張琳 龍俊宏 高菲 張霆 鄭樂 李友芳

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期內(nèi)特發(fā)的一種血糖異?，F(xiàn)象。該病對母胎健康影響較大，若未能有效控制，易導(dǎo)致一系列母嬰并發(fā)癥[1]。據(jù)相關(guān)研究表明[2-3]，大多數(shù)GDM患者可無明顯的臨床癥狀，因此早期診斷及有效且系統(tǒng)的治療對控制血糖及預(yù)防并發(fā)癥有極其重要的作用。

GDM患者在采取藥物降糖治療的同時，院外階段進行合理的飲食、運動、心理干預(yù)也均對血糖及生活質(zhì)量具有重要的作用。然而，由于常規(guī)護理受到傳統(tǒng)護理模式框架的限制，僅能在院內(nèi)開展，對患者院外階段的延續(xù)治療無有效的作用，因此不能滿足臨床的需求[4]。延伸性護理能夠?qū)⒆o理延伸至患者出院后階段，據(jù)報道[5-7]，延伸性護理可以改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量并減少住院次數(shù)，還可減少醫(yī)療費用，目前在國外已得到了廣泛認可。授權(quán)認知最早被廣泛應(yīng)用于管理學(xué)領(lǐng)域，隨后被引入教育領(lǐng)域，是從被授權(quán)者的角度出發(fā)進而調(diào)整的管理策略，可以提高被授權(quán)者的自我效能[8-9]，其近年來被用于多種慢性病患者的管理，可有效改善患者的心理適應(yīng)能力及生活質(zhì)量[10-11]。時效性激勵理論被廣泛應(yīng)用于管理、教育及醫(yī)療等領(lǐng)域，可改善被激勵者的心理狀態(tài)，從而實現(xiàn)管理者/施教者/醫(yī)護人員提高被激勵者主觀能動性的目的[12-13]。因此，本研究以多學(xué)科糖尿病護理團隊（MDCT）作為基礎(chǔ)，采用授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎(chǔ)的延伸性護理將MDCT的優(yōu)勢延伸到院外階段，隨后將該“多模式聯(lián)合護理”應(yīng)用于GDM患者，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將我院2018年7月—2020年7月收治的120例GDM患者納入研究，納入條件：年齡20～35歲；孕周24 ～30周；符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-15]且為首次診斷；單胎妊娠；可熟練自測血糖；臨床病例資料完整。排除條件：合并其他嚴重產(chǎn)科疾??；存在溝通障礙或認知障礙；既往患糖尿病或GDM；合并惡性腫瘤或嚴重臟器功能不全，或合并高血壓或心、肺、肝、腎等重要臟器慢性疾病病史；服用激素者；垂體、甲狀腺、腎上腺疾病者；既往抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)等精神心理疾病者。退出條件：中途由于各種因素需引產(chǎn)；發(fā)生其他嚴重妊娠期并發(fā)癥；發(fā)生急性心、肺、肝、腎等臟器疾病。連續(xù)2次及以上未于門診隨訪或未接受電話隨訪者定為失訪。

依據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組。對照組患者僅接受常規(guī)護理，觀察組患者接受“MDCT+授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎(chǔ)的延伸性護理”。本研究對照組無失訪，觀察組失訪7例，兩組最終分別納入60例、53例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 患者僅接受常規(guī)護理，包括定期血糖檢測、普及糖尿病相關(guān)知識、用藥及健康宣教等基礎(chǔ)護理，并定期于門診隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施“MDCT+授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎(chǔ)的延伸性護理”：通過授權(quán)認知護理確定患者的需求點，經(jīng)MDCT制訂多學(xué)科、綜合性干預(yù)方案，依托時效性激勵理論根據(jù)赫爾曼·艾賓浩斯（Hermann Ebbinghaus）記憶遺忘曲線確定干預(yù)時機及激勵內(nèi)容，隨后通過延伸性護理向患者實施干預(yù)[12-13,16-17]，具體細節(jié)如下。

（1）MDCT：內(nèi)分泌科護士長為主要負責(zé)人，內(nèi)分泌科具有一定管理教學(xué)能力的2名中級職稱護士、6名初級職稱護士為主要參與人，其他主要成員包括產(chǎn)科及內(nèi)分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科護士、心理科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等；團隊組建后由負責(zé)人對成員進行組織和培訓(xùn)；由心理科醫(yī)師主導(dǎo)收集記錄每位患者的習(xí)慣、愛好，準(zhǔn)確評估患者的不良心理狀態(tài)，根據(jù)個體差異、在充分尊重患者需求的情況下制訂相應(yīng)的心理干預(yù)措施，同時關(guān)注患者心理狀態(tài)變化，及時疏導(dǎo)其緊張、恐懼等不良情緒；結(jié)合患者飲食喜好及血糖情況，由營養(yǎng)師主導(dǎo)制訂飲食營養(yǎng)計劃，飲食原則為少食多餐、規(guī)律飲食，優(yōu)先選擇易消化、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，督促患者嚴格限制每日攝入的鈉鹽、脂肪、糖等物質(zhì)含量；由康復(fù)治療師主導(dǎo)，根據(jù)患者的BMI、血糖以及飲食、作息、運動習(xí)慣等，制訂運動康復(fù)方案。

