張晗楓 劉 健

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

高血壓病作為現(xiàn)代臨床常見(jiàn)的心血管疾病，現(xiàn)代對(duì)于其中醫(yī)病名眾說(shuō)紛紜，有對(duì)中華人民共和國(guó)成立以來(lái)的醫(yī)案進(jìn)行整理者，也有對(duì)現(xiàn)代全國(guó)或地方名中醫(yī)相關(guān)高血壓病中醫(yī)病名整理的研究，亦有從中醫(yī)病證角度切入進(jìn)行探討，總體來(lái)說(shuō)以“頭暈，頭痛，眩暈，肝陽(yáng)，肝風(fēng)，中風(fēng)，類(lèi)中風(fēng)，風(fēng)眩”這8個(gè)病名最為多見(jiàn)[1-4]。大部分現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，高血壓病當(dāng)從“眩暈”“頭痛”論治，在相關(guān)研究中其比例可分別占病名總數(shù)的80%及70%以上[1，3]，其占比雖高，但也側(cè)面說(shuō)明了眩暈、頭痛仍難以完全涵蓋現(xiàn)代高血壓病的概念。由此看來(lái)，高血壓病的中醫(yī)病名仍頗具爭(zhēng)議，難以形成較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

在這樣的背景下，現(xiàn)代醫(yī)家王清海教授從血管解剖、生理病理、演變規(guī)律等層面對(duì)脈脹及高血壓病二者進(jìn)行了相似性的探究，并提出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“血壓”的概念可以用中醫(yī)血脈理論去解釋?zhuān)哐獕翰〉母拍钜簿褪侵嗅t(yī)“脈脹”的概念，由此得出“脈脹”即為高血壓病的中醫(yī)病名的結(jié)論[5]。這種認(rèn)識(shí)突破了以往對(duì)高血壓病中醫(yī)病名從癥狀、證型入手的視角，更深入地探討了中西醫(yī)疾病間發(fā)生演化的關(guān)聯(lián)，因此本文試從營(yíng)衛(wèi)循行的角度進(jìn)一步探討脈脹與高血壓病之間的關(guān)系及高血壓病可能的中醫(yī)辨病思路。

1 從營(yíng)衛(wèi)循行論脈脹之病機(jī)病位

關(guān)于脈脹，最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但確有提及者不過(guò)2處，一處為《靈樞·脹論》：“營(yíng)氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹”[6]，另一處為《素問(wèn)·脈解》中所提：“所謂癃疝，膚脹者，曰陰亦盛，而脈脹不通，故曰癃疝也”[7]。筆者認(rèn)為前者表述了脈脹之病機(jī)，后者則描述了脈脹之癥狀，因此筆者擬從病機(jī)與癥狀二者入手對(duì)脈脹進(jìn)行探討。

1.1 營(yíng)衛(wèi)循行特點(diǎn) 脈脹基本病機(jī)描述了營(yíng)氣、衛(wèi)氣的“循”“逆”，因此分析脈脹的病機(jī)當(dāng)從營(yíng)衛(wèi)循行的角度著眼，而營(yíng)衛(wèi)正常的循行當(dāng)有以下特點(diǎn)。

1.1.1 營(yíng)衛(wèi)循行相對(duì)獨(dú)立 營(yíng)衛(wèi)二氣均出于水谷精微，但二者不論在性質(zhì)、功能或是循行上均有較為顯著的不同，單論循行中二者的相對(duì)獨(dú)立性則主要體現(xiàn)在以下2點(diǎn)：(1)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行各有通道，《素問(wèn)·痹論》中對(duì)此有所描述：“榮者……循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者……循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”[7]?？梢?jiàn)營(yíng)氣循行于脈中，衛(wèi)氣行于皮膚、分肉。(2)循行節(jié)律各有千秋：營(yíng)氣的節(jié)律在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中相對(duì)直接，《靈樞·營(yíng)氣》中詳細(xì)描述了其運(yùn)行特點(diǎn)為行于脈中，循十二經(jīng)脈起止依次銜接，貫串臟腑經(jīng)絡(luò)，終而復(fù)始。相比之下，衛(wèi)氣由于其“剽悍滑利”的特性，節(jié)律則相對(duì)復(fù)雜，對(duì)此筆者認(rèn)為丁元慶[8]對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中衛(wèi)氣循行的規(guī)律總結(jié)較為詳盡，其認(rèn)為衛(wèi)氣主要有以下4類(lèi)特點(diǎn)：散行，伴脈而行，運(yùn)行存在日節(jié)律，逆行。散行是指衛(wèi)氣離經(jīng)而行的方式，在這種方式下并不與營(yíng)氣伴行，這與衛(wèi)氣剽悍滑利的性質(zhì)相關(guān)，也是其發(fā)揮衛(wèi)外功能的基礎(chǔ)；伴脈而行的方式是衛(wèi)氣循十二經(jīng)脈路線，伴隨營(yíng)氣循行而行于脈外的方式；日節(jié)律則是指衛(wèi)氣運(yùn)行的節(jié)律隨晝夜變化存在表里出入的基本規(guī)律；逆行則見(jiàn)于《靈樞·脹論》：“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽(yáng)相隨”[6]，可見(jiàn)一定程度內(nèi)的衛(wèi)氣逆是人體自身的調(diào)節(jié)，是可以把控的，這個(gè)特點(diǎn)甚至與人體受到傷害時(shí)產(chǎn)生的快速反應(yīng)，迅速做出避害趨利等功能相關(guān)。

