張宏光， 秦緒沛*， 王康妮

1. 連云港市第一人民醫(yī)院影像科， 江蘇 連云港 222000；2. 連云港市東方醫(yī)院影像科， 江蘇 連云港 222000

1 前言

腕關(guān)節(jié)解剖形態(tài)與生物力學(xué)較為復(fù)雜。成年人腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，能完成一系列精密運(yùn)動(dòng)。腕關(guān)節(jié)表面覆蓋有關(guān)節(jié)軟骨，在維持腕關(guān)節(jié)活動(dòng)中發(fā)揮了重要作用，此外韌帶系統(tǒng)也是維持腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性的重要控制系統(tǒng)[1-4]。腕關(guān)節(jié)扭傷多為復(fù)合損傷，常伴有軟骨損傷、骨挫傷和關(guān)節(jié)脫位，若不能夠及時(shí)診斷及治療，有可能留下嚴(yán)重后遺癥，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)永久性損傷，影響腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能[5,6]。因此，對(duì)腕關(guān)節(jié)扭傷情況做出準(zhǔn)確分析并干預(yù)對(duì)于改善患者生活質(zhì)量非常重要。本文對(duì)磁共振成像(MRI)聯(lián)合多層螺旋CT(MSCT)技術(shù)在腕關(guān)節(jié)扭傷檢查中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，并分析聯(lián)合檢測(cè)方法的應(yīng)用價(jià)值。

2 成人腕關(guān)節(jié)扭傷的臨床診斷現(xiàn)狀

影像學(xué)檢查是腕關(guān)節(jié)扭傷的首選檢查方法，關(guān)節(jié)鏡、X線、CT及MRI等均可用于分析腕關(guān)節(jié)扭傷病情[7,8]。但是X線檢查對(duì)腕關(guān)節(jié)扭傷，特別是腕三角骨背側(cè)損傷的誤診率及漏診率較高[9,10]。這是因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)扭傷患者接受檢查時(shí)，往往呈被動(dòng)檢查體位，患者承受著劇烈疼痛而不能呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)投照體位，容易引起腕骨重疊和變形，影響X線檢查效果。石膏外固定也同樣會(huì)增加腕關(guān)節(jié)X線的診斷難度。

多層螺旋CT和MRI已在臨床被廣泛使用，在諸多方面優(yōu)于X線[11]。多層螺旋CT能為臨床提供直觀、清晰的有關(guān)腕骨骨折、關(guān)節(jié)脫位及移位等信息。且其使用了多排探測(cè)器，這樣既能加快檢測(cè)速度，也能提高圖像質(zhì)量。MRI檢查對(duì)軟組織的分辨率較高，能夠清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外軟組織。

3 MSCT對(duì)腕關(guān)節(jié)扭傷的診斷分析

多層螺旋CT(MSCT)是對(duì)傳統(tǒng)CT技術(shù)的完善和更新，其能同時(shí)從多個(gè)層面獲取影像信息，不間斷地采集投影數(shù)據(jù)，縮短掃描時(shí)間，減少運(yùn)動(dòng)偽影及漏掃現(xiàn)象，能獲取質(zhì)量較高的三維圖像[12]。MSCT對(duì)于腕關(guān)節(jié)這種小范圍的掃查，可以借助小焦點(diǎn)曝光和超薄切片成像，且其后處理能力強(qiáng)大，具有多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、3D最大強(qiáng)度投影(MIP)及3D遮蓋表面顯示(VR)等多種模式(圖1)[13]，能清晰地顯示腕關(guān)節(jié)細(xì)微扭傷及脫位方向[14,15]。3D與VR成像能一定程度上減少軟組織、血塊等對(duì)掃描的影響，將損傷腕骨清晰地顯示出來。MPR也能很好地消除重疊和遮蓋。CPR能顯示涵蓋腕關(guān)節(jié)諸骨在內(nèi)的骨骼結(jié)構(gòu)，全面獲取骨間關(guān)系信息。VR是三維圖像，可以從多個(gè)角度獲取骨折線或脫位情況，在較低的閾值情況下，VR還能顯示腕管內(nèi)部的韌帶、肌腱等，從而提高合并肌腱、韌帶損傷的檢出率。有研究稱，MSCT能用于腕骨骨折合并腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷[16]。但是MSCT也存在一定的局限性，其診斷隱匿性損傷的效果不佳[17]。

