朱鵬飛， 何 英

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院， 江蘇 南通 226011

在世界范圍內(nèi)，肺癌是最常見(jiàn)的癌癥，是癌癥死亡最主要的原因[1]，在中國(guó)，肺癌是目前發(fā)病率及死亡率最高的疾病[2]。肺癌常在晚期才被診斷且5年生存率差[3]。然而，常規(guī)方法(放療、化療、手術(shù))對(duì)于晚期肺癌的療效差強(qiáng)人意[4]。隨著肺癌的個(gè)性化醫(yī)療的發(fā)展[5]，快速而精確地獲取肺部病灶組織的病理結(jié)果、免疫組化及基因檢測(cè)結(jié)果，更有利于診斷肺癌及制定后續(xù)治療方案。當(dāng)前獲取肺部病灶組織的方法有CT、支氣管鏡、超聲等，但對(duì)于周圍型肺部病變而言，支氣管鏡及CT引導(dǎo)下的穿刺有其局限性。通常在支氣管鏡下活檢取得的組織材料較少，因此，難以獲得滿意的免疫組化及基因檢測(cè)結(jié)果。此外，一些老年患者無(wú)法忍受支氣管鏡檢查，因而無(wú)法獲得組織[6]。盡管CT可以提供更多肺部病變的位置信息，如肺部病變的臨近組織結(jié)構(gòu)及是否有縱膈淋巴結(jié)侵犯等，但其穿刺成功率低于超聲，且術(shù)后并發(fā)癥明顯高于超聲引導(dǎo)下穿刺[7]。而超聲引導(dǎo)下穿刺周圍型肺部病變以方便、經(jīng)濟(jì)、易操作、無(wú)輻射及并發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)在臨床上逐步成為首選方式[8]。本文主要探討通過(guò)超聲及超聲造影引導(dǎo)下粗針穿刺活檢取得患者病灶組織，從而獲得精準(zhǔn)而有效的病理結(jié)果、免疫組化及基因結(jié)果，為后續(xù)臨床治療提供有利幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象隨機(jī)從2018年1月至2022年3月經(jīng)CT或MRI診斷為周圍型肺部病變的患者中選?。撼曉煊敖M初選56例患者中，有4人經(jīng)超聲造影后顯示不宜穿刺，其余52例患者均行超聲造影，然后在其引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，作為超聲造影組，其中男性38例、女性14例；平均年齡(69.3±10.4)歲。常規(guī)超聲組102例，其中男性77例、女性25例；平均年齡(67.8±9.8)歲，僅在常規(guī)二維超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。

1.2 方法

采用彩色超聲儀Logiq E9，帶有超聲造影功能，探頭頻率采用3.5～5 MHz。參考CT或MRI所示病灶部位，對(duì)其行常規(guī)超聲檢查，觀察病灶所處位置、病灶的大小、病灶的回聲強(qiáng)弱及血流灌注等情況。造影組采用機(jī)械指數(shù)MI=0.13固定造影條件，經(jīng)肘靜脈注入超聲造影劑2.4 mL(聲諾維)。以周圍的正常肺組織和胸膜軟組織作為參照，著重觀察病灶輪廓及增強(qiáng)過(guò)程，內(nèi)部有無(wú)壞死區(qū)域等，穿刺時(shí)間選在造影后10～60 min內(nèi)。

穿刺槍采用巴德自動(dòng)活檢槍，采用18G針頭。常規(guī)超聲組參考CT或MRI所示部位，對(duì)病變進(jìn)行常規(guī)超聲掃查，以確定病變的形態(tài)和大致范圍、位置與其毗鄰結(jié)構(gòu)及其血流特征等，選取合適的進(jìn)針路線，確定穿刺點(diǎn)；超聲造影組參考造影情況，避開(kāi)無(wú)增強(qiáng)壞死區(qū)域，盡量在明顯增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺取材，確定穿刺點(diǎn)。然后探頭用無(wú)菌套隔離，裝引導(dǎo)架，確定穿刺引導(dǎo)線，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部麻醉，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)一次性巴德穿刺針(18G)進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確取到靶目標(biāo)區(qū)域組織，取材需為實(shí)性組織，長(zhǎng)度約1～2 cm，由穿刺者判斷穿刺是否成功及組織條是否足夠，穿刺者根據(jù)其決定取材次數(shù)，通常取材2～4次，取材后立即放入固定液中，送病理檢查。穿刺結(jié)束后指示患者臥床休息，按壓至少30 min，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別是有無(wú)常見(jiàn)并發(fā)癥，如氣促、胸痛、咯血等。

1.3 穿刺成功判斷標(biāo)準(zhǔn)