（2）延伸性護理：由MDCT團隊建立患者管理方案后，建立患者的延伸性護理隨訪檔案，每月通過電話、微信、QQ等平臺對患者進行回訪，根據(jù)患者BMI、飲食、血糖、依從性、自護能力等因素，針對性調(diào)整管理方案，必要時提請MDCT討論；隨時接受患者咨詢并提供指導(dǎo)，及時評估患者情況，督促患者門診復(fù)查；必要時與患者所在社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院或產(chǎn)檢醫(yī)院溝通病情，提供門診診治建議，共同制訂隨診方案；通過騰訊會議、微信群視頻等方式定期組織患者參加相應(yīng)的健康講座，詳細介紹GDM的危害、對妊娠結(jié)局影響等相關(guān)知識，并結(jié)合患者當(dāng)前病情及孕周制訂針對性宣教內(nèi)容[13,18]。

（3）授權(quán)認知護理：明確患者對GDM知識的需求點，制訂針對性宣教方案，根據(jù)每位患者的需求點進行一對一講解，并且在講解結(jié)束后，主動與患者進行溝通回訪；充分了解患者的心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、運動習(xí)慣等，在制訂相應(yīng)心理干預(yù)措施、飲食營養(yǎng)計劃、運動康復(fù)方案時，需充分尊重患者的主觀意愿，明確患者“希望”接受的管理模式以及興趣點。

（4）時效性激勵理論：由MDCT心理科醫(yī)師充分評估患者的心理狀態(tài)后，共同制訂激勵干預(yù)內(nèi)容；依據(jù)赫爾曼·艾賓浩斯（Hermann Ebbinghaus）記憶遺忘曲線[12]，確定干預(yù)及“激勵”時機，在進行新的宣教或“激勵”后的1、2、6、31 d重復(fù)進行宣教或“激勵”，以保障宣教或激勵效果的最佳化，使患者牢固掌握GDM知識、自我管理方法并使其自我效能持續(xù)處于較佳狀態(tài)；通過激勵式語言、樹立榜樣等方式鼓勵患者積極面對GDM管理及妊娠、分娩過程；通過分享成功控制血糖案例以提高患者治療依從性，健康講座期間鼓勵患者進行發(fā)言并對提出的問題進行講解。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療依從性：比較兩組患者干預(yù)前及分娩前1周的治療依從性。治療依從性通過糖尿病治療依從性量表[19]評估，該量表包括藥物、飲食、運動、自我監(jiān)測、定期復(fù)查5個維度共計20個條目，每個條目均采用Likert 3級評分法計分。量表總分60分，40～60分提示治療依從性良好，低于40分提示治療依從性較差。

（2）血糖控制情況：比較兩組患者干預(yù)前及分娩前1周空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。血糖達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FBG≤5.3 mmol/L，2hPBG≤6.7 mmol/L，HbA1c＜5.5%[14-15]。

（3）生活質(zhì)量：采用簡明生活質(zhì)量表（SF-36）[20]比較兩組患者干預(yù)前及分娩前1周總體健康、活力、社會功能、精神健康4個維度的評分。上述每個維度評分均為100分，分數(shù)越高表示該維度對應(yīng)的生活質(zhì)量越高。

（4）妊娠結(jié)局：對比兩組新生兒羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒低血糖、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

（5）滿意度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者對本研究干預(yù)方案的滿意程度?？偡譃?0分，分值越高，患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較

干預(yù)前，觀察組與對照組5個維度的評分和總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組5個維度的評分和總分均高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后治療依從性比較（分）

2.2 兩組血糖控制情況比較

干預(yù)前，觀察組與對照組FBG、2hPBG、HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)均低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組總體健康、活力、社會功能、精神健康4個維度的SF-36生活質(zhì)量量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述4個維度的評分均高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分）

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組胎兒羊水過多、胎膜早破、新生兒低血糖等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者妊娠結(jié)局比較

2.5 兩組患者對干預(yù)方式的滿意度評分比較

觀察組患者滿意度評分高于對照組 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩種干預(yù)方式的滿意度評分比較（分）

3 討論

GDM是妊娠期常見并發(fā)癥之一[21]，若未能有效控制血糖，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒畸形等嚴重后果，對母嬰健康安全造成極大影響，因此妊娠后的血糖監(jiān)測及確診GDM后的血糖管理尤為重要。

