焦 悅， 姚水平， 郭 麗， 國(guó)春蕾

衡水市人民醫(yī)院產(chǎn)科， 河北 衡水 053000

子宮瘢痕妊娠(CSP)指受精卵著床于既往子宮切口瘢痕位置的一種現(xiàn)象，在有剖宮產(chǎn)史女性中發(fā)生率為1.15%，隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，可造成胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤、大出血、子宮破裂等，嚴(yán)重威脅女性生殖健康與生命安全，及時(shí)準(zhǔn)確診斷意義重大[1,2]。其中胎盤植入指因創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷或子宮蛻膜發(fā)育不良等出現(xiàn)的胎盤絨毛植入子宮肌層的現(xiàn)象，是一種嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口周圍子宮內(nèi)膜肌層薄弱，肌層、瘢痕處逐漸被彈性較低的纖維組織替代，孕囊一旦在此著床，底蛻膜形成不佳，使絨毛更易穿透子宮肌層，甚或漿膜層，造成胎盤植入，若診斷延誤，可引起難以控制的大出血，危及母兒生命安全，因此早期準(zhǔn)確診斷意義重大。目前超聲是診斷CSP首選影像學(xué)手段，但部分患者超聲檢查顯示不佳或無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官關(guān)系，需采用其他影像工具進(jìn)行評(píng)估[3]。磁共振成像(MRI)不受孕婦呼吸、胎動(dòng)、胃腸道運(yùn)動(dòng)等影響，組織分辨率較高，且無(wú)輻射，應(yīng)用于孕婦檢查具有可行性與安全性[4]。甲胎蛋白(AFP)是現(xiàn)階段肝癌的一種特異性標(biāo)志物，根據(jù)既往報(bào)道[5]，正常胚胎組織能產(chǎn)生AFP，并能通過(guò)胎盤的絨毛膜組織，所以妊娠期母體血清AFP升高。畢美娥等[6]報(bào)道，血清AFP聯(lián)合超聲對(duì)胎盤植入的診斷效能提高，但血清AFP是否與CSP及胎盤植入有關(guān)，以及聯(lián)合MRI是否有助于提高診斷價(jià)值尚不明確?；诖吮狙芯繃L試探討MRI聯(lián)合血清AFP診斷CSP及評(píng)估胎盤植入的價(jià)值，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年7月我院73例疑似CSP患者作為研究對(duì)象(CSP組)進(jìn)行本次研究，年齡22～41歲，平均年齡(31.59±4.63)歲，孕周6～11周，平均孕周(8.25±1.07)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)，血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽(yáng)性，伴有下腹部隱痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀體征；超聲檢查顯示不佳或無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官關(guān)系，需進(jìn)行MRI檢查者；年齡>18歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)有功能性神經(jīng)刺激器、心臟起搏器、人工心臟瓣膜、自動(dòng)電復(fù)律除顫器、動(dòng)脈瘤術(shù)后金屬夾、心臟支架等金屬異物者等；幽閉恐懼癥者；重度高熱患者；生命體征不平穩(wěn)者。選取同期63例正常妊娠者(正常妊娠組)及63例健康非妊娠者(健康非妊娠組)進(jìn)行對(duì)照，正常妊娠組年齡20～41歲，平均年齡(31.27±4.11)歲，孕周6～11周，平均孕周(8.09±1.35)周；健康非妊娠組年齡20～40歲，平均年齡(31.78±3.89)歲。3組間年齡均衡可比，CSP組與正常妊娠組年齡、孕周均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1MRI檢查

采用MRI掃描儀(GE Optima MR360)，仰臥位，8通道相控陣腹部表面線圈，從子宮底至宮頸進(jìn)行掃描。軸位T1WI脂肪抑制快速自旋回波：重復(fù)時(shí)間(time repetition，TR)600 ms，層間隔1 mm，層厚3 mm，回波時(shí)間(time echo，TE)15 ms；軸位T2WI脂肪抑制快速恢復(fù)快速自旋回波：TR 2800 ms，層間隔1 mm，層厚3 mm，TE 85 ms；矢狀位T2WI脂肪抑制快速自旋回波：TR 3000 ms，層間隔1 mm，層厚3 mm，TE 70 ms；矢狀位Dyn LAVA增強(qiáng)掃描：TR 4 ms，層間隔0 mm，層厚3 mm，TE 1.8 ms。增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)手背靜脈以2.5 mL/s速率注射釓噴酸葡胺0.1 mmol/kg，完成注射后40 s行矢狀位、冠狀位、橫軸位掃描。圖像分析由2位影像醫(yī)師分別閱片，對(duì)CSP及胎盤植入情況進(jìn)行評(píng)估，取兩者一致意見(jiàn)作為最終結(jié)果，其中胎盤植入包括胎盤粘連、胎盤肌層植入、胎盤穿透。

