王慕喆， 李向紅， 邢秀月， 王麗娜， 周 葉， 李曉麗

1. 瓊海市人民醫(yī)院婦科， 海南 瓊海 571400； 2. 瓊海市人民醫(yī)院超聲科， 海南 瓊海 571400

輸卵管是女性生殖系統(tǒng)的重要組成部分之一，具有攝取卵子、運(yùn)送精子并把受精卵運(yùn)送到子宮腔的作用。輸卵管梗阻被認(rèn)為是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因，因此準(zhǔn)確判斷輸卵管的通暢性對輸卵管梗阻的治療尤為關(guān)鍵[1]。目前，不孕癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡通染液實驗(LSC)檢查，但該種檢測方案屬于入侵性操作，患者依從性較低。子宮輸卵管造影(HSG)不僅能評價輸卵管是否通暢及阻塞部位，還能觀察子宮腔的形態(tài)，通過高比重物質(zhì)碘劑注入子宮腔內(nèi)，在X線下對比周圍的組織使管腔顯影[2]。經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(4D-HyCoSy)是一種新型的超聲成像技術(shù)，可借助四維圖像診斷子宮病變及評價輸卵管的通暢性，相較其他檢測技術(shù)，4D-HyCoSy具有安全性高、無需麻醉、沒有明顯痛苦、患者接受度高等優(yōu)勢[3]。本文對4D-HyCoSy和HSG在輸卵管性不孕中的診斷價值進(jìn)行分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年2月在我院就診的92例疑似輸卵管性不孕患者，年齡25～38歲，平均年齡(29.10±5.05)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：夫妻性生活正常，無避孕時間>1年；丈夫生殖功能正常；在我院先后行4D-HyCoSy、HSG和腹腔鏡通染液實驗(LSC)檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、盆腔粘連、盆腔炎性疾??；合并有重要臟器功能不全疾病；合并有子宮肌瘤等其他婦科疾??；因激素水平不調(diào)等導(dǎo)致的排卵障礙性不孕。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

4D-HyCoSy檢查：檢查前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入造影導(dǎo)管經(jīng)陰道至宮腔后，注入2～5 mL生理鹽水于氣囊內(nèi)，使用超聲診斷儀(GE Voluson E10)觀察子宮和卵巢。檢查完畢后，將超聲儀器調(diào)整至四維成像造影模式，6號雙腔導(dǎo)尿管插入宮腔，氣囊內(nèi)充入生理鹽水2 mL以阻塞宮頸內(nèi)口；緩慢注入生理鹽水7 mL充盈宮腔，超聲觀察是否存在宮腔粘連或?qū)m腔占位情況，之后充分暴露子宮角最佳切面；聲諾維加入生理鹽水充分震蕩后調(diào)成1 mg/mL聲諾維生理鹽水溶液，并取10 mL注入宮腔，觀察雙側(cè)輸卵管及宮腔的造影劑充盈情況并注意觀察遠(yuǎn)端輸卵管的造影劑充盈情況。部分患者影像圖見圖1。

圖1 典型病例影像圖

HSG檢查：造影前準(zhǔn)備與4D-HyCoSy一致，采用西門子R-200數(shù)字胃腸X光機(jī)，取仰臥位，雙腔導(dǎo)尿管陰道插入，越過宮頸內(nèi)口，注入3～5 mL空氣至氣囊內(nèi)，優(yōu)先采集盆區(qū)平片，隨后經(jīng)過雙腔管注入5～10 mL碘油，60 s后對宮腔、輸卵管區(qū)域進(jìn)行強(qiáng)化掃描，自動曝光、自動窗位間斷采集造影圖像，速率為3幀/s。于正位及左右斜位各檢測一次。將圖像導(dǎo)入工作中進(jìn)行處理，并打印出膠片。

LSC檢查：患者在術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，取膀胱截石位，常規(guī)消毒并鋪巾，以四孔法入腹，注入20 mL美藍(lán)液后用腹腔鏡全面探查盆腹腔的情況，觀察輸卵管的通暢情況。所有檢測均由2名從業(yè)5年以上的專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師操作。

參照《產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南》[4]的標(biāo)準(zhǔn)判斷輸卵管通暢情況。通而不暢：輸卵管形態(tài)僵硬或呈結(jié)節(jié)狀，走行扭曲或盤曲，傘端少量造影劑溢出，部分可見角狀反折，管徑粗細(xì)不均，盆腔內(nèi)造影劑彌散不均勻；梗阻：盆腔內(nèi)無造影劑回聲，輸卵管全程或中遠(yuǎn)段不顯影，傘端無造影劑溢出；通暢：輸卵管全程顯影，走行自然連續(xù)、柔順，管腔均勻，邊緣光滑，傘端造影劑呈溢入盆腔且彌散均勻呈片狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy與LSC一致性比較

92例患者LSC檢查結(jié)果：輸卵管通暢9例，通而不暢35例，梗阻48例。4D-HyCoSy檢查與LSC檢查結(jié)果Kappa值為0.810，P<0.05，兩者一致性極佳。見表1。