穿刺成功：(1)取出病理能分辨的、有效的病變組織；(2)取出有意義的良性細(xì)胞。

穿刺失?。?1)取出病變組織過(guò)少，病理無(wú)法確定良惡性的組織；(2)取得的病變組織為纖維結(jié)締組織、非特異性的良性細(xì)胞或大片壞死組織等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

常規(guī)超聲組：惡性病變81例，包括腺癌32例(圖1)、鱗癌29例等；良性病例11例，其中炎癥8例；穿刺失敗10例。超聲造影組：惡性病變45例，包括腺癌15例、鱗癌13例等；良性病例7例，其中炎癥6例。超聲造影組中有2例未能分型，亞型(分類)診斷準(zhǔn)確率96%(50/52)，常規(guī)超聲組中有6例未能得出具體分型(2例診斷出非小細(xì)胞癌，4例診斷為癌)，亞型(分類)診斷準(zhǔn)確率94%(96/102)。

圖1 常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺

2.2 免疫組化及基因檢測(cè)結(jié)果

超聲造影組中有19例進(jìn)行基因檢測(cè)，6例檢測(cè)陽(yáng)性，其中外顯子19突變2例，外顯子21突變1例，外顯子20突變1例，KRAS基因突變2例，表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)陽(yáng)性率32%。常規(guī)超聲組中43例進(jìn)行基因檢測(cè)，15例陽(yáng)性，其中外顯子19突變7例，外顯子21突變8例，EGFR陽(yáng)性率35%。

2.3 兩組活檢參數(shù)比較

超聲造影組病變最大徑的平均大小為(6.2±2.0)mm，常規(guī)超聲組病變最大徑的平均大小為(6.2±2.5)mm。超聲造影組平均大小取(2.9±0.8)針，常規(guī)超聲組平均大小取(3.1±0.9)針，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)超聲組病變內(nèi)壞死顯示率21%(21/102)，低于超聲造影組病變內(nèi)壞死顯示率[46%(24/52)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。影像圖見(jiàn)圖2。

圖2 超聲造影與常規(guī)超聲壞死區(qū)域的顯示

超聲造影組皆取到有效組織，成功率為100%(52/52)，常規(guī)超聲組有10例因取到壞死組織或組織太少而無(wú)法判斷病變性質(zhì)，成功率為90%(92/102)，超聲造影組取材成功率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，影像圖見(jiàn)圖3。超聲造影組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，而常規(guī)超聲組有2例穿刺后出現(xiàn)咯血，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖3 穿刺影像圖

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)肺外周腫塊活檢

常規(guī)超聲能獲取肺外周病灶組織不同角度的斷層圖像，可以顯示病灶中血流信息和壞死區(qū)域，且能實(shí)時(shí)檢測(cè)穿刺過(guò)程。超聲可以在安全的前提下從不同的角度選擇最短最優(yōu)路線，從而最大程度地獲取病灶組織[9]。此外，超聲可以選擇多個(gè)不同的區(qū)域進(jìn)行穿刺，從而獲得同一病灶不同區(qū)域的組織，以此滿足病理分型、免疫組化、基因診斷的要求，對(duì)臨床診斷及治療提供幫助。彩色多普勒在活檢過(guò)程中可實(shí)時(shí)顯示穿刺針，避免大血管撕裂。Guo等[10]研究顯示，超聲引導(dǎo)下肺外周病變活檢總體診斷準(zhǔn)確率為81.8%，對(duì)于直徑≤20 mm、21～49 mm和≥50 mm的病灶，診斷準(zhǔn)確率分別為72.0%、86.8%和79.7%。Huang等[11]利用彩色多普勒引導(dǎo)下穿刺外周肺、胸壁和縱膈病變，其敏感性為93.94%，特異性為100%，診斷準(zhǔn)確性為95.04%。本研究中首次穿刺成功率90%，其中有43例進(jìn)行基因突變檢測(cè)，EGFR陽(yáng)性率為35%，19例進(jìn)行PD-LI免疫組化檢測(cè)，均能滿足檢測(cè)需要。

3.2 超聲引導(dǎo)肺外周腫塊活檢局限性

雖然彩色多普勒超聲能夠一定程度上反映病變的血流狀況，但對(duì)于肺部病變中真實(shí)的血流灌注情況顯示欠佳，并且普通超聲難以提供更多的細(xì)節(jié)，例如病變內(nèi)的壞死區(qū)、隱藏在不張肺葉內(nèi)的病變等，另外對(duì)于其與周圍大血管的關(guān)系顯示欠佳，易造成假陰性和取材失敗[12]。研究表明，常規(guī)超聲穿刺失敗率達(dá)5%～15%[13]，本研究中由于大片壞死而造成取材失敗者有10例。

