周 剛 劉 敏

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 102488)

北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論課程為國家級精品課程、國家級一流本科課程和國家級精品資源共享課程，傷寒論教學(xué)團(tuán)隊作為國家級教學(xué)團(tuán)隊，在教學(xué)中注重理論與實踐教學(xué)相結(jié)合。從2013年開始，除普通本科必修課傷寒論外，課程組又開設(shè)了傷寒論辨證思維訓(xùn)練課程(以下簡稱“辨證思維課”)，旨在講授傷寒論具體條文和六經(jīng)辨證體系等理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強化學(xué)生的理論功底，提升學(xué)生的六經(jīng)辨證思維能力，提高學(xué)生的臨床相關(guān)技能和學(xué)習(xí)經(jīng)典的主動性。筆者作為課程組傷寒論常規(guī)課和辨證思維課的授課人之一，在此對2個課程的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)重點和方法等進(jìn)行比較，并對近10年來有關(guān)辨證思維課的教學(xué)改革體會進(jìn)行總結(jié)，供同道在傷寒論或相關(guān)實訓(xùn)課程的教學(xué)中參考。

1 課程簡介

傷寒論辨證思維訓(xùn)練課程又稱為傷寒論實訓(xùn)課，為中醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制開設(shè)，采用以課堂教學(xué)(18學(xué)時)與臨床帶教(18學(xué)時)相結(jié)合的方式，強調(diào)六經(jīng)辨證思維訓(xùn)練、臨床技能培養(yǎng)和傳授，凸顯實踐教學(xué)理念，引導(dǎo)學(xué)生提高中醫(yī)臨證思辨能力，特別是六經(jīng)辨證的思維能力。在課堂教學(xué)中，以《傷寒論基本技能實訓(xùn)》[1]為教材，結(jié)合傷寒論原文對各方證相關(guān)的醫(yī)案進(jìn)行講解、分析和討論，讓學(xué)生掌握各方證的辨治要點、方證演變和運用規(guī)律；在臨床教學(xué)中，以本課程組的教師為主要帶教老師，將傷寒論六經(jīng)辨證的理論知識與指導(dǎo)學(xué)生臨床病史采集、醫(yī)案書寫、診斷處方等具體實踐相結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生在掌握中醫(yī)臨床診療規(guī)范的同時，通過觀察經(jīng)方的實際療效來進(jìn)一步理解《傷寒論》原文，提高臨證辨證思維能力和對經(jīng)典的學(xué)習(xí)興趣。

2 辨證思維課與普通本科必修課傷寒論的聯(lián)系與區(qū)別

普通本科必修課傷寒論以課堂教學(xué)(72～90學(xué)時)為主，臨床帶教為輔。在課堂教學(xué)中，以《傷寒論講義》[2]或《傷寒論選讀》[3]為教材，根據(jù)教材重點講授傷寒論六經(jīng)辨證的具體內(nèi)容，包括傷寒論重點條文的分析和講解、方證辨治要點的歸納和總結(jié)，以及方證相關(guān)的臨床運用等，旨在培養(yǎng)學(xué)生讀經(jīng)、解經(jīng)、用經(jīng)的能力。在具體教學(xué)中可引入提問式、案例式、問題式學(xué)習(xí)、翻轉(zhuǎn)式等教學(xué)方法，但形式上以課堂理論教學(xué)為主。辨證思維課為培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能的實訓(xùn)課，包括課堂教學(xué)和臨床帶教。課堂教學(xué)是在常規(guī)課內(nèi)容的基礎(chǔ)上，按照六經(jīng)病的具體內(nèi)容，采用結(jié)合臨床醫(yī)案講解、分析、討論以及學(xué)生臨床情景模擬、醫(yī)案展示等案例式聯(lián)合翻轉(zhuǎn)式教學(xué)方式，讓學(xué)生主動參與傷寒論相關(guān)臨床醫(yī)案的課堂教學(xué)；臨床帶教則采用臨床跟診形式，讓學(xué)生主動參與帶教老師的臨床診治全過程。所以，普通本科必修課傷寒論偏重于理論教學(xué)，辨證思維課偏重于實踐教學(xué)，2個課程相結(jié)合，可相互促進(jìn)，提高學(xué)生的課堂參與度和對傷寒論的學(xué)習(xí)興趣。

3 教學(xué)改革的體會

辨證思維課，傳承與創(chuàng)新并重、知識傳授與能力培養(yǎng)并重，妥善處理基礎(chǔ)與臨床、古代與現(xiàn)代、理論與實踐、普適化與個體化4對矛盾，積極引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和全程參與，使傷寒論的實訓(xùn)教學(xué)切實落地、有章可循，從而培養(yǎng)學(xué)生六經(jīng)辨證的中醫(yī)思維能力，使中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床實踐有機融合。

