郭麗麗 吉云鵬 李瑞國 孟威威

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科河南 鄭州 450008；3.河南省中醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450011)

醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)醫(yī)療人才，服務(wù)于全民健康。針灸治療學(xué)作為針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生走向臨床實(shí)踐的一門橋梁課程，其教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生將之前所學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識綜合起來并能夠融會貫通的能力，使學(xué)生在臨床中能明確診斷并治療疾病。針灸治療學(xué)教學(xué)效果直接影響學(xué)生臨床診治疾病的能力。筆者在教學(xué)和臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)許多針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)仍存在辨證思路不清楚，思維能力差，操作不規(guī)范、不熟練，應(yīng)對患者心理素質(zhì)差等問題。其根本原因是專業(yè)知識不夠扎實(shí)，對專業(yè)知識的綜合運(yùn)用能力差。嶺南針灸醫(yī)家曾天治認(rèn)為，針灸臨床需做到以下3點(diǎn)：明辨病、明經(jīng)穴、明針術(shù)[1]。曾氏認(rèn)為，欲先治病，辨病為先；經(jīng)穴者，針灸之處所也，猶如中藥之于方脈，取穴得當(dāng)是針灸治療疾病取效的基礎(chǔ)；針術(shù)能收效，全在醫(yī)者之針。因此，筆者認(rèn)為，針灸治療學(xué)的教學(xué)須起到學(xué)生在臨床中能夠“明辨病、明經(jīng)穴、明針術(shù)”的效果。筆者結(jié)合針灸治療學(xué)的教學(xué)經(jīng)歷，談?wù)勔韵?點(diǎn)體會。

1 教學(xué)模式不拘一格 擇適宜的教學(xué)方法以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

醫(yī)學(xué)本科生教育關(guān)系到醫(yī)療人才的培養(yǎng)和未來醫(yī)療水平的提高。隨著教學(xué)模式的不斷改進(jìn)，針灸治療學(xué)教學(xué)模式也在不斷的摸索中逐步改革、前進(jìn)。當(dāng)前針灸治療學(xué)的教學(xué)方法主要有4種：以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法(Lecture-based learning，LBL)、基于問題的教學(xué)方法(Problem-based learning，PBL)、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Case-based learing，CBL)、將講授與討論的有機(jī)整合的對分課堂(PAD)，包括講授、作業(yè)、討論3個模塊。這4種教學(xué)模式各有其優(yōu)勢，在目前實(shí)際的教學(xué)過程中混合運(yùn)用，往往可以收到不錯的教學(xué)效果。約90%的學(xué)生樂意接受多種模式的教學(xué)方法[2]，這種多模式的教學(xué)方法不僅彌補(bǔ)了LBL教學(xué)的不足，還有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。

筆者在課堂教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，采用多媒體教學(xué)與重點(diǎn)知識內(nèi)容板書相結(jié)合的方式，學(xué)生更容易掌握課堂教學(xué)中的重難點(diǎn)，授課過程中以講故事的形式引入針灸治療疾病的成功案例，對學(xué)生有更大的吸引力，可增強(qiáng)學(xué)生采用針灸療法治療疾病的信心。夏天等[3]也認(rèn)為，在理論課堂授課中加入典故與故事，引入疾病相關(guān)的成功案例與故事，將會對學(xué)生有更大的吸引力。理論講授結(jié)束，結(jié)合CBL和PAD教學(xué)法，設(shè)計與教學(xué)相關(guān)的臨床病例，將學(xué)生引領(lǐng)到此情境中去，將臨床理論知識應(yīng)用到臨床病案，可培養(yǎng)其臨床分析問題解決問題的能力，并讓學(xué)生演示臨床病例相關(guān)的針灸治療操作，鍛煉其臨床動手能力，為學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床做好準(zhǔn)備。在課堂教學(xué)中，不一定要追求用最新的教學(xué)模式，可以根據(jù)課堂教學(xué)實(shí)際情況、學(xué)生情況，實(shí)時調(diào)整教學(xué)策略，使學(xué)生能夠最大程度地吸收、消化教學(xué)內(nèi)容。

2 去繁就簡 注重臨床辨證方法和臨床治療思路的培養(yǎng)

培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力對醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的醫(yī)生至關(guān)重要。良好的臨床思維能力就是要培養(yǎng)學(xué)生在遇到真正的臨床患者時，把自己所學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識綜合運(yùn)用起來，根據(jù)患者的病情，進(jìn)行臨床辨證、診斷，制定合適的治療方案，并根據(jù)治療方案，完成臨床一系列針灸治療的操作。這一過程既要求學(xué)生對以往所學(xué)的知識牢固掌握和靈活運(yùn)用，又要求學(xué)生在遇到臨床患者的時候具備良好的心理素質(zhì)。