圖1 某患者舟月關(guān)節(jié)受橈骨遠(yuǎn)端骨折移位的MSCT多種模式圖像[13]

由上可知，MSCT在診斷腕關(guān)節(jié)顯性骨損傷(如扭傷部位、范圍或關(guān)節(jié)脫位)方面的價(jià)值優(yōu)于X線。但是關(guān)于MSCT對(duì)隱匿及細(xì)微結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系的顯示效果仍存在爭(zhēng)議。主要原因是MSCT后處理技術(shù)存在不足。例如，MPR只是二維圖像，在同一平面只能觀察到數(shù)量較少的骨折線；VR的掃描條件較為苛刻，噪聲大會(huì)導(dǎo)致偽影，干擾圖像質(zhì)量。也有研究稱[18]，MSCT診斷隱匿性骨折、軟骨損傷和骨挫傷的效果不及MRI，當(dāng)優(yōu)于X線。因此，對(duì)腕關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行診斷時(shí)僅靠MSCT檢查無法完全避免漏診、誤診等情況。

4 MRI檢查在腕關(guān)節(jié)扭傷診斷中的應(yīng)用

MRI具有多方位、多系列、多參數(shù)成像及無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，可提供豐富的病理變化信息，其在腕關(guān)節(jié)扭傷等診斷中的價(jià)值被臨床廣泛認(rèn)可。骨挫傷是引起腕關(guān)節(jié)扭傷疼痛的重要原因之一[19]。MRI在診斷骨挫傷方面最為敏感，MRI圖像主要表現(xiàn)為不規(guī)則片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)(圖2)[20,21]。與MSCT相比，MRI在隱匿性扭傷、骨挫傷和軟骨損傷診斷中的準(zhǔn)確性更高[22-24]。因此，MSCT聯(lián)合MRI可能提高對(duì)于高度懷疑隱性扭傷患者的診斷。此外，MRI在腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷及腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷方面具有優(yōu)勢(shì)。MRI的高檢出率為腕關(guān)節(jié)扭傷等提供了準(zhǔn)確的定位信息及定性信息，具有重要價(jià)值[25]。

圖2 某患者腕關(guān)節(jié)損傷的MRI圖像[21]

由于腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)小而復(fù)雜，因此臨床檢查時(shí)，對(duì)醫(yī)師的MRI檢查方法和技術(shù)要求較高。臨床提倡使用腕關(guān)節(jié)專用線圈，小FOV，薄層掃描。正常腕關(guān)節(jié)行MRI檢查時(shí)，在T1WI、T2WI上，骨皮質(zhì)呈薄層低信號(hào)，骨髓和脂肪呈高信號(hào)，肌腱和韌帶均呈低信號(hào)。關(guān)節(jié)軟骨的信號(hào)強(qiáng)度在T1WI高于骨皮質(zhì)，在T2WI均勻增高但低于骨髓。若檢查中發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不滿足上述正常征象條件，則考慮腕關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)了損傷[26]。

目前，許多學(xué)者報(bào)道了MRI在診斷腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、軟骨損傷方面的獨(dú)特價(jià)值[27,28]，并且，MRI還可準(zhǔn)確判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的腕關(guān)節(jié)損傷程度及對(duì)周圍軟骨組織的累及程度[29]。有研究在關(guān)節(jié)造影的基礎(chǔ)上給予MRI檢查，發(fā)現(xiàn)可提高腕骨間韌帶損傷的敏感性和特異性，且MRI也可用于腕關(guān)節(jié)損傷后的觀察隨訪[30]。也有研究發(fā)現(xiàn)[31]，MRI對(duì)于腕關(guān)節(jié)軟組織損傷和正中神經(jīng)走行區(qū)的顯示不如MSCT清晰。因此，對(duì)于軟組織或者神經(jīng)的損傷，MRI與X線和MSCT一樣，仍然主要起間接提示作用。由于MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)、檢查時(shí)患者腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定易引起疼痛等，導(dǎo)致一些患者依從性差，容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。因此，MRI檢查仍存在局限性。