1.2.2血清AFP檢測(cè)

于入院時(shí)采集外周靜脈血5 mL，12000×g離心15 min，分離血清，采用放射免疫法檢測(cè)血清AFP水平，試劑盒購(gòu)于上海信帆生物科技有限公司(20203400168)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷CSP及胎盤植入圖像特征及價(jià)值

73例疑似CSP患者，經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查證實(shí)63例為CSP、4例為先兆流產(chǎn)、6例為輸卵管妊娠。

63例CSP中，MRI檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕、妊娠囊顯示滿意，可見(jiàn)瘢痕位于子宮前壁下段子宮峽部，瘢痕位置肌層菲薄，肌層呈V形或楔形缺損或中斷，缺口位置肌層T1WI、T2WI脂肪抑制均顯示低信號(hào)(圖1a)。其中，11例妊娠囊內(nèi)部T1WI稍低，T2WI稍高，妊娠囊信號(hào)混雜；52例妊娠囊呈卵圓形或類圓形，呈長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)(圖1b)。所有患者妊娠囊均可見(jiàn)呈低信號(hào)完整囊壁，MRI增強(qiáng)掃描囊內(nèi)容物無(wú)明顯異常強(qiáng)化，囊壁呈輕至中度強(qiáng)化，其中伴有孕囊內(nèi)出血者5例，孕囊內(nèi)T2WI低信號(hào)，T1WI高信號(hào)(圖1c)。根據(jù)妊娠囊與瘢痕位置分型，Ⅰ型48例、Ⅱ型10例、Ⅲ型2例。63例CSP患者瘢痕長(zhǎng)度為(3.61±0.87)cm，厚度為(0.55±0.16)cm，寬度為(1.30±0.42)cm。MRI檢出CSP 60例，診斷準(zhǔn)確率為95.24%。

圖1 MRI觀測(cè)CSP

63例CSP中，經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查證實(shí)胎盤植入共34例，植入部位均在子宮前壁下段。MRI顯示胎盤粘連18例(圖2a)，胎盤肌層植入8例(圖2b)，胎盤穿透4例(圖2c)。MRI診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率為88.24%。見(jiàn)表1。

表1 MRI診斷胎盤植入與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性

2.2 血清AFP及聯(lián)合MRI診斷CSP的價(jià)值

CSP組血清AFP為(49.52±15.18)μg/L，正常妊娠組血清AFP為(30.02±9.57)μg/L，健康非妊娠組血清AFP為(9.25±3.02)μg/L，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=231.473，P<0.001)。以CSP組血清AFP作為陽(yáng)性樣本，以正常妊娠組和健康非妊娠組血清AFP作為陰性樣本，繪制血清AFP診斷CSP的ROC曲線，結(jié)果顯示，血清AFP診斷CSP的AUC為0.784(95%CI：0.708～0.859)；血清AFP聯(lián)合MRI診斷CSP的AUC為0.850(95%CI：0.793～0.906)。見(jiàn)圖3。

圖3 血清AFP及聯(lián)合MRI診斷CSP的ROC曲線

2.3 血清AFP及聯(lián)合MRI評(píng)估胎盤植入價(jià)值

34例胎盤植入患者血清AFP為(61.02±19.95)μg/L，29例非植入患者血清AFP為(36.04±11.86)μg/L，胎盤植入患者血清AFP高于非植入患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.907，P<0.001)。以胎盤植入患者血清AFP為陽(yáng)性樣本，以非植入患者血清AFP為陰性樣本，繪制血清AFP評(píng)估胎盤植入的ROC曲線，結(jié)果顯示，血清AFP評(píng)估胎盤植入的AUC為0.748(95%CI：0.626～0.869)；血清AFP聯(lián)合MRI評(píng)估胎盤植入的AUC為0.881(95%CI：0.799～0.963)。見(jiàn)圖4。

圖4 血清AFP及聯(lián)合MRI評(píng)估胎盤植入的ROC曲線

3 討論

CSP、胎盤植入的早期診斷、早期干預(yù)對(duì)改善孕婦結(jié)局具有積極意義。超聲作為最常用與首選工具，在評(píng)估CSP與周圍組織關(guān)系時(shí)，可能無(wú)法全部明確；且超聲在診斷胎盤植入時(shí)，檢查結(jié)果易受超聲科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、胎盤位置、檢查時(shí)機(jī)等影響，如胎盤位于子宮后壁時(shí)，則很難觀察清楚，因此臨床應(yīng)用受限[7]。MRI可彌補(bǔ)超聲的不足，對(duì)超聲不能明確的CSP、不能確診的胎盤植入及其植入深度、與周圍的毗鄰關(guān)系具有重要價(jià)值[8]。