因此，營(yíng)氣循脈而受脈道制約，其循行更為規(guī)范，為精專(zhuān)之氣，衛(wèi)氣既散于皮膚、肌肉，又可循脈而行，是剽悍之氣，二者不僅僅是相伴而行，亦存在著一定的順逆，有著相對(duì)獨(dú)立的運(yùn)行規(guī)律。

1.1.2 營(yíng)衛(wèi)循行時(shí)有交會(huì) 二者雖別行二道，循行過(guò)程中卻不是毫無(wú)瓜葛，而是時(shí)有交會(huì)。張景岳《類(lèi)經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類(lèi)》中認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)“分之則二，合之則一而已”[9]，張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·衛(wèi)氣第五十二》言：“謂脈內(nèi)之血?dú)猓鲇诿}外。脈外之氣血，貫于脈中。陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)出入，如環(huán)無(wú)端”[10]，這些正說(shuō)明二者確有交會(huì)，而交會(huì)之通路則在《素問(wèn)·氣穴論》中有所論述，“孫絡(luò)三百五十穴會(huì)……以通營(yíng)衛(wèi)”[7]，這指出營(yíng)衛(wèi)之氣可通過(guò)孫絡(luò)相互貫通。正是因?yàn)閷O絡(luò)具有“分支細(xì)小、分布廣泛、氣血行緩、面性彌散、末端連通、雙向流動(dòng)”的生理特點(diǎn)[11]，這讓營(yíng)衛(wèi)之間的交會(huì)存在一條“緩沖帶”，使得營(yíng)衛(wèi)在正常狀態(tài)下既可借此相互影響，又保持著各自相對(duì)獨(dú)立的運(yùn)行規(guī)律及道路。

1.2 脈脹病機(jī)特點(diǎn)

1.2.1 病機(jī)營(yíng)衛(wèi)特點(diǎn) 營(yíng)衛(wèi)二者相對(duì)獨(dú)立，基本病機(jī)中也是營(yíng)衛(wèi)分開(kāi)論述。一是“營(yíng)氣循脈”：病機(jī)中營(yíng)氣的描述為“循脈”，相較于正?！把}上下”的規(guī)律，二者描述并無(wú)不同，這一部分說(shuō)明營(yíng)氣仍在脈中循行，同時(shí)方向亦與正常一致；二為“衛(wèi)氣逆”：病機(jī)中的衛(wèi)氣與正?！把つw之中，分肉之間”的方式比較而言，就體現(xiàn)出了異常。逆與順相反，因此其強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)氣循行較正常不同，出現(xiàn)了逆亂的狀態(tài)，而這種逆亂不僅體現(xiàn)在方向上，也體現(xiàn)在循行通路上。

但是營(yíng)衛(wèi)相對(duì)獨(dú)立，脈脹中僅有“衛(wèi)氣逆”，營(yíng)氣循行是正常的，如何生脹。筆者認(rèn)為這與前文提及之交會(huì)相關(guān)，孫絡(luò)“分支細(xì)小，分布廣泛，氣血行緩”[11]的緩沖特點(diǎn)使得營(yíng)衛(wèi)既可在各自獨(dú)立運(yùn)行的狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)隨時(shí)交會(huì)，也可借此通道相互影響。孫絡(luò)的緩沖存在上限，因此在脈脹中當(dāng)衛(wèi)氣逆亂超過(guò)這個(gè)上限時(shí)，二者便會(huì)借由孫絡(luò)相互產(chǎn)生影響。此時(shí)逆亂之衛(wèi)氣便會(huì)突破正常的緩沖屏障，從而進(jìn)入脈道內(nèi)，再結(jié)合病機(jī)描述，此時(shí)的衛(wèi)氣對(duì)營(yíng)氣雖有影響，但仍不能使?fàn)I氣循行也出現(xiàn)逆亂，因此在這種狀態(tài)下?tīng)I(yíng)衛(wèi)二氣一順一逆，相搏于脈道，乃合而為脹。