針灸治療學(xué)各論部分涉及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官、骨傷、急癥等各科疾病的針灸治療，其中每種疾病從概念、病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)外科學(xué)》《中醫(yī)婦科學(xué)》《中醫(yī)兒科學(xué)》等教材的相關(guān)內(nèi)容有諸多重復(fù)之處。對于重復(fù)的知識點(diǎn)，往往學(xué)生自認(rèn)為已經(jīng)掌握，學(xué)習(xí)的熱情明顯不高，楊雪艷等[4]在針灸治療學(xué)教學(xué)過程也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。而筆者在課堂教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，對于重復(fù)的相關(guān)知識點(diǎn)學(xué)生掌握得并不理想，所以授課教師對每一節(jié)授課內(nèi)容要整體把握，對于重復(fù)的內(nèi)容，在課堂教學(xué)中要采用課堂提問或者讓學(xué)生之間模仿醫(yī)生和患者的方法，調(diào)動學(xué)生的積極性，讓學(xué)生能夠盡快回顧并復(fù)習(xí)相關(guān)知識點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容放在針灸治療的理、法上，突出針灸治療學(xué)的特點(diǎn)，重點(diǎn)教授學(xué)生針灸臨床治療疾病的辨證和治療思路。

采取“先揚(yáng)后抑”的方法，促進(jìn)學(xué)生針灸臨床治療疾病的辨證和治療思維的形成。課堂教學(xué)中適時引進(jìn)針灸治療的成功案例，樹立學(xué)生采用針灸療法治療疾病的信心。課堂理論授課后，設(shè)計與教學(xué)相關(guān)的有適當(dāng)難度的臨床病例，引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入臨床模擬場景，讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識主動分析問題和解決問題，授課教師從中找出學(xué)生辨證和治療思路上的不足并分析原因，使學(xué)生意識到臨床病例的分析和解決并非輕而易舉。以腰痛為例，課堂教學(xué)中以講故事的方式講針灸治療急性腰扭傷成功的案例，學(xué)生發(fā)現(xiàn)針刺1～2穴治療急性腰扭傷可以快速見效，學(xué)習(xí)的興趣和信心倍增，然后將學(xué)生引入到“腰痛(腎虛型)”的臨床案例情景中，使其自主辨證并制定臨床治療方案，授課教師選取有代表性的方案分析其中的不足，確定正確的臨床辨證和治療思路，告知學(xué)生臨床腰痛患者辨證治療過程中的注意事項，如與患者溝通的方式與技巧、注意腰痛患者手術(shù)治療和保守治療的相關(guān)指征等。

筆者在教學(xué)過程中根據(jù)班級學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，采用PAD和CBL 2種教學(xué)模式相結(jié)合的方法。先講授，再開展討論式課堂，最后教師和學(xué)生、學(xué)生和學(xué)生之間分別扮演醫(yī)生和患者，模擬臨床醫(yī)生處理患者就診和治療的過程，一方面可最大程度地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，另一方面可培養(yǎng)學(xué)生臨床接診患者、診治疾病的能力。采用這一教學(xué)方式，筆者對河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級針灸推拿學(xué)本科班近400多名學(xué)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對以前學(xué)習(xí)過的重復(fù)的相關(guān)知識學(xué)習(xí)熱情明顯提高，基礎(chǔ)知識得到明顯鞏固。教學(xué)中學(xué)生對每種疾病的學(xué)習(xí)表現(xiàn)出明顯的積極性，望、聞、問、切的臨床診斷技能更加熟練，掌握每種疾病的概念、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷、針灸方案和治療。車明[5]認(rèn)為，使用PBL聯(lián)合虛擬情境教學(xué)法教學(xué)，能夠顯著提升兒科實(shí)習(xí)護(hù)士的理論及操作水平，并提升其學(xué)習(xí)的積極性及自主學(xué)習(xí)的能力。邱華等[6]認(rèn)為，引入案例在培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生臨床思維及解決臨床問題的能力方面具有重要意義。

3 加強(qiáng)針灸歌賦及其臨床應(yīng)用的教學(xué)