3.1 在醫(yī)案分析中強調(diào)抓主證 著名傷寒學(xué)家劉渡舟教授在其著作《傷寒論十四講》[4]中講到，“使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓住主證”，并對“什么是主證，為什么要先抓主證”進(jìn)行了分析和講解。所謂主證，即“決定全局而占主導(dǎo)地位的證候”。在傷寒論常規(guī)課的方證教學(xué)中，原文分析是其重要內(nèi)容[5]，通過原文的分析和講解，闡明某一方證的病因病機，從而總結(jié)該方證的“主癥”。而在辨證思維課中，筆者在醫(yī)案講解和分析之前，會引導(dǎo)學(xué)生按照六經(jīng)病的分類，闡述每一方證的“主癥”以及該方證的病機，這樣在具體醫(yī)案分析時，學(xué)生們就能很快通過“抓主癥”而確定使用某經(jīng)方治療。

如分析咳喘案[1]時，患者感冒后出現(xiàn)“干咳少痰”“氣促作喘”，同時伴有“汗出惡風(fēng)”“舌苔薄白，脈來浮弦”等，結(jié)合桂枝加厚樸杏子湯的主癥“發(fā)熱、惡風(fēng)寒、自汗、喘息胸悶”等，學(xué)生即可診斷為桂枝加厚樸杏子湯證；分析煩躁案[1]時，患者出現(xiàn)“寒熱大作”“頭痛如劈，百節(jié)如被杖”“壯熱無汗”“煩躁不安”等，結(jié)合大青龍湯證的主癥“發(fā)熱”“惡寒”“無汗”“煩躁”等，學(xué)生即可診斷為大青龍湯證。讓學(xué)生在掌握每一方證“主癥”的基礎(chǔ)上，學(xué)會從患者諸多臨床癥狀中抽絲剝繭，提煉或抓住主癥，提高學(xué)生的臨證思辨能力。

3.2 在經(jīng)方運用中強調(diào)同病異治 異病同治 《傷寒論》載113方(1方缺)，因其用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，加減靈活，功效卓著，被譽為“方書之祖”，這些方劑不僅可用于治療外感疾病，亦被廣泛運用于治療內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病。在具體運用時，同一疾病或癥狀，如因不同病機所致，可以采用不同的方劑，此即“同病異治”；不同疾病或癥狀，因相同病機所致，可采用同一方劑治療，此即“異病同治”。在辨證思維課中，強調(diào)“同病異治，異病同治”，實質(zhì)在于強調(diào)方證鑒別，以及通過抓主癥、抓病機，擴展經(jīng)方的運用。

如心悸，可以采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小建中湯、桂枝加桂湯、苓桂術(shù)甘湯等治療；如腹瀉，可以采用葛根湯、葛根芩連湯、葛根加半夏湯、黃芩湯、黃連湯、桂枝加人參湯、甘草瀉心湯、理中湯等治療。通過醫(yī)案比較和方證鑒別，使學(xué)生有效掌握每一方證的使用要點以及方證的使用規(guī)律，理解“同病異治”的概念并貫穿到臨床實踐中。而《傷寒論基本技能實訓(xùn)》中的每一方證都選有2～3個醫(yī)案，其醫(yī)案的病機相同，故可以采用同一方劑治療，此即“異病同治”的概念。比如麻黃湯可用于“傷寒表實案”“癃閉案”“遺尿案”，柴胡桂枝湯可用于“肩背痛案”“發(fā)熱案”“盜汗案”等。通過醫(yī)案間的比較分析，學(xué)生可以更好地理解臨床上應(yīng)該審證求因，從病因病機入手施治，從而開闊辨證思路，提高經(jīng)方運用能力。

3.3 在醫(yī)案學(xué)習(xí)中融入臨床情景模擬教學(xué)法 研讀中醫(yī)醫(yī)案對于中醫(yī)人才的臨床思維培養(yǎng)至關(guān)重要[6]。傷寒論臨床醫(yī)案的研讀和學(xué)習(xí)，是加深傷寒論原文理解、掌握方證運用要點和培養(yǎng)六經(jīng)辨證思維的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)案是經(jīng)過整理而成的資料，醫(yī)案中可能只記錄了與用方相關(guān)的主要癥狀，所以判斷“主癥”可能較易。但在實際臨床中，患者的病史陳述及脈證表現(xiàn)等可能要復(fù)雜得多。雖然醫(yī)圣張仲景言：“但見一證便是，不必悉具”[3]，但患者錯綜復(fù)雜的癥狀表現(xiàn)，使得“抓主癥”仍存在一定難度。所以要加強實踐教學(xué)，讓學(xué)生盡早進(jìn)入臨床環(huán)境，提高學(xué)生四診信息的采集能力和對癥狀的辨證分析能力，只有不斷積累經(jīng)驗，提高思辨能力，才能做到用藥用方了然于心。

