楊朋朋 顏華 田茂良

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.麻醉科；2.急診科；3.小兒外科，山東 泰安 271000

胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者的肋間神經(jīng)及胸部肌肉造成的創(chuàng)傷，是胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的最大因素［1-3］。在圍術(shù)期采取有效合理的鎮(zhèn)痛措施，對(duì)減少應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義［4-6］。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）鎮(zhèn)痛是近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的一種常用方法［7-9］。右美托咪定混合長(zhǎng)效局麻藥應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯，可顯著提高局麻藥的療效［10-12］。本研究觀察了右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下TPVB，記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵患者自我控制（patient control analgesia，PCA）給藥次數(shù)、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）及血糖（glucose，GLU）水平的變化，評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床麻醉工作的合理開展提供參考。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2019年6月至2021年12月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行胸腔鏡手術(shù)患者90例，男55例，女35例；年齡50～55歲；體質(zhì)量50～75 kg；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.7～25.5 kg/m2；美 國(guó) 標(biāo) 準(zhǔn) 協(xié) 會(huì)（American Standards Association，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞5 h）；術(shù)中意外（出血過(guò)多、心腦血管意外等）；合并嚴(yán)重呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾?。恍蠺PVB穿刺部位有感染，脊柱嚴(yán)重畸形或重大手術(shù)史；有嚴(yán)重異常的血液系統(tǒng)疾??；有明顯異常的肝腎功能疾病；非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期使用病史；過(guò)敏性體質(zhì)家族史及麻醉藥物過(guò)敏史；患有認(rèn)知功能改變的患者不能正確進(jìn)行視覺模擬痛覺評(píng)分（visual analogue scale，VAS）；病態(tài)肥胖患者（BMI＞35 kg/m2）；患有精神疾病或者不能配合者；無(wú)痛癥患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）、鹽酸羅哌卡因組（R組）、鹽酸羅哌卡因+右美托咪定組（RD組），每組30例。

1.2 試驗(yàn)方法

3組患者接入手術(shù)室以后，首先開放靜脈，有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓（均采用橈動(dòng)脈穿刺置管），吸氧，生命體征監(jiān)護(hù)儀（BeneViewT5）持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SPO2）、HR、心電圖（electrocardiogram，ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（invasive blood pressure，IBP）及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。3組患者均在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。由同一麻醉醫(yī)師對(duì)R組和RD組患者在超聲引導(dǎo)下行手術(shù)側(cè)TPVB（T4～8）。R組患者在超聲引導(dǎo)下的椎旁間隙內(nèi)推注0.5%鹽酸羅哌卡因20 mL，RD組患者則推注1μg/kg右美托咪定+0.5%鹽酸羅哌卡因混合液20 mL，大約15 min行麻醉平面測(cè)試，在相對(duì)應(yīng)的椎旁神經(jīng)支配區(qū)域范圍內(nèi)出現(xiàn)感覺功能減退即為阻滯成功。C組患者未行TPVB。3組患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.04～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5μg/kg，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg。3 min后誘導(dǎo)成功即可在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，利用纖維支氣管鏡成功定位后接麻醉機(jī)開始機(jī)械通氣，麻醉機(jī)常規(guī)參數(shù)（成人）設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，每分通氣量100 mL/kg，吸呼比1∶2，呼氣末CO2分壓維持在35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持用藥：七氟烷吸入濃度為1%～2%，微量泵恒速泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），維持肌松則采用間斷靜脈推注苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg。調(diào)整麻醉深度使BIS維持在40～60。合理鎮(zhèn)痛，以HR及IBP為依據(jù)，使其波動(dòng)范圍控制在基礎(chǔ)值±30%，必要時(shí)可給予血管活性藥物維持循環(huán)平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后符合拔管指征包括呼吸恢復(fù)通暢、呼之能應(yīng)、按醫(yī)囑睜眼及意識(shí)恢復(fù)后即可拔除氣管導(dǎo)管。3組患者均在手術(shù)結(jié)束前30 min連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），所有患者鎮(zhèn)痛用藥相同，為酒石酸布托啡諾8 mg+舒芬太尼100μg+托烷司瓊10 mg+0.9%生理鹽水80 mL，共100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)2 mL/h，鎖時(shí)15 min，PCA量為0.5 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄3組患者在氣管插管即刻（t0）、手術(shù)開始后2 h（t1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（t2）及手術(shù)結(jié)束后24 h（t3）的HR、平 均 動(dòng) 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）；②觀察并記錄3組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中丙泊酚及瑞芬太尼的用量和手術(shù)結(jié)束后患者在48 h內(nèi)自控給藥次數(shù)；③觀察并記錄3組患者在手術(shù)結(jié)束后1、6、12、24、48 h靜息狀態(tài)下及用力咳嗽時(shí)VAS評(píng)分（總分10分，0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微疼痛，患者可忍受；4～6分：患者因疼痛而影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍）；④觀察并記錄3組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)；⑤觀察并記錄3組患者術(shù)后1天和7天呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況如低氧血癥、肺部感染、肺不張發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)以α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料對(duì)比分析