表1 4D-HyCoSy檢查與LSC檢查結(jié)果比較

2.2 HSG與LSC一致性比較

HSG檢查與LSC檢查結(jié)果Kappa值為0.905，P<0.05，兩者一致性極佳。見表2。

表2 HSG檢查與LSC檢查結(jié)果比較

2.3 4D-HyCoSy、HSG診斷準(zhǔn)確率比較

4D-HyCoSy、HSG輸卵管情況診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4D-HyCoSy、HSG診斷準(zhǔn)確率比較

2.4 4D-HyCoSy、HSG檢查時宮腔壓力峰值比較

輸卵管梗阻患者4D-HyCoSy、HSG檢查時宮腔壓力峰值明顯高于通而不暢和通暢患者(P<0.05)，通而不暢患者宮腔壓力峰值明顯高于通暢患者(P<0.05)。見表4。

表4 不同患者宮腔壓力峰值比較

2.5 4D-HyCoSy與HSG檢查不良反應(yīng)

4D-HyCoSy檢查時有12例患者出現(xiàn)疼痛明顯、面色蒼白、冷汗，HSG檢查時有13例患者出現(xiàn)疼痛明顯、面色蒼白、冷汗，二者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.04%和14.13%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.046，P=0.830)。

3 討論

輸卵管性不孕指卵巢產(chǎn)卵不足或輸卵管表現(xiàn)異常等導(dǎo)致婦女不能生育。輸卵管性不孕的根本病因在于由急慢性輸卵管炎癥、輸卵管堵塞、輸卵管積液等導(dǎo)致的輸卵管不通和功能障礙，患者常表現(xiàn)為婚后不孕、痛經(jīng)、腹部不適和月經(jīng)不調(diào)等[5,6]。診療輸卵管性不孕癥的關(guān)鍵是輸卵管的通暢性[7,8]，目前常用的方式有腹腔鏡通染液實驗(LSC)和子宮輸卵管造影。LSC是評價輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性高，但操作相對復(fù)雜且有創(chuàng)。HSG和4D-HyCoSy統(tǒng)稱為子宮輸卵管造影，具有無創(chuàng)口、便捷和快速成像的特點，均具有較好效果。HSG還可在一定程度上改善輸卵管的狹窄和梗阻，但檢查過程有輻射，也無法應(yīng)用于碘過敏的患者[9,10]。4D-HyCoSy是二維及三維超聲的衍生成像技術(shù)，通過動態(tài)觀察造影劑在宮腔、輸卵管的流動情況以及輸卵管傘端造影劑溢出的全過程，進(jìn)而判斷患者輸卵管通暢情況[11,12]。4D-HyCoSy可延長造影劑的顯像持續(xù)時間，保證有充足的時間觀察輸卵管通暢和走行情況，且探頭距被查部位較近，可以獲得高清晰度的圖像，具備顯示子宮內(nèi)膜較小病變的能力[13]。

本研究4D-HyCoSy檢查與LSC檢查Kappa值為0.810；HSG檢查與LSC檢查Kappa值為0.905；4D-HyCoSy、HSG輸卵管情況診斷準(zhǔn)確率分別為89.13%和94.57%，二者診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果表明4D-HyCoSy、HSG均具有較高的輸卵管性不孕診斷效能，與金標(biāo)準(zhǔn)LSC相近，這與4D-HyCoSy、HSG的高清晰成像能力密切相關(guān)。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管梗阻患者4D-HyCoSy、HSG檢查時宮腔壓力峰值明顯高于通而不暢和通暢患者；通而不暢患者4D-HyCoSy、HSG檢查時宮腔壓力峰值明顯高于通暢患者，表明4D-HyCoSy、HSG還可通過宮腔壓力峰值來分析患者輸卵管通暢情況，這是LSC檢查所不具備的。本研究用聲諾維造影劑(SonoVue)作為造影劑，它的優(yōu)勢是低黏、低滲，且在輸卵管內(nèi)具有較好的流動性；超聲造影后可以捕捉造影劑在兩側(cè)輸卵管的流動情況及在盆腔的彌散情況，并可從多個切面和多角度進(jìn)行掃描、觀察，為診斷輸卵管情況及盆腔情況提供有效的依據(jù)[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，4D-HyCoSy檢查不良反應(yīng)發(fā)生率與HSG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有研究[17]認(rèn)為，HSG檢查將患者暴露在X線下，長期重復(fù)在X線下進(jìn)行子宮輸卵管造影具有一定的危害性，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，而4D-HyCoSy避免了傳統(tǒng)X-HSG檢查可能引起的碘油過敏、輻射等，與本文存在差異的原因可能是本研究為單中心研究，因此，具體的安全性還有待進(jìn)一步的多中心、大樣本量研究證實。4D-HyCoSy在技術(shù)上具有諸多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性，如不適用于子宮較大、中位及粘連嚴(yán)重者，操作者推住造影劑的速度、患者對疼痛的耐受性、造影劑的逆流也會影響檢查的準(zhǔn)確性[18]。

綜上所述，在診斷輸卵管性不孕中，4D-HyCoSy和X線下HSG對于輸卵管通暢性均有較高的診斷價值。HSG的優(yōu)勢在于方便、快捷、費(fèi)用低，而4D-HyCoSy的優(yōu)勢在于四維動態(tài)觀察、高清晰成像、無輻射。