宮文亮， 周 建， 朱道偉

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院(滁州市第一人民醫(yī)院)超聲科， 安徽 滁州 239000

乳腺癌是臨床常見(jiàn)女性惡性腫瘤，發(fā)病率居于女性惡性腫瘤首位，且呈逐年升高趨勢(shì)，對(duì)女性身心健康造影嚴(yán)重威脅[1]。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，乳腺癌具有相對(duì)較高的惡性程度和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)放化療敏感性欠佳，故早期準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌手術(shù)可切除性對(duì)提高治療效果、改善預(yù)后具有重要意義[2,3]。常規(guī)超聲是臨床評(píng)估乳腺癌可切除性的主要影像學(xué)檢查手段，但存在較多局限性，如圖像質(zhì)量欠佳、對(duì)乳腺及周?chē)╋@示不清、偽影等，從而導(dǎo)致評(píng)估準(zhǔn)確性有待提高。超聲造影(CEUS)是一種利用造影劑實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示臟器微循環(huán)灌注情況的超聲影像學(xué)檢查技術(shù)，可量化增強(qiáng)數(shù)據(jù)，為臨床診斷、評(píng)估病情提供依據(jù)[4]。剪切波彈性成像(SWE)屬于新型超聲彈性量化診斷技術(shù)，可根據(jù)受檢組織實(shí)際硬度定量檢測(cè)并獲取彈性模量值，能夠避免主觀因素判斷[5]。但關(guān)于兩者聯(lián)合在乳腺癌病灶可切除性中的評(píng)估價(jià)值少有研究，為此，本研究嘗試對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌病灶的可切除性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年3月我院的103例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，年齡28～61歲，平均年齡(44.72±5.30)歲，腫瘤直徑0.65～4.02 cm，平均腫瘤直徑(2.33±0.46)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳腺癌，且均為單側(cè)單發(fā)病灶；均為女性；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；有認(rèn)知障礙、精神異常者；存在超聲造影劑過(guò)敏或禁忌者；妊娠期、哺乳期女性；心肝腎等重要臟器功能障礙者；具有可切除性但選擇保守治療的乳腺癌患者。

1.2 方法

選擇邁瑞Resona彩色多普勒超聲診斷儀及L14-3WU線陣探頭進(jìn)行掃描檢查，探頭頻率設(shè)置為5.0～12.0 MHz，首先行常規(guī)平掃，觀察病灶組織形態(tài)、大小、位置等情況。啟動(dòng)CEUS模式，取25 mg聲諾維凍干粉劑+5 mL生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)充分混勻，制備成混懸液，抽取4.8 mL經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，再注射5 mL生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)，于開(kāi)始注射時(shí)就存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，時(shí)間約為3 min。測(cè)量CEUS定量參數(shù)[峰值強(qiáng)度(PI)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、上升支斜率(WIS)]，均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值作為最終結(jié)果。啟動(dòng)SWE模式，輕置探頭不施壓，叮囑患者屏氣，選取合適感興趣區(qū)后靜置3 s，確認(rèn)圖像穩(wěn)定后凍結(jié)并存儲(chǔ)。均選取在腫瘤病灶或緊鄰腫瘤病灶周邊最硬處和周?chē)Ｖ窘M織距離直徑為2 mm作為感興趣區(qū)，測(cè)量病灶彈性楊氏模量值平均值(Emean)、最小值(Emin)、最大值(Emax)，均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值作為最終結(jié)果。根據(jù)Tozaki等[6]提出的彈性圖像分類(lèi)法將腫瘤分為4種類(lèi)型：陰性型、垂直亮征型、硬環(huán)征型、多彩色變型，其中陰性型和垂直亮征型為良性腫塊，硬環(huán)征型和多彩色變型為惡性腫瘤。

所有圖像均由2名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)及其以上職稱(chēng)超聲科醫(yī)師進(jìn)行閱片，若意見(jiàn)不一致，則請(qǐng)1名副高及以上職稱(chēng)病理醫(yī)師確認(rèn)診斷。

乳腺癌病灶不可切除判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：均經(jīng)病理切片檢查顯示局部腫瘤擴(kuò)展；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；侵犯鄰近器官；累及腹水和胰腺周?chē)堋８鶕?jù)臨床實(shí)際分為手術(shù)切除組與不可手術(shù)切除組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組CEUS、SWE影像學(xué)表現(xiàn)