3組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者基本資料對(duì)比

2.2 患者血壓及心率的變化情況對(duì)比

記錄3組患者在手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)結(jié)束后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.922，P=0.538）；②3組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.003，P=0.578）；③3組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP變化趨勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.962，P=0.551）。

記錄3組患者在手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)結(jié)束后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.012，P=0.597）；②3組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.982，P=0.563）；③3組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR變化趨勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.031，P=0.581）。

2.3 手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中丙泊酚的用藥劑量及手術(shù)過(guò)程中瑞芬太尼的用藥劑量和手術(shù)結(jié)束后患者在48 h內(nèi)自控給藥次數(shù)結(jié)果對(duì)比

3組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；R組和RD組患者手術(shù)過(guò)程中丙泊酚的用藥劑量及手術(shù)過(guò)程中瑞芬太尼的用藥劑量和手術(shù)結(jié)束后患者在48 h內(nèi)自控給藥次數(shù)較C組患者減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RD組患者手術(shù)過(guò)程中丙泊酚的用藥劑量及手術(shù)過(guò)程中瑞芬太尼的用藥劑量和手術(shù)結(jié)束后患者在48h內(nèi)自控給藥次數(shù)較R組患者減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中用藥及術(shù)后PCA情況比較（±s）

表4 3組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中用藥及術(shù)后PCA情況比較（±s）

注：PCA：患者自我控制鎮(zhèn)痛；C組：對(duì)照組；R組：鹽酸羅哌卡因組；RD組：鹽酸羅哌卡因+右美托咪定注射液組。與R組比較，aP＜0.05

分組C組R組RD組F P n 30 30 30手術(shù)持續(xù)時(shí)間（h）4.1±0.5 4.5±0.4 4.2±0.6 1.123 0.499丙泊酚（mg）1390.0±310.0 1092.0±229.0 908.0±152.0a 6.169 0.040瑞芬太尼（mg）3.1±0.6 2.1±0.4 1.7±0.4a 7.325 0.037 PCA自控給藥次數(shù)21.0±3.0 12.3±2.1 7.5±1.2a 13.193 0.020

表2 3組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP的變化情況對(duì)比（±s，mmHg）

表2 3組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP的變化情況對(duì)比（±s，mmHg）

注：MAP：平均動(dòng)脈壓；C組：對(duì)照組；R組：鹽酸羅哌卡因組；RD組：鹽酸羅哌卡因+右美托咪定注射液組

時(shí)間點(diǎn)t0 t1 t2 t3 F P C組69±5 71±4 72±7 74±8 0.922 0.538 R組70±5 72±7 70±6 71±9 1.003 0.578 RD組69±12 67±4 68±5 70±8 0.962 0.551

2.4 麻醉鎮(zhèn)痛效果對(duì)比

術(shù)后1、6、12 h時(shí)，3組患者靜息VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且R組和RD組靜息VAS評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24、48 h靜息VAS評(píng)分比較，3組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較，24 h之內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)3組患者VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且R組和RD組均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h時(shí)3組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表3 3組患者各時(shí)間點(diǎn)HR的變化情況對(duì)比（±s，次/分）

表3 3組患者各時(shí)間點(diǎn)HR的變化情況對(duì)比（±s，次/分）

注：HR：心率；C組：對(duì)照組；R組：鹽酸羅哌卡因組；RD組：鹽酸羅哌卡因+右美托咪定注射液組

時(shí)間點(diǎn)t0 t1 t2 t3 F P C組84±13 82±11 84±12 83±11 1.012 0.597 R組82±11 81±9 84±15 80±11 0.982 0.563 RD組85±13 84±12 82±11 82±9 1.031 0.581

表5 3組患者術(shù)后靜息狀態(tài)及用力咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較［M（P25，P75）］

2.5 不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果對(duì)比

3組患者在t1～t3時(shí)的COR、E、NE及GLU濃度均明顯升高，高于t0時(shí)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RD組患者t2、t3時(shí)點(diǎn)的COR、E、NE及GLU濃度較C組和R組患者降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 3組患者的應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果對(duì)比（±s）

表6 3組患者的應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果對(duì)比（±s）

注：C組；對(duì)照組；R組：鹽酸羅哌卡因組；RD組：鹽酸羅哌卡因+右美托咪定注射液組。COR：皮質(zhì)醇；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；GLU：血糖；與t0時(shí)比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05；與R組比較，cP＜0.05