為解決學(xué)生傷寒論課堂理論學(xué)習(xí)與臨床實踐間的脫節(jié)，筆者在辨證思維課中的醫(yī)案講解和分析中，融入了“臨床情景模擬教學(xué)法”，3～4名學(xué)生為1組，分別扮演醫(yī)生或患者，模擬病史陳述、臨床信息采集、辨證分析、診斷、處方等全過程，通過“醫(yī)生”與“患者”間的問答，將經(jīng)過整理的醫(yī)案盡可能地還原到真實臨床情景中。模擬患者的學(xué)生，只有在認(rèn)真學(xué)習(xí)和理解醫(yī)案后，才可能正確、完整地陳述病史；同樣，只有在全面理解了醫(yī)案及方證的使用要點后，模擬醫(yī)生的學(xué)生才能正確、詳盡地收集病史資料?！芭R床情景模擬教學(xué)法”比單純的醫(yī)案講解更高效，不僅能提高學(xué)生的問診能力、鑒別診斷能力，更重要的是帶教老師通過學(xué)生間的模擬問答，可發(fā)現(xiàn)學(xué)生們在問診或辨證思路中存在的問題，并能有針對性地糾正和梳理。當(dāng)學(xué)生們的個性化或共性化問題得以解決后，他們參與課堂的積極性和主動性明顯提高，對教學(xué)的滿意度也大大提高。

3.4 在臨床帶教中重視回溯原文 常言道：“熟讀王叔和，不如臨證多”。北京中醫(yī)藥大學(xué)聶惠民教授曾又補充道：“臨證多了，還要讀王叔和”，意即理論學(xué)習(xí)和臨床實踐密不可分，不可脫節(jié)。理論學(xué)習(xí)后要通過臨床實踐來檢驗理論或發(fā)現(xiàn)臨床問題，再通過理論學(xué)習(xí)來解決臨床實際，從而不斷提升理論水平和臨床能力。對于本科階段的傷寒論教學(xué)而言，讓學(xué)生們掌握《傷寒論》原文和六經(jīng)辨證體系的內(nèi)容是首要的，所以傷寒論常規(guī)課的課時較多，授課重點偏重于此。而辨證思維課強調(diào)實踐教學(xué)，通過醫(yī)案學(xué)習(xí)和臨床帶教，最終還需“回溯原文”，夯實學(xué)生的傷寒論六經(jīng)辨證思維的理論功底。所以，筆者在辨證思維課的課堂教學(xué)中，會讓學(xué)生盡量用《傷寒論》原文來對醫(yī)案進(jìn)行分析與辨證，在臨床帶教中，讓學(xué)生將患者的病史陳述與《傷寒論》原文中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行聯(lián)系，并將辨證和處方結(jié)果與帶教老師的進(jìn)行對比，這樣既可以讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己辨證思路上的問題，又可以加深對《傷寒論》原文和方證的理解。這種強調(diào)“回溯原文”的理論與實踐相結(jié)合的教學(xué)方式，有利于提高學(xué)生對《傷寒論》原文的認(rèn)知，提高背誦原文的積極性以及對傷寒論常規(guī)課的學(xué)習(xí)興趣，又可為今后其他經(jīng)典課程的學(xué)習(xí)提供良好的學(xué)習(xí)范式。

4 結(jié)語

傷寒論的教學(xué)應(yīng)注重理論與實踐相結(jié)合。為突出本課程的臨床性、實訓(xùn)性，本課程組在普通本科必修課傷寒論的基礎(chǔ)上，又開設(shè)了辨證思維課，以提高學(xué)生的六經(jīng)辨證思維能力、臨床技能和學(xué)習(xí)的主動性。筆者在辨證思維課的教學(xué)過程中，對教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行改革，通過在醫(yī)案分析中強調(diào)“抓主癥”、在經(jīng)方運用中強調(diào)“同病異治，異病同治”、在醫(yī)案學(xué)習(xí)中融入“臨床情景模擬教學(xué)法”以及在臨床帶教中重視“回溯原文”，取得了較好的教學(xué)效果，可供同道在傷寒論或相關(guān)實訓(xùn)課程的教學(xué)中參考。