1.2.2 病機(jī)病位特點(diǎn) 《靈樞》中對(duì)病位的敘述偏少，憑此僅可推測(cè)病位處于脈道中，但另一處《素問(wèn)·脈解》中將脈脹和癃疝聯(lián)系了起來(lái)，筆者認(rèn)為這可能指出了更為明確的病位特點(diǎn)。而在對(duì)脈脹及其相關(guān)疾病的檢索中筆者發(fā)現(xiàn)后世醫(yī)家的典籍內(nèi)脈脹較頻繁地出現(xiàn)在以下3類(lèi)疾病中。

舌腫強(qiáng)、重舌：二者被系統(tǒng)論述見(jiàn)于《圣濟(jì)總錄》[12]，舌腫強(qiáng)為舌體逐漸脹大、僵硬，甚則塞滿整個(gè)口腔或是影響呼吸的疾病；重舌則是舌下血脈脹起，形似小舌的疾病。二者均表現(xiàn)為舌內(nèi)或舌下血脈脹起，且部位偏于淺表，脈絡(luò)腫脹較為明顯。

腹筋起絡(luò)色變：《醫(yī)宗金鑒·諸脈脹單腹脹膚脹鼓脹》中提出：“脈脹之證，腹筋起，絡(luò)色變”[13]，指出了腹部脈脹的表現(xiàn)為“青筋起，絡(luò)色變”，此處的描述相較于前者，腫脹程度較輕，但此時(shí)本不該顯露的絡(luò)脈卻表露于外，這可能提示病位較前二者更偏里，但脈絡(luò)癥狀依然能夠表現(xiàn)于外。

癃疝：癃疝即為《素問(wèn)·脈解》中所提及之表現(xiàn)，《醫(yī)宗金鑒》曰：“少腹痛引陰丸，小便不通者，為癃疝也”[13]，后世對(duì)癃疝的認(rèn)識(shí)多與此相似，即“癃疝”可認(rèn)為是“疝氣”與“癃”的綜合，疝為下腹腹筋急、局部隆起，癃為大小便不通但仍能點(diǎn)滴而出。其中疝的癥狀并無(wú)對(duì)脈或絡(luò)的描述，無(wú)法說(shuō)明脈絡(luò)的異常，但結(jié)合癃的點(diǎn)滴而出則提示了癃疝影響的脈絡(luò)位置偏里，并不能憑肉眼所見(jiàn)，甚至使得相關(guān)臟腑功能也受到了影響?？梢?jiàn)癃疝的病位較前者又更為深入，其脈絡(luò)的病變已不能被肉眼觀察。

脈脹之病名對(duì)病位已有所提示，即在脈絡(luò)，可范圍相對(duì)寬泛，從脈絡(luò)角度分析以上三者脈脹的癥狀，提示了脈脹病位可能具有的2點(diǎn)特征：一是以上3類(lèi)病證均出現(xiàn)于局部，在所尋原文中并未提及脈脹存在全身性的癥狀，由此可推測(cè)脈脹的病位以局部多見(jiàn)；二是從脈絡(luò)表里的角度出發(fā)，三者自上而下影響的脈絡(luò)逐漸深入，這也提示脈脹所影響之脈絡(luò)可表可里，同時(shí)可能存在著由表入里的發(fā)展趨勢(shì)。

1.3 脈脹可能規(guī)律 結(jié)合病機(jī)與病位的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所描述的脈脹以“衛(wèi)氣逆”為要，當(dāng)衛(wèi)氣受到某些因素影響出現(xiàn)嚴(yán)重逆亂并超出了孫絡(luò)之緩沖能力時(shí)，便會(huì)借孫絡(luò)這條途徑內(nèi)伐營(yíng)氣，進(jìn)而影響脈內(nèi)正常循行的營(yíng)氣，此時(shí)營(yíng)衛(wèi)相干，一順一逆而生脹。

現(xiàn)代有研究[14，15]認(rèn)為，“血絡(luò)”“絡(luò)脈”就是淺靜脈或毛細(xì)血管，相當(dāng)于“微循環(huán)”，無(wú)論在分布及結(jié)構(gòu)還是功能上都與其相關(guān)聯(lián)，亦可相互為用。脈管與脈絡(luò)則可以整體認(rèn)識(shí)為脈絡(luò)—血管系統(tǒng)，包括動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，具有自身的組織結(jié)構(gòu)、生理功能及物質(zhì)代謝的特點(diǎn)[16]。借助這樣的認(rèn)識(shí)，可籠統(tǒng)地認(rèn)為脈脹發(fā)生在人體的各級(jí)動(dòng)、靜脈中，同時(shí)范圍上以局部的血管較為多見(jiàn)，可能存在由外周血管向大、中血管發(fā)展的趨勢(shì)。