分組C組（n=30）t0 t1 t2 t3 R組（n=30）t0 t1 t2 t3 RD組（n=30）t0 t1 t2 t3 COR（pg/ml）24.4±7.4 40.3±13.1a 75.3±25.8a 52.7±12.8a 22.8±6.2 38.7±13.1a 72.9±23.7a 49.6±11.5a 23.2±6.7 37.6±12.9a 61.6±19.5abc 38.4±10.6abc E（ng/L）41.0±12.0 91.0±16.0a 100.0±23.0a 114.0±28.0a 45.0±14.0 48.0±16.0a 49.0±13.0a 85.0±20.0a 44.0±10.0 45.0±13.0a 46.0±12.0abc 51.0±16.0abc NE（ng/L）197.0±40.0 294.0±50.0a 320.0±46.0a 410.0±57.0a 211.0±32.0 223.0±36.0a 231.0±35.0a 327.0±46.0a 222.0±31.0 231.0±37.0a 240.0±40.0abc 251.0±38.0abc GLU（mmol/L）4.5±0.8 6.8±1.0a 7.4±1.2a 8.6±1.1a 5.0±0.6 5.4±0.7a 5.6±0.8a 7.1±1.0a 4.8±0.9 5.1±0.8a 5.2±0.6abc 5.5±0.9abc

2.6 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率

手術(shù)結(jié)束后的第1天，RD組患者的低氧血癥、肺部感染、肺不張發(fā)生率均低于C組和R組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)結(jié)束后第7天，RD組患者沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，而C組患者與R組患者各出現(xiàn)了1例肺炎發(fā)作相關(guān)的感染。見表7。

表7 3組患者手術(shù)結(jié)束后的肺部相關(guān)并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 胸腔鏡患者術(shù)后疼痛發(fā)生的原因

患者在胸腔鏡手術(shù)后常因?yàn)樘弁炊绊戭A(yù)后，引起疼痛主要有兩個(gè)原因：①肋間神經(jīng)損傷。肋間神經(jīng)損傷主要是因?yàn)樾厍荤R手術(shù)引起的有害刺激，這種刺激會(huì)由膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)和迷走神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)［13-14］。②相關(guān)介質(zhì)的釋放。胸腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致各種炎癥相關(guān)介質(zhì)的釋放，這些炎性因子會(huì)使感覺神經(jīng)敏感發(fā)生疼痛。通常這個(gè)過(guò)程會(huì)隨著手術(shù)傷口的愈合而逐漸消退。炎性細(xì)胞因子的長(zhǎng)期持續(xù)釋放可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)的可塑性改變，慢性疼痛由此而發(fā)生［15］。

胸腔鏡手術(shù)后疼痛嚴(yán)重，為了有效鎮(zhèn)痛，阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用不可或缺，而不規(guī)范及大量中樞性鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用極可能引起中樞性呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢等副作用［16］。為了患者的快速康復(fù)，應(yīng)大力提倡多模式鎮(zhèn)痛，也就是要采用兩種或兩種以上不同的鎮(zhèn)痛方案，對(duì)不同程度的疼痛受體或傳導(dǎo)產(chǎn)生影響，實(shí)現(xiàn)不同藥物或方法的積累或協(xié)調(diào)，使鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，避免單一的鎮(zhèn)痛方法帶來(lái)的不良反應(yīng)［17］。

3.2 胸腔鏡患者手術(shù)、麻醉與應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)性

胸腔鏡手術(shù)最常用雙腔支氣管導(dǎo)管全身麻醉。然而雙腔支氣管導(dǎo)管因其直徑較大、質(zhì)地較硬，極有可能會(huì)在插管和拔管過(guò)程中導(dǎo)致氣道損傷、咽喉疼痛、喉水腫、聲音嘶啞等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。插管和拔管操作刺激引起的應(yīng)激，可增加下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA axis）活性以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強(qiáng)，增加兒茶酚胺釋放，使血流動(dòng)力學(xué)變化較大。

近年來(lái)，不少學(xué)者對(duì)手術(shù)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的問題進(jìn)行了大量的研究。在圍手術(shù)期內(nèi)，有很多因素會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，精神上的恐懼、焦慮、侵入性麻醉操作（特別是行雙腔支氣管插管）、外科手術(shù)操作、術(shù)中大量出血、內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳、吸痰、拔出氣管導(dǎo)管等刺激性操作等，影響循環(huán)的穩(wěn)定，引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化。