針灸歌賦是歷代醫(yī)家對針灸理論和臨床各方面的高度總結(jié)和概括，字字珠璣，對針灸理論的學(xué)習(xí)和臨床針灸治療疾病有著指導(dǎo)意義?！夺樉拇蟪伞诽岬脚c臨床相關(guān)的20余篇針灸歌賦更是稀世珍品[7]。所以課堂教學(xué)要引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)針灸歌賦的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。掌握針灸歌賦有助于學(xué)生進(jìn)入臨床后臨床水平的提高。一方面，在針灸治療學(xué)教學(xué)的過程中，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生對針灸歌賦，尤其是臨床相關(guān)針灸歌賦的學(xué)習(xí)。學(xué)生在初學(xué)階段可以先強(qiáng)記，要在臨證觸景時能夠脫口而出。于本性等[8]發(fā)現(xiàn)，開展針灸經(jīng)典的背誦可以幫助學(xué)生提高臨床技能。國醫(yī)大師賀普仁重視針灸歌賦，并將自己臨床運(yùn)用針灸歌賦治病療效卓越的經(jīng)驗(yàn)編成《針灸歌賦臨床應(yīng)用》[9]。另一方面，引導(dǎo)學(xué)生對經(jīng)典針灸歌賦追本求源，培養(yǎng)學(xué)生自主查閱文獻(xiàn)資料的能力。筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，有些學(xué)生對經(jīng)典歌賦的識記能力較好，但他們并不能運(yùn)用到實(shí)際臨床案例中。究其原因是學(xué)生并不理解歌賦的內(nèi)涵，比如為什么“井主心下滿，滎主身熱”等。由于不理解其中的深意，臨床運(yùn)用時只能死搬硬套，臨床效果不佳時，不能找出其中的根由，容易喪失運(yùn)用針灸治療疾病的信心。在針灸治療學(xué)授課時適當(dāng)加入經(jīng)典歌賦的講授，并引導(dǎo)學(xué)生查閱資料，加強(qiáng)對經(jīng)典歌賦的理解，有助于學(xué)生臨床應(yīng)用和臨床技能的提高。

4 注重實(shí)訓(xùn)課程和臨床技能素質(zhì)訓(xùn)練

古人曰：“授人以魚，不如授人以漁”。針灸治療學(xué)作為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的一門基礎(chǔ)課程，針灸治療學(xué)實(shí)訓(xùn)課程對學(xué)生未來走向臨床實(shí)踐非常重要。臨床技能和良好的臨床心理素質(zhì)是一個合格的醫(yī)師必備的。筆者在實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在實(shí)訓(xùn)課中往往存在以下問題：一是基礎(chǔ)知識掌握得不夠牢固，臨床實(shí)訓(xùn)操作時診斷方法和流程不熟悉；二是臨床技能差，穴位的定位識記雖準(zhǔn)確，但在人體定位時定位不準(zhǔn)，針灸操作流程不規(guī)范，易丟三落四；三是臨床面對患者時心理素質(zhì)較差。在實(shí)訓(xùn)課上當(dāng)學(xué)生面對同學(xué)扮演的患者，表現(xiàn)出緊張，甚至手足無措。針對這些情況，實(shí)訓(xùn)課上教師首先讓2個學(xué)生模擬臨床，其他學(xué)生圍觀，在模擬演示和圍觀的過程中，使學(xué)生認(rèn)識到他們臨床實(shí)際操作中的不足，激發(fā)學(xué)生實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性。然后由教師演示，學(xué)生課上及課下反復(fù)練習(xí)，教師可以針對每個學(xué)生的不足進(jìn)行一對一指導(dǎo)。這樣，經(jīng)過學(xué)生演示—發(fā)現(xiàn)問題—教師演示—課下反復(fù)訓(xùn)練的過程，學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、面對患者的心理素質(zhì)均得到大幅度提高。

張君等[10]針對針灸治療學(xué)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)中學(xué)生存在的基礎(chǔ)知識不扎實(shí)、基本技能不熟練、綜合運(yùn)用能力差3方面的問題，提出了有效的應(yīng)對策略，包括提前復(fù)習(xí)相關(guān)知識，有針對性地學(xué)習(xí)薄弱環(huán)節(jié)，以補(bǔ)充基礎(chǔ)知識的欠缺；教師演示、指導(dǎo)及課下練習(xí)，以提高基本技能；采用臨床模擬進(jìn)行綜合訓(xùn)練，以提高學(xué)生的綜合運(yùn)用能力，這一方法也取得較好的教學(xué)效果。

5 小結(jié)

以上是筆者從事針灸治療學(xué)的教學(xué)中的一些管窺之見。針灸治療學(xué)的教學(xué)猶如臨床診治疾病，務(wù)必要“辨證論治”，根據(jù)所帶教班級的實(shí)際情況，選擇1種或2種，或多種教學(xué)模式相結(jié)合的方法，最大程度地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和主動性；讓學(xué)生學(xué)會“捕魚”的本領(lǐng)，教學(xué)過程中注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床辨證思維能力和臨床技能，使學(xué)生能夠“明辨病、明經(jīng)穴、明針術(shù)”，為學(xué)生臨床實(shí)習(xí)和實(shí)踐打下堅實(shí)的基礎(chǔ)；要“牢記使命，不忘初心”，針灸治療學(xué)的教學(xué)當(dāng)以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為宗旨，夯實(shí)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識，提高學(xué)生將既往所學(xué)基礎(chǔ)知識串聯(lián)起來，融會貫通和綜合運(yùn)用的能力，為學(xué)生走向臨床實(shí)踐服務(wù)。