CEUS影像學(xué)表現(xiàn)：手術(shù)切除組患者病灶呈不規(guī)則形態(tài)、邊界不清晰，造影劑分布不均勻，可見(jiàn)充盈缺損區(qū)，且造影后病灶周?chē)梢?jiàn)穿入或扭曲血管；不可手術(shù)切除組病灶呈不規(guī)則形態(tài)、邊界不清晰，造影后可見(jiàn)腫瘤病灶侵犯鄰近組織、累及胰腺和腹水等周?chē)埽揖植坎≡顢U(kuò)展，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖1。SWE影像學(xué)表現(xiàn)：手術(shù)切除組患者彈性圖像分型以硬環(huán)征型為主，少數(shù)呈多彩色變型改變；不可手術(shù)切除組患者彈性圖像分型以多彩色變型改變?yōu)橹?，少?shù)呈硬環(huán)征型，見(jiàn)圖2。

圖1 手術(shù)切除組(a)與不可手術(shù)切除組患者(b)的CEUS影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 手術(shù)切除組(a)與不可手術(shù)切除組患者(b)的SWE影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 兩組CEUS、SWE定量參數(shù)

不可手術(shù)切除組TTP短于手術(shù)切除組，PI、WIS、Emean、Emin、Emax高于手術(shù)切除組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CEUS、SWE定量參數(shù)比較

2.3 CEUS定量參數(shù)與SWE定量參數(shù)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析，TTP與Emean、Emin、Emax呈負(fù)相關(guān)，PI、WIS與Emean、Emin、Emax呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CEUS定量參數(shù)與SWE定量參數(shù)的相關(guān)性

2.4 CEUS、SWE定量參數(shù)對(duì)乳腺癌可切除性的影響

以所有乳腺癌患者CEUS、SWE定量參數(shù)平均值為界分為高水平與低水平。危險(xiǎn)度分析，TTP低水平患者不可手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)是高水平患者的2.084倍；PI、WIS、Emean、Emin、Emax高水平患者不可手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)是低水平患者的1.883倍、2.179倍、2.443倍、1.894倍、2.003倍。見(jiàn)表3。

表3 CEUS、SWE定量參數(shù)對(duì)乳腺癌可切除性的影響

2.5 CEUS、SWE對(duì)乳腺癌可切除性的評(píng)估價(jià)值

以不可手術(shù)切除組作為陽(yáng)性樣本，手術(shù)切除組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，分析結(jié)果顯示，TTP、PI、WIS、Emean、Emin、Emax評(píng)估乳腺癌可切除性的曲線下面積(AUC)分別為0.770、0.710、0.796、0.808、0.716、0.738。見(jiàn)表4。

表4 CEUS、SWE對(duì)乳腺癌可切除性的評(píng)估價(jià)值

2.6 CEUS聯(lián)合SWE對(duì)乳腺癌可切除性的評(píng)估價(jià)值

將TTP、PI、WIS、Emean、Emin、Emax進(jìn)行Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率Logit(p)作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，獲取聯(lián)合評(píng)估的AUC為0.916，95%CI為0.845～0.962，敏感度為85.71%，特異度為83.61%，優(yōu)于各參數(shù)單獨(dú)評(píng)估。

3 討論

目前，外科手術(shù)是治療乳腺癌的最有效方案，可通過(guò)切除腫瘤病灶達(dá)到治療目的，但此類(lèi)手術(shù)較為復(fù)雜，具有高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥率的特點(diǎn)，且針對(duì)乳腺癌患者，臨床既不主張輕易放棄手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，也不主張盲目追求切除率或擴(kuò)大切除率[8,9]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌病灶手術(shù)可切除性是臨床選擇外科手術(shù)治療與否的關(guān)鍵所在。