本研究結(jié)果顯示，MRI檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕、妊娠囊顯示滿意，診斷CSP準(zhǔn)確率為95.24%，呈現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值。且MRI還能根據(jù)妊娠囊與瘢痕位置對(duì)CSP進(jìn)行分型，從而指導(dǎo)臨床選取合適治療方法，如Ⅰ型孕囊突向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，可選擇宮腔鏡手術(shù)。值得注意的是，MRI診斷時(shí)，本研究有3例漏診，MRI檢查后初步定性為葡萄胎，表現(xiàn)為子宮前壁下段團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影，增減條狀不規(guī)則裂隙，增強(qiáng)掃描下呈乳頭狀強(qiáng)化，之后經(jīng)臨床證實(shí)為葡萄胎伴瘢痕妊娠清宮術(shù)后殘留，因此臨床診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合β-HCG、病史、癥狀體征等進(jìn)行綜合評(píng)估。

AFP是一種胚胎相關(guān)球蛋白，主要由胎兒肝細(xì)胞及卵黃囊合成，胎兒出生后2周左右明顯降低，至出生后2～3個(gè)月逐漸被白蛋白替代，并趨于穩(wěn)定，因此健康成年人群中含量微小[9]。Wang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，母體血清AFP與血清β-HCG顯著相關(guān)，可作為評(píng)估妊娠、早產(chǎn)的一個(gè)標(biāo)志物。本研究顯示，CSP組血清AFP高于正常妊娠組，與Borovkov等[11]結(jié)論一致，提示血清AFP與CSP有關(guān)，可能有助于CSP的診斷。因此本研究進(jìn)行了ROC分析，結(jié)果顯示血清AFP診斷CSP的AUC為0.784，血清AFP聯(lián)合MRI診斷CSP的AUC為0.850，提示MRI聯(lián)合血清AFP可提高對(duì)CSP的診斷價(jià)值。

本研究顯示，MRI診斷胎盤植入情況準(zhǔn)確率為88.24%，呈現(xiàn)出一定臨床應(yīng)用價(jià)值。胎盤植入時(shí)，MRI表現(xiàn)為子宮局部義齒膨隆、子宮與胎盤間隙模糊、胎盤內(nèi)可見(jiàn)條帶狀低信號(hào)影，這與既往報(bào)道[12,13]的發(fā)現(xiàn)類似。子宮異常膨隆是由于肌層受胎盤絨毛侵入，肌張力減低導(dǎo)致的[14]。胎盤植入子宮肌層時(shí)，胎盤內(nèi)常伴隨異常增粗扭曲的血管影或增大的血池，血管影可延伸至子宮肌層[15]。有研究[16]認(rèn)為，依賴以上特征評(píng)估胎盤植入，可能與纖維素沉積引起的條帶狀低信號(hào)影混淆。結(jié)合筆者臨床工作經(jīng)驗(yàn)，胎盤植入患者增大的血池或增粗扭曲的血管在單次激發(fā)快速自旋回波圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)，而在真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列表現(xiàn)為高信號(hào)，將兩者圖像比較觀測(cè)，則很容易將胎盤植入與纖維素沉積引起的條帶狀低信號(hào)影進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。本研究中有4例胎盤植入未準(zhǔn)確診斷，MRI顯示CSP孕囊與子宮壁分界尚清，未見(jiàn)明確子宮壁受侵征象，可能是孕囊附著于剖宮產(chǎn)后切口憩室壁內(nèi)緣，早期僅粘連于子宮壁，植入子宮肌層程度較輕造成的，此類患者可結(jié)合停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)史、β-HCG檢測(cè)進(jìn)行初步推測(cè)，并建議其定期隨訪檢查，以避免誤診。

Berezowsky等[17]報(bào)道，胎盤植入女性中，可觀察到更高的AFP水平，母體血清AFP升高是病理性胎盤的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，本研究觀點(diǎn)與之相似。胎兒細(xì)胞與組織產(chǎn)生的AFP是通過(guò)胎盤絨毛膜組織進(jìn)入母體循環(huán)的，因此母體血清AFP異常升高可反映絨毛膜功能發(fā)生改變。胎盤植入時(shí)，其通透性增加，胎兒產(chǎn)生的AFP可經(jīng)受損的子宮肌層直接進(jìn)入母體血液循環(huán)，造成母體血清AFP明顯升高[18]。血清AFP評(píng)估胎盤植入的AUC為0.748，血清AFP聯(lián)合MRI評(píng)估胎盤植入的AUC為0.881，表明血清AFP聯(lián)合MRI診斷胎盤植入更為可靠，故建議臨床聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，MRI聯(lián)合血清AFP診斷CSP及胎盤植入能提高臨床診斷可靠性，可作為超聲檢查顯示不佳或無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官關(guān)系的一種診斷方案。