型半胱氨酸(Hcy)通過Hcy ELISA測定試劑盒(貨號：1329，上海廣銳生物科技有限公司)進行測定。

1.2.2常規(guī)頸動脈多普勒超聲和CEUS

儀器采用GE Healthcare Vivid E9超高檔彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率為15 MHz，具有CEUS功能。分別掃描頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)和頸外動脈(ECA)。所有頸動脈測量均使用半自動血管壁檢測軟件進行。在短軸圖像采集之后，長軸B模式圖像用于后續(xù)測量。使用自動邊緣檢測系統(tǒng)，在CCA的遠端壁上距頸動脈近1 cm處測量頸動脈內中膜厚度(IMT)。斑塊定義為血管壁伸入動脈腔至少0.5 mm，IMT>周圍部位的50%或大于1.5 mm[5]。使用半自動分析系統(tǒng)在CCA、ECA和ICA中測量收縮期峰值速度(PSV)和舒張期末期速度(EDV)，血管阻力指數(shù)(RI)=(PSV-EDV)/PSV。CEUS檢查造影劑使用六氟化硫微泡(聲諾維，意大利Bracco Suisse SA公司)，通過外周靜脈推注2 mL造影劑，然后推注5 mL鹽水。注射造影劑后，通過縱向成像評估斑塊內新生血管(IPN)。代表性圖例見圖1。

圖1 典型IPN病例的超聲影像圖

根據(jù)患者是否存在IPN，將患者分為非IPN組(n=85)和IPN組(n=82)。

1.2.3隨訪

通過病歷審查或電話采訪進行臨床隨訪。主要終點是主要不良心血管事件(MACE)，包括心源性死亡、急性心肌梗死(AMI)、需要冠脈血運重建的CAD或中風/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 患者的基線特征

患者的基線特征列于表1。入組患者的平均年齡為(66.74±11.68)歲，包括男性97例，女性70例。非IPN組與IPN組年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、初始房顫、中風病史、收縮壓、舒張壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 患者的基線特征

2.2 IPN患者的頸動脈超聲特征

表2中描述了患者的頸動脈多普勒超聲特征。IPN組的斑塊最大厚度高于非IPN組(P<0.05)。兩組患者的CCA PSV、CCA EDV、ICA PSV、ICA EDV、CCA的平均RI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 IPN患者的血脂代謝指標及血清Hcy水平

如表3所示，兩組患者的TC、TG、HDL-C和LDL-C差異無統(tǒng)計學意義；IPN組的血清Hcy水平顯著高于非IPN組(P<0.05)。

表3 患者的血脂代謝指標及血清Hcy水平

2.4 穩(wěn)定型CAD患者的MACE發(fā)生率

本研究中，平均隨訪時間為(879.50±342.33) d，其中，主要不良心血管事件(MACE)的總發(fā)生率為7.19%(12/167)，這些事件中，1例為心源性死亡，5例為新發(fā)的急性心肌梗死，3例為不穩(wěn)定型心絞痛，3例為穩(wěn)定型心絞痛，需要冠狀動脈血運重建術。非IPN組患者中3例發(fā)生MACE，IPN組患者中9例發(fā)生MACE。兩組患者的MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(t=3.470，P=0.062)。患者MACE的Kaplan-Meier生存曲線顯示(圖2)，兩組的MACE發(fā)生時間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.113，P=0.043)，IPN組患者在隨訪時的MACE發(fā)生時間早于非IPN組患者。

圖2 患者MACE的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

動脈粥樣硬化是一種進行性的、動態(tài)的動脈壁病理過程，可導致嚴重的臨床表現(xiàn)，如心肌梗死和缺血性中風。因此，早期準確識別容易發(fā)生動脈粥樣硬化的高危人群可避免CAD及其他相關疾病的發(fā)生。目前，非侵入性成像如CEUS可以直接顯示動脈粥樣硬化，能夠更好地診斷心血管事件的發(fā)生風險[6]。臨床和實驗研究表明，除了狹窄的嚴重程度，動脈粥樣硬化斑塊的其他特征也可以預測動脈粥樣硬化相關并發(fā)癥的發(fā)展[7]。新生血管是斑塊易損性的標志，可以用CEUS進行無創(chuàng)性評估。CEUS可以直接顯示動脈粥樣硬化患者的頸動脈中的動脈血管和IPN[8]。IPN已被證明可能通過白細胞募集和斑塊內出血促進斑塊不穩(wěn)定。IPN的擴張與晚期斑塊內的炎性浸潤可導致細胞外基質降解、巨噬細胞浸潤和壞死核增大，從而削弱動脈壁并促進斑塊破裂[9]。因此，本研究考察了CEUS在檢測冠心病頸動脈IPN中的作用，結果表明，IPN患者的斑塊最大厚度高于非IPN患者，提示斑塊厚度與IPN的形成密切相關，有學者認為，IPN密度與斑塊厚度呈正相關[10]，頸動脈粥樣硬化內斑塊厚度與IPN分級呈正相關[11]，與本研究結果一致。

Demeure等[4]報道，由于造影劑的血管內特性，CEUS反映的是新生血管，而不是內皮通透性，因此CEUS無法有效反映內皮通透性，此外，組織學證實的新生血管和使用CEUS檢查出的IPN并不總是一致的，特別是在輕度IPN的情況下?，F(xiàn)有文獻證實，Hcy是內皮損傷的重要標志物，并且Hcy也是心血管疾病的獨立危險因素，Hcy不僅可以誘發(fā)原發(fā)性高血壓，還可以誘發(fā)CAD、動脈粥樣硬化、腦卒中等嚴重心腦疾病[12]。據(jù)報道，Hcy每升高3 μmol/L，CAD發(fā)生風險可增加11%[13]。Hcy加速心血管疾病形成的主要機制是其可損傷內皮細胞和中層平滑肌細胞，促進間質膠原纖維的形成，引起血管壁硬化[14]。因此，本研究檢測了CAD患者的血清Hcy水平，結果表明IPN患者的血清Hcy水平高于非IPN患者。說明Hcy水平與IPN的形成有密切關聯(lián)，本研究推測高水平的Hcy損傷了血管內皮，引起了血管壁硬化，這種改變又進一步引起了局部缺血，以及隨后的血管生成。因此，在檢查IPN的基礎上聯(lián)合檢測Hcy水平，可同時獲得患者血管形成和內皮損傷情況，便于對疾病的預防和控制。

在其他的研究中，IPN的存在與1年心血管預后無關[15]。van den Oord等[16]的研究顯示，在無癥狀糖尿病患者中，IPN的數(shù)量與并發(fā)癥的出現(xiàn)之間沒有相關性。本研究也顯示，IPN患者與非IPN患者的MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。然而，值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)IPN組患者在隨訪時的MACE發(fā)生時間早于非IPN組患者。這個結果提示IPN的發(fā)生可能促進了MACE的發(fā)生。本研究有幾個局限性：首先，本研究為一項單中心研究，納入的病例較少；其次，研究的對象具有異質性疾病和不同的動脈粥樣硬化程度；再次，本研究未進行IPN分級。此外，造影劑的類型可能影響研究結果。

總之，頸動脈IPN、斑塊厚度和血清Hcy水平可能是冠心病患者不良心血管事件的預測因子，上述指標的聯(lián)合檢測可能有助于提高冠心病患者的預后。