2 脈脹與高血壓病的關(guān)系

2.1 定義相似 現(xiàn)代血壓的概念為血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓，是血液推動(dòng)力強(qiáng)弱的一種表現(xiàn)。而營(yíng)氣亦行于脈內(nèi)，血壓的高低不僅是血液推動(dòng)力的表現(xiàn)，亦是營(yíng)氣推動(dòng)力的一種表現(xiàn)，脈脹中衛(wèi)氣逆影響營(yíng)氣循行，此時(shí)運(yùn)行所受阻力增大，但為保持正常循行則需提升營(yíng)氣推動(dòng)力，這就不可避免地導(dǎo)致了血壓的升高。因此，從定義來(lái)看二者的血壓均會(huì)升高。

2.2 病位不同 二者對(duì)于病位的不同認(rèn)識(shí)主要體現(xiàn)在病位深淺與病變范圍上。

病位深淺：現(xiàn)代高血壓病所指的是體循環(huán)動(dòng)脈壓，但基于現(xiàn)代脈絡(luò)認(rèn)識(shí)將脈脹的病位與各級(jí)血管類(lèi)比后發(fā)現(xiàn)，脈脹并不局限于動(dòng)脈系統(tǒng)，而是動(dòng)靜脈各級(jí)血管均可受累。因此，從病位深淺上來(lái)看，脈脹可能發(fā)生于表里的各級(jí)血管中，現(xiàn)代高血壓病則更關(guān)注動(dòng)脈的病變。

范圍的界定：現(xiàn)代高血壓病多將局部測(cè)得的最高動(dòng)脈血壓作為整體血壓；脈脹中的3類(lèi)疾病，未必出現(xiàn)全身性的血壓升高，而舌腫強(qiáng)舌體脹滿，單腹脹腹部絡(luò)脈脹起，癃疝陰部脹滿，這些局部病位的血管血壓卻是升高的。由此來(lái)看，在范圍上脈脹更關(guān)注局部脈道的病變，現(xiàn)代高血壓病則是關(guān)注整體血壓。

2.3 關(guān)聯(lián)所在 基于對(duì)異同的分析，筆者認(rèn)為二者關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵在于何時(shí)局部的衛(wèi)氣逆會(huì)影響到整體營(yíng)氣的推動(dòng)力，同時(shí)以下2個(gè)方面二者的關(guān)聯(lián)性較大：第一為外周偏表淺之衛(wèi)氣逆時(shí)，其程度較為嚴(yán)重，進(jìn)而影響到整體營(yíng)氣，這可能與外周阻力升高型高血壓病相關(guān)，同時(shí)可能存在如酸脹、麻木、僵硬、靜脈脹起等較為明顯的外周癥狀；第二為衛(wèi)氣逆深入內(nèi)里時(shí)，此時(shí)的衛(wèi)氣逆已直接影響大、中動(dòng)脈營(yíng)氣運(yùn)行，這一類(lèi)更類(lèi)似于腎動(dòng)脈狹窄型高血壓病，但具體相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究證明。

3 淺談高血壓病辨病思路

由以上論述可見(jiàn)，脈脹確實(shí)與高血壓病存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，而依舊無(wú)法等同于高血壓病這個(gè)概念。但通過(guò)對(duì)脈脹的病機(jī)和發(fā)生演化進(jìn)行推演或許可以發(fā)現(xiàn)其和高血壓病具體的關(guān)聯(lián)所在，筆者認(rèn)為通過(guò)辨明這種具體的關(guān)聯(lián)可能為高血壓病的中醫(yī)辨病提供一種新的思路。

在脈脹與高血壓病相關(guān)性探討中主要分為了2步：(1)對(duì)脈脹本身的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行探討，從中醫(yī)病機(jī)分析其產(chǎn)生疾病的主要矛盾，發(fā)生發(fā)展演化的過(guò)程。在脈脹中，筆者認(rèn)為其矛盾主要在于“衛(wèi)氣逆”，且可能存在由表向里傳變的趨勢(shì)，可表現(xiàn)為由外周血管向大中動(dòng)脈發(fā)展的趨勢(shì)。(2)結(jié)合現(xiàn)代認(rèn)識(shí)分析出現(xiàn)在脈脹中的高血壓病可能具有的特征，在脈脹中可能是外周阻力升高型高血壓病及腎動(dòng)脈狹窄型高血壓病與其病機(jī)相似。