3.3 超聲造影引導(dǎo)肺外周腫塊活檢

常規(guī)超聲通過(guò)觀察病灶的二維灰階圖像來(lái)區(qū)分壞死區(qū)域，一般認(rèn)為無(wú)回聲或極低回聲為壞死區(qū)域，而超聲造影則是根據(jù)病灶的增強(qiáng)情況來(lái)區(qū)分壞死與否。通常富血供、有活力的區(qū)域在注射造影劑聲諾維后會(huì)顯著增強(qiáng)，而壞死區(qū)域在注射造影劑聲諾維后表現(xiàn)為灌注缺損或無(wú)灌注，另外大多乏血供病變區(qū)在注射造影劑聲諾維后表現(xiàn)為輕微增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯。在本研究中，部分病例其肺部病灶中在超聲造影下顯示為灌注缺損或無(wú)灌注的區(qū)域，在其常規(guī)二維超聲表現(xiàn)中卻顯示為等回聲的區(qū)域(圖1)，而有部分病例其肺部病灶中在常規(guī)二維超聲上表現(xiàn)為極低回聲的區(qū)域卻在超聲造影下可表現(xiàn)為顯著增強(qiáng)的區(qū)域。利用超聲造影對(duì)病灶中壞死灶檢出的優(yōu)勢(shì)，避開(kāi)壞死區(qū)域，選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺路線(圖2)，有利于提高穿刺成功率[14]。穿刺組織中大部分為壞死組織，缺乏可用于病理診斷的有效組織是本次研究中穿刺失敗的主要原因。肺部病變，尤其是較大的病變，大多伴有壞死、炎癥、肺不張等，有研究表明對(duì)于顯示病變內(nèi)部壞死率，超聲造影明顯較高[15]，本研究中超聲造影組病變中有24例顯示其內(nèi)部有壞死區(qū)域，壞死顯示率46%，遠(yuǎn)高于對(duì)常規(guī)超聲穿刺組的21%。有研究表明，在低或無(wú)增強(qiáng)區(qū)域取得的組織大多數(shù)為壞死組織，而在高增強(qiáng)區(qū)常常能取得較好的病變組織[16]。

雖然彩色多普勒超聲對(duì)于病灶內(nèi)的血流分布情況在一定程度上能予以顯示，但對(duì)于一些低速血流及微小血管缺乏有效的顯示。另外患者的呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)彩色多普勒超聲會(huì)產(chǎn)生較大影響，從而導(dǎo)致病灶內(nèi)血流情況顯示欠佳。而超聲造影能實(shí)時(shí)清晰地顯示病灶內(nèi)血管分布，不受呼吸干擾，能引導(dǎo)穿刺時(shí)避開(kāi)大血管，有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有一例患者術(shù)后出現(xiàn)咯血，其原因可能是彩色多普勒未能完全顯示出病灶內(nèi)及其周邊的血管分布情況，導(dǎo)致穿破血管而引起。此外盡管穿刺成功率可隨穿刺次數(shù)的增加而增大，但氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生的可能性也會(huì)增加。有研究表明穿刺取材次數(shù)少于2次時(shí)，其并發(fā)癥明顯低于穿刺取材次數(shù)大于2次者[17]，因此精準(zhǔn)穿刺非常重要。而超聲造影比常規(guī)超聲更能顯示肺部病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，更加精確地引導(dǎo)穿刺，從而減少穿刺次數(shù)。

肺為雙重血液供應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)，良性肺部病變中的血流主要來(lái)自于肺動(dòng)脈，而惡性病變中的血流通常來(lái)自支氣管動(dòng)脈，根據(jù)病灶增強(qiáng)時(shí)間及灌注模式，可初步判斷病灶的良惡性，增強(qiáng)穿刺者的信心，減少穿刺針數(shù)[18]，本研究中常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺平均穿刺針數(shù)(3.1±0.9)略高于超聲造影引導(dǎo)下穿刺針數(shù)(2.9±0.8)。

3.4 結(jié)論

超聲及超聲造影引導(dǎo)下穿刺是一種安全有效的方法，對(duì)于患者的診斷、病理分型、免疫組化、基因診斷都具有重要價(jià)值。超聲造影對(duì)于病灶與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系及病灶內(nèi)部的血流情況較常規(guī)超聲更具優(yōu)勢(shì)，并且更有利于區(qū)分肺部病變內(nèi)部的活性區(qū)域及壞死區(qū)域，能有效地提高穿刺成功率。