超聲造影是一種利用造影劑使得受檢組織顯影的超聲檢查方法，聲諾維的微泡造影劑穩(wěn)定性良好，即使在低聲壓下也不易被震破，從而能在檢查過(guò)程中產(chǎn)生良好的諧波信號(hào)，獲取質(zhì)量?jī)?yōu)、清晰度高的實(shí)時(shí)諧波圖像，在多種惡性腫瘤診斷中具有可靠的應(yīng)用價(jià)值[10,11]。SWE是通過(guò)探頭向受檢組織發(fā)射聲輻射脈沖，在不同組織深度連續(xù)聚焦，同時(shí)基于“馬赫錐”原理生成剪切波，從而獲取實(shí)時(shí)彈性成像圖，并可根據(jù)受檢組織的軟硬程度定量測(cè)量其彈性楊氏模量值，從而為臨床鑒別腫瘤良惡性提供參考依據(jù)，且該檢查方式對(duì)操作人員依賴(lài)性小，能明顯減少因主觀因素所致的誤診、漏診現(xiàn)象[12,13]。既往臨床多將上述兩種超聲檢查方式應(yīng)用于乳腺癌診斷中，較少有研究分析其在評(píng)估乳腺癌病灶可切除性的應(yīng)用價(jià)值。

CEUS定量參數(shù)TTP可有效反映微泡流動(dòng)速度；PI表示單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入病灶的造影劑最大值；WIS表示造影劑進(jìn)入病灶內(nèi)的血流速度，三者可反映不同類(lèi)型腫瘤病灶造影模式的差異[14]。本研究結(jié)果顯示，不可手術(shù)切除組TTP短于手術(shù)切除組，PI、WIS、Emean、Emin、Emax高于手術(shù)切除組，提示TTP低水平及PI、WIS、Emean、Emin、Emax高水平會(huì)顯著增加乳腺癌不可手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)，原因主要在以下幾個(gè)方面：從乳腺癌病理方面來(lái)說(shuō)，乳腺癌腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中微小血管難以供應(yīng)其所需的營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致病灶內(nèi)部出現(xiàn)缺血壞死，從而使得腫瘤細(xì)胞侵犯周?chē)?，累及鄰近臟器組織，在CEUS檢查時(shí)表現(xiàn)為乳腺癌病灶內(nèi)造影劑出現(xiàn)充盈缺損或分布不均勻，除了能準(zhǔn)確定位病灶位置之外，還能有效反映病灶組織密度、血供情況、纖生理運(yùn)動(dòng)、偽影程度等，也可在微觀水平呈現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，進(jìn)而為臨床治療選擇提供指導(dǎo)信息[15,16]。SWE定量參數(shù)Emean、Emin、Emax是反映受檢組織硬度的客觀指標(biāo)，乳腺惡性病變間質(zhì)會(huì)促使致密纖維組織增生，而腫瘤細(xì)胞在纖維間質(zhì)中浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、增殖，便造成病變周?chē)鷱椥詼p少、活動(dòng)性降低，導(dǎo)致病灶組織硬度明顯增加，且有研究表明，乳腺癌病灶組織與其病理進(jìn)展密切相關(guān)，硬度越高，惡性程度越高，從而能為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)[17,18]。

本研究結(jié)果還顯示，TTP與Emean、Emin、Emax呈負(fù)相關(guān)，PI、WIS、SWE與Emean、Emin、Emax呈正相關(guān)，由于CEUS、SWE定量參數(shù)均與乳腺癌病理改變、腫瘤進(jìn)展情況聯(lián)系緊密，因而使上述檢查參數(shù)之間產(chǎn)生明顯的相關(guān)性。為此，本研究初次嘗試探討CEUS、SWE定量參數(shù)聯(lián)合評(píng)估乳腺癌病灶可切除性的價(jià)值，結(jié)果顯示，TTP、PI、WIS、Emean、Emin、Emax聯(lián)合評(píng)估的AUC高達(dá)0.916，敏感度為85.71%，特異度為83.61%，明顯優(yōu)于各參數(shù)單獨(dú)評(píng)估，提示CEUS聯(lián)合SWE應(yīng)用于乳腺癌病灶可切除性評(píng)估中具有較為可靠的臨床價(jià)值。

綜上可知，CEUS聯(lián)合SWE評(píng)估乳腺癌病灶可切除性的價(jià)值較為可靠，可為臨床準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)可行性提供參考依據(jù)。不足之處在于未詳細(xì)探討CEUS、SWE定量參數(shù)對(duì)乳腺癌手術(shù)切除效果的影響，今后需作進(jìn)一步分析，以獲取更為全面的數(shù)據(jù)支持。