因此比對(duì)來(lái)看，通過(guò)對(duì)現(xiàn)代提出的高血壓病相關(guān)中醫(yī)疾病發(fā)病的主要矛盾，發(fā)生發(fā)展的演化趨勢(shì)進(jìn)行研究，而后結(jié)合現(xiàn)代認(rèn)識(shí)對(duì)疾病中所出現(xiàn)的高血壓病類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，可能有助于細(xì)化該辨病思路中的具體關(guān)聯(lián)所在，或許可以成為探究的方法之一。

該思路較傳統(tǒng)思路可能具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)一定程度突破了高血壓病中醫(yī)病名一一對(duì)應(yīng)的模式，勇行[3]在對(duì)現(xiàn)代名老中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)發(fā)掘后認(rèn)為高血壓病中醫(yī)病名不唯一，仝小林[17]也認(rèn)為中醫(yī)辨病思維還應(yīng)該包括辨疾病病因、病理過(guò)程以及內(nèi)在機(jī)制等。因此，辨病不能等同于西醫(yī)一個(gè)疾病或者一種疾病的診斷，但在高血壓病的臨床治療中往往難以跳出這種模式。這種辨病思路通過(guò)細(xì)化高血壓病的類(lèi)型，進(jìn)而探討各種類(lèi)型高血壓病與中醫(yī)疾病間的關(guān)系，在某種程度上突破了二者對(duì)應(yīng)的模式，對(duì)臨床辨病與辨證相結(jié)合的模式進(jìn)行了一定的補(bǔ)充。(2)加深了中醫(yī)對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)“血壓”并無(wú)概念，對(duì)因血壓變化而引起的病證，主要憑臨床證候進(jìn)行辨證[4]。而“證”的表象具有的階段性和多變性的特征，如果不識(shí)病而妄議證，有時(shí)不僅不利于推導(dǎo)疾病的病因，更可能誤判疾病的性質(zhì)，引發(fā)嚴(yán)重的后果[18]。因此，該思路的另一優(yōu)勢(shì)在于可以通過(guò)明確高血壓病與相關(guān)中醫(yī)疾病間的具體關(guān)系來(lái)平衡重辨證、輕辨病的現(xiàn)狀，也加深了對(duì)高血壓病中醫(yī)發(fā)生機(jī)制及病因等要素的認(rèn)識(shí)，更好地指導(dǎo)臨床治療。

4 討論

目前，臨床上傾向于把病證結(jié)合理解為以西醫(yī)診病與中醫(yī)治證的結(jié)合，并視作病證結(jié)合的基本模式，這種認(rèn)識(shí)存在片面性[19]。這在高血壓病的中醫(yī)治療中同樣存在，盡管存在許多高血壓病的中醫(yī)病名，但由于爭(zhēng)議較多，且缺乏相對(duì)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，臨床仍多以“肝陽(yáng)”“痰濁”等證型論治。

通過(guò)對(duì)脈脹病機(jī)營(yíng)衛(wèi)特點(diǎn)及病位特點(diǎn)的探究，筆者認(rèn)為脈脹可以表現(xiàn)為各級(jí)血管的血壓升高，也可能存在由外周血脈向內(nèi)里血脈發(fā)展的演變過(guò)程。在脈脹演變的過(guò)程中，與現(xiàn)代高血壓病關(guān)系較為密切的則可能是外周阻力升高型與腎動(dòng)脈狹窄型高血壓病，這2類(lèi)高血壓病或許可以通過(guò)辨治脈脹得到治療，二者間也可能存在由表到里演化的相關(guān)性。

因此，高血壓病中醫(yī)辨病或許存在一種新的思路，該思路的關(guān)鍵在于明確各中醫(yī)疾病與不同特征高血壓病間的具體關(guān)聯(lián)。而明確關(guān)聯(lián)的其中一種方法或許是首先對(duì)現(xiàn)代高血壓病相關(guān)的中醫(yī)疾病發(fā)病的主要矛盾、演化過(guò)程進(jìn)行探討，繼而對(duì)不同中醫(yī)疾病中出現(xiàn)的高血壓病的特點(diǎn)進(jìn)行歸納、整理。借此思路細(xì)化高血壓病的中醫(yī)辨病體系，或許可以在一定程度上突破高血壓病中醫(yī)病名一一對(duì)應(yīng)的模式，也可以借此略微平衡重辨證、輕辨病的現(xiàn)狀，加深對(duì)高血壓病中醫(yī)相關(guān)機(jī)制的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治。