蒙艷村,李善霞,黃孆蟬,崔芳榕

(1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530000)

圍絕經(jīng)期是指從卵巢功能衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時期,在此階段女性因雌激素水平降低而出現(xiàn)一系列軀體及精神心理癥狀,主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)失調(diào)癥狀、精神神經(jīng)癥狀,其中自主神經(jīng)失調(diào)癥狀中較常見的為失眠癥狀。研究表明,圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生率達60%[1]。圍絕經(jīng)期失眠以難以入睡、夜間易醒、醒后難以入睡為主要特征[2],同時失眠與多種疾病的產(chǎn)生和進展有密切的關(guān)系[3],如高血壓病、冠心病、肥胖、焦慮癥等,因此長期失眠嚴重影響圍絕經(jīng)期女性的正常生活與工作,危及身心健康,且隨著年齡增長會加重心腦血管病變的風險。圍絕經(jīng)期失眠屬中醫(yī)“不寐”“臟躁”“絕經(jīng)前后諸證”“不得臥”“目不瞑”等范疇。目前針對圍絕經(jīng)期失眠,現(xiàn)代醫(yī)學治療以激素及鎮(zhèn)靜類藥物為主,催眠鎮(zhèn)靜類藥物在短期內(nèi)雖可發(fā)揮療效,但長時間使用會出現(xiàn)依賴性,停藥后易出現(xiàn)反彈,可能會對肝腎功能造成損傷,并且長期服用激素有潛在的致癌風險,同時有加重心血管疾病及血栓性疾病的風險。在服用激素治療的過程中,需要患者有較高的依從性,嚴格按照服用方法治療,往往不易被患者接受。

腎水匱乏,水不涵木,肝郁化火,陰虛陽亢,最終陰陽失調(diào)是圍絕經(jīng)期失眠的主要病因病機?！鹅`樞·口問》記載:“陽氣盡,陰氣盛則目瞑,陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?！庇钟小端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?！币陨暇赋鍪吲c陰陽失和有密切的聯(lián)系。圍絕經(jīng)期女性沖任漸衰,天癸將竭,腎陰乏源,易處于“陰常不足,陽常有余”的狀態(tài),腎水不足則不能滋養(yǎng)肝陰,水不涵木,肝陽偏亢,擾動神魂,發(fā)為不寐[4]。圍絕經(jīng)期失眠應用滋水清肝飲治療的作用機制在于滋腎疏肝,肝腎同調(diào),滋水涵木,滋陰降火,最終使陰陽調(diào)和,心神得安。

1 病因病機

圍絕經(jīng)期一般是指女性在44～45歲的階段,在此階段之前,女性經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等消耗機體氣血的各種階段及生理上的自然衰老,再加上家庭和工作的雙重壓力,在這一階段多表現(xiàn)為“肝腎不足,陰虛火旺,肝郁化火,陽亢上擾,陰陽失和”的狀態(tài)。

1.1 以腎陰虛為本 腎主藏精,腎之陰精為女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的物質(zhì)基礎,《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……故形壞而無子也。”根據(jù)圍絕經(jīng)期女性的年齡分布,此階段正處于“七七”階段,腎氣漸虛,腎精漸少,天癸將盡,婦女腎精匱乏,神竅失于濡養(yǎng),陰精不足,易使陽浮于外,陰陽不和,從而導致失眠。周子嚴等[5]對女性更年期失眠的中醫(yī)證型進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)常見的證型為腎陰虛,可見圍絕經(jīng)期失眠與腎水虧虛密切相關(guān)。

1.2 與肝相關(guān) 肝藏血,主疏泄,女子以肝為先天,圍絕經(jīng)期女性肝氣漸衰,肝藏血功能下降,心神失于濡養(yǎng),或因情志抑郁,肝木不疏,木郁化火可上擾心神,皆可導致圍絕經(jīng)期失眠。《血證論》云:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝。若陽浮于外,魂不入肝,則不寐?！币驀^經(jīng)期女性肝氣漸衰,肝不藏血,肝血不足,心神失養(yǎng),魂不得藏,則易不寐。腎為水臟,主藏精,肝為木臟,主藏血,水木為母子,故歷代醫(yī)家強調(diào)肝腎同源或精血同源。腎病日久必及肝,《張氏醫(yī)通》曰:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而化清血?！奔茨I精化生肝血,腎水干涸,水不涵木,則肝藏血及疏泄功能失職,肝腎陰虧,相火易亢,再加之木郁化火,陰弱陽盛,陽不入陰,陰陽失和則致失眠。