GDM除藥物治療外，飲食、作息、運動等多個方面的管理也對改善血糖水平有重要意義[22-23]。常規(guī)護理模式已應(yīng)用多年，雖經(jīng)不斷變革，但在心理管理、健康宣教等多方面的模式改進并不顯著，且也僅適用于院內(nèi)管理，因此影響了對GDM患者的干預(yù)效果[24]。MDCT是近年來被廣泛認可的糖尿病管理模式，與多學(xué)科協(xié)作模式（MDT）的不同之處在于，其以護理為核心，更側(cè)重于患者的管理，不僅可為患者提供個體化的指導(dǎo)，而且可提高患者的依從性，對GDM患者的血糖有較好的改善效果，且可減少母嬰并發(fā)癥[25]。但MDCT也僅適用于患者在院內(nèi)階段的管理，對院外管理卻也“鞭長莫及”。

延伸性護理起源自美國，指在不同場所為患者提供的一整套護理管理措施，強調(diào)護理措施在不同機構(gòu)以及不同實施者之間的連貫性，并提倡以護士為主導(dǎo)、與包括醫(yī)生在內(nèi)的患者管理團隊以及患者本人或其護理人員（監(jiān)護人、護工、保姆等）共同完成護理的實施[7,26]。傳統(tǒng)的延伸性護理多通過與基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)中心聯(lián)合開展，或?qū)τ诰蛹一颊咄ㄟ^電話隨訪的方式開展，而伴隨“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，通過移動互聯(lián)網(wǎng)如微信、騰訊會議等渠道，可使護理措施有效地延伸到院外，從而彌補了傳統(tǒng)護理模式或者MDCT的不足，并可有效發(fā)揮后者多學(xué)科協(xié)助的長處[13]。

“授權(quán)”的概念雖由來已久，但最早在管理學(xué)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，被用于通過提升員工所獲得的管理資源進而提高其績效或創(chuàng)新性，但卻被發(fā)現(xiàn)效果并不理想；隨后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，如果把授權(quán)作為一種激勵的概念，轉(zhuǎn)而關(guān)注員工“被”授權(quán)后的體驗及授權(quán)認知，從心理認知層面關(guān)注員工獲得資源后的行為，則可顯著提高其自我效能[27]。對于患者而言，“授權(quán)”則是對施加于自身的健康措施與管理方法的主動控制，目前已被認可并應(yīng)用于糖尿病管理，而授權(quán)認知（也稱授權(quán)教育）則在上述基礎(chǔ)上更進一步地關(guān)注患者的需求，并在充分尊重患者選擇權(quán)和決定權(quán)的基礎(chǔ)上制訂血糖管理方法，進而激發(fā)患者自我管理能力，從而改善依從性及心理狀態(tài)并進一步改善血糖控制情況和生活質(zhì)量[28-29]。有效地激勵可以提高患者的能動性，而時效性激勵可以通過不斷強化激勵所產(chǎn)生的效果，提高患者的自我效能、自我管理能力，進而提高治療依從性，并改善生活質(zhì)量[30-31]。

目前，國內(nèi)已有將時效性激勵與延伸性護理結(jié)合應(yīng)用的成功報道，如范慧杰等[32]通過對200例老年2型糖尿病患者進行觀察并發(fā)現(xiàn)，采用以時效性激勵理論為基礎(chǔ)的延伸性護理干預(yù)6個月或12個月后，老年2型糖尿病患者的自我管理能力以及自護能力均得到了改善，且其血糖控制水平及生活質(zhì)量也優(yōu)于對照組。任徽等[13]將以時效性激勵理論為基礎(chǔ)的延伸性護理應(yīng)用于GDM患者，不僅改善了患者的血糖控制情況，而且不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況也低于對照組。然而，目前尚未見基于MDCT+授權(quán)認知護理并結(jié)合時效性激勵理論的延伸性護理應(yīng)用于GDM的研究報道。本研究結(jié)果顯示，采用“MDCT+授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎(chǔ)的延伸性護理”干預(yù)后，觀察組的治療依從性及血糖控制情況均改善且優(yōu)于對照組；生活質(zhì)量方面，總體健康維度得到了改善且優(yōu)于對照組，活力、社會功能、精神健康維度雖可能因孕周增加等因素?zé)o改善但仍優(yōu)于對照組。分析其原因，可能在于該干預(yù)方案不僅具有MDCT模式的專業(yè)性優(yōu)點，可以為患者提供全面、專業(yè)的管理，而且輔以以授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎(chǔ)的延伸性護理，以患者為中心進行干預(yù)，通過提高患者對疾病危害、疾病知識、治療方案、干預(yù)方案等方面的認知，同時激發(fā)患者的自我管理能力進而提高其依從性，有助于提高血糖控制水平并改善生活質(zhì)量。隨后，通過進一步對妊娠結(jié)局和滿意度的觀察也證實，該干預(yù)方法相比傳統(tǒng)護理方法有較高的安全性及滿意度。綜上所述，“MDCT+授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎(chǔ)的延伸性護理”有助于提高GDM患者的治療依從性、改善患者的血糖控制水平及生活質(zhì)量、降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，效果滿意。然而，由于本研究所納入的樣本量有限且為單中心研究，并且也未對患者的地域、民族等人口學(xué)特征進行分析，因此仍需進一步深入研究。