能引起患者嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的因素通常都會(huì)使交感神經(jīng)興奮，從而使垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增加，如COR、E、NE及GLU濃度的升高等，而最能準(zhǔn)確反映患者應(yīng)激水平的糖皮質(zhì)激素就是COR。此次研究通過(guò)觀察患者術(shù)后2及24 h的COR水平，RD組患者COR濃度明顯低于C組和R組，表明鹽酸羅哌卡因與右美托咪定的聯(lián)合應(yīng)用明顯抑制了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，這與右美托咪定的抑制交感神經(jīng)α2腎上腺素能受體的作用密切相關(guān)，明顯抑制了NE的分泌，減少了氣管插管刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，消除患者的焦慮、緊張情緒，鎮(zhèn)痛效果佳，可加快患者康復(fù)［18］。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期的重要性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求我們要重視患者的安全性和舒適度，這和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有了非常大的改變。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，科技的創(chuàng)新，患者的要求也會(huì)越來(lái)越高，這對(duì)我們是一個(gè)很大的考驗(yàn)。而術(shù)后快速康復(fù)的研究證明，我們可以采取一系列的措施來(lái)加快患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率［19］。疼痛是影響康復(fù)的重要因素，麻醉醫(yī)師需要綜合考慮制定合理的、個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，其中多模式鎮(zhèn)痛效果最佳。這種方案的選擇會(huì)結(jié)合區(qū)域神經(jīng)阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛及甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等，讓患者圍手術(shù)期“非麻醉”型疼痛管理得以實(shí)現(xiàn)［20］，有益于患者的快速康復(fù)。另外，超前鎮(zhèn)痛方法可以有效緩解術(shù)后急性疼痛，防止慢性疼痛的發(fā)展，提高機(jī)體痛閾，減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免神經(jīng)超敏［21］。

在圍手術(shù)期范圍加快患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后是研究的重要方向［22］。超聲引導(dǎo)下TPVB是一種新型的麻醉方式，對(duì)胸腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效顯著，其具有穿刺快捷、起效快、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)。臨床廣泛的應(yīng)用表明，超聲引導(dǎo)下TPVB因其快速、安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)在胸部手術(shù)、肋間神經(jīng)疼痛治療和術(shù)后疼痛的治療中具有重要的臨床意義［23］。本研究顯示，所有患者手術(shù)過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)比較平穩(wěn)，沒有明顯異常的波動(dòng)。通過(guò)和C組患者的對(duì)比，R組及RD組患者手術(shù)過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)更加平穩(wěn)，手術(shù)過(guò)程中丙泊酚的用藥劑量及手術(shù)過(guò)程中瑞芬太尼的用藥劑量及手術(shù)結(jié)束后48 h內(nèi)PCA給藥的次數(shù)更少，手術(shù)結(jié)束后血漿COR、E、NE及GLU濃度較低，提示超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合氣管插管全麻能明顯減輕患者因手術(shù)刺激及疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，并改善患者預(yù)后，加快康復(fù)［24-25］。

3.4 右美托咪定在多模式鎮(zhèn)痛中的意義

目前，超聲引導(dǎo)下TPVB行術(shù)后鎮(zhèn)痛主要有兩種方式，分別是單次注射和持續(xù)輸注，但因持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物需進(jìn)行置管會(huì)造成管理不便、感染、患者滿意度下降而很少采用［26］。為了讓患者有滿意度高的單次注射的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，常會(huì)選擇大劑量的注射局部麻醉藥、在局部麻醉藥中加入少量的E或是麻黃堿以及選擇高濃度的局部麻醉藥，這就增加了局部麻醉藥神經(jīng)毒性的并發(fā)癥，為了避免因神經(jīng)毒性引起的不可逆的神經(jīng)損害，合理的在局部麻醉中添加適當(dāng)?shù)淖魟┏蔀閲?guó)內(nèi)外學(xué)者迫切研究的課題［27-28］。

右美托咪定具有良好的催眠、交感神經(jīng)興奮性的有效抑制以及沒有明顯的中樞呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，患者滿意度增加，加快了術(shù)后恢復(fù)，改善了預(yù)后［29］。作為臨床麻醉藥物的一種佐劑，右美托咪定具有抗焦慮、抗交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛、減少應(yīng)激激素的分泌和無(wú)成癮性等特點(diǎn)。作為區(qū)域阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助用藥效果確切，小劑量的右美托咪定與鹽酸羅哌卡因的混合液可明顯延長(zhǎng)椎管內(nèi)麻醉和區(qū)域神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間。

綜上，胸腔鏡手術(shù)病人術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下行TPVB復(fù)合應(yīng)用右美托咪定混合鹽酸羅哌卡因的鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛效果更明顯，對(duì)胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有效，術(shù)中全麻藥物及圍術(shù)期中樞性鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少，而且，右美托咪定在椎旁神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用能有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境更加平穩(wěn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突