5 MSCT與MRI聯(lián)合分析的科學(xué)性

在腕關(guān)節(jié)扭傷中利用MSCT進(jìn)行檢查，可以通過多排探測(cè)器結(jié)構(gòu)進(jìn)行多層面掃描成像，明確患者腕關(guān)節(jié)扭傷、骨折或脫位情況，但其對(duì)隱匿性損傷情況的檢出率不如MRI高。MRI利用共振波射頻成像技術(shù)可清晰掃描腕關(guān)節(jié)細(xì)微損傷面，有利于發(fā)現(xiàn)軟骨組織損傷、隱匿性損傷及骨挫傷，但其對(duì)移位骨折片的檢出率不如MSCT高。兩種技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，檢查原理及檢查側(cè)重點(diǎn)有差異。兩者單獨(dú)應(yīng)用于腕關(guān)節(jié)扭傷中可能不能全面地顯示患者情況，易出現(xiàn)誤診及漏診。傳統(tǒng)X線片雖然檢查成本較低，出結(jié)果較快，但是診斷準(zhǔn)確率欠佳，臨床不推薦其作為上述檢查方法的補(bǔ)充。而MSCT、MRI的聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的復(fù)雜性損傷或隱匿性創(chuàng)傷，最大化地避免漏診和誤診。

通過查閱相關(guān)數(shù)據(jù)可證實(shí)[32]，MRI聯(lián)合MSCT能準(zhǔn)確判斷患者腕關(guān)節(jié)的整體結(jié)構(gòu)和損傷狀況，明確患者損傷部位，對(duì)于分析損傷原因、制定治療方案具有重要作用。單獨(dú)應(yīng)用MSCT時(shí)，需要全面掃查腕關(guān)節(jié)的每個(gè)骨骼結(jié)構(gòu)，工作量較大，醫(yī)師往往無從下手，且易出現(xiàn)疏漏，很難做出全面診斷[33]。單獨(dú)應(yīng)用MRI時(shí)，雖然可檢測(cè)出骨髓水腫及骨挫傷，但無法排除骨折線是否存在。在MSCT檢查的基礎(chǔ)上聯(lián)合MRI檢查，對(duì)MRI檢查中獲得的骨髓水腫及骨挫傷征象進(jìn)行三維重建及重點(diǎn)分析，可提高骨折線的檢出率[34]。在診斷不同損傷類型的患者時(shí)，MSCT適合移位碎骨折片、關(guān)節(jié)脫位和扭傷的患者，而MRI適合隱匿性骨折、骨挫傷和軟骨損傷的患者[35]。因此，MSCT和MRI聯(lián)合應(yīng)用可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，綜合分析，全面研判，提高對(duì)腕關(guān)節(jié)扭傷的檢出能力[36,37]。

6 總結(jié)與展望

目前，在MSCT檢查過程中，如何有效降低噪聲從而避免出現(xiàn)偽影是后處理技術(shù)需要克服的難點(diǎn)[38]。此外，臨床中尚未統(tǒng)一腕關(guān)節(jié)MRI檢查各掃描序列的優(yōu)勢(shì)，不同的序列具有不同的圖像分辨率、化學(xué)位移偽影、魔角效應(yīng)等。因此，進(jìn)一步比較各掃描序列的優(yōu)劣并進(jìn)行參數(shù)優(yōu)化是未來研究的重點(diǎn)。腕關(guān)節(jié)扭傷機(jī)制和類型較為復(fù)雜，單一的影像學(xué)檢查無法全面觀察和發(fā)現(xiàn)損傷波及范圍和并發(fā)癥，極易引起后遺癥[39]?？傊?，在腕關(guān)節(jié)扭傷的影像診斷中，MSCT和MRI各有特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，MSCT和MRI聯(lián)合應(yīng)用，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高檢出能力。