1.3 本質(zhì)歸于陰陽失和 陽為動,陰為靜,正常的睡眠與陰陽的升降平衡有直接的關(guān)系,夜間安睡時人體應處于靜態(tài),此時陽潛入陰分,陰靜以制陽動,則夜寐安,圍絕經(jīng)期女性腎陰不足,陰不制陽,導致相火偏旺,或因肝郁化火,火熱偏盛,火熱為陽,反之傷陰,使陰傷更重,陽亢更甚,最終表現(xiàn)為陽不入陰,陰不守陽,陰虛陽亢,陰陽失調(diào),則發(fā)為失眠。因此,圍絕經(jīng)期失眠的病因病機主要為肝腎陰虛,肝郁化火,陰虛陽亢,陽不入陰,陰陽失和,治以調(diào)肝腎、和陰陽為主,正如《靈樞·邪客》曰:“治之奈何?伯高曰:補其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實,以通其道而去其邪。”強調(diào)補虛瀉實、調(diào)整陰陽是治療圍絕經(jīng)期失眠的根本。

2 方證相應

滋水清肝飲由六味地黃丸與丹梔逍遙丸合方而成,具有滋腎水、養(yǎng)肝陰、疏肝氣、瀉肝火的功效,最終使腎陰充足,相火得平,肝氣得疏,肝火得清,陰陽平和。圍絕經(jīng)期失眠屬于肝腎陰虧,相火偏旺,肝郁化火,最終使陰虛陽亢,心神不安,用滋水清肝飲調(diào)之,通過調(diào)和臟腑使陰陽復調(diào),機體陰平陽秘,心神得安則不寐消。

2.1 重視肝腎同調(diào) 滋水清肝飲合用補法與瀉法,其中六味地黃丸由“三補三瀉”藥物組成,具有滋腎水、清相火的功效,而丹梔逍遙丸偏于調(diào)暢肝氣,清瀉肝火,全方注重滋補肝腎,瀉虛實之火,肝腎同治,滋水涵木,水木同調(diào),補陰斂陽,調(diào)和陰陽。柴嵩巖教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗提出“腎之四最”學說,即“腎生最先”“腎足最遲”“腎衰最早”“腎最需護”的觀點[6],強調(diào)女性的自然衰老首先反映在腎氣的衰弱,因此延遲女性衰老、提高女性生活質(zhì)量應注重固腎補腎,以維持女性的氣血陰陽平衡。女子以肝為先天,經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理過程均與肝有密切關(guān)系,而肝為木臟,喜條達,圍絕經(jīng)期女性肝氣逐漸衰竭,木氣不足則無力舒展而郁閉,郁又易化火,違背了“肝體陰而用陽”的特性,不僅無法發(fā)揮肝在女性生理上的作用,而且肝火旺還進一步耗傷腎陰。所以,圍絕經(jīng)期失眠的治療要重視肝腎同治。自古以來醫(yī)家都重視水木同調(diào),肝腎同治,《醫(yī)宗必讀》載:“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝。”朱南孫教授提出“治肝必及腎,益腎須疏肝”,認為治療圍絕經(jīng)期失眠應注重肝腎同治,水木共調(diào)[4]。

2.2 強調(diào)和陰陽 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出治病大法不外乎“和陰陽”,遵守自然規(guī)律,終使陰平陽秘,陰陽平衡。后世醫(yī)家在自身臨床實踐中總結(jié)出表里、營衛(wèi)、陰陽、臟腑間的失調(diào)也歸于“陰陽失衡”,而使這些“不和”重新歸于平衡,謂之“和法”,正如戴北山所說“寒熱并用謂之和,補瀉合用謂之和,表里雙解謂之和,平其亢厲謂之和”。張景岳云:“和方之制,和其不和也?！倍趟甯物嬻w現(xiàn)了“補瀉合用”,即補肝腎與清肝火共用。圍絕經(jīng)期失眠證屬肝腎不足、肝郁火旺,與滋水清肝飲方證相應,療效顯著。王慶國教授認為圍絕經(jīng)期失眠病根在腎,重點為腎的陰陽失調(diào),治療此病應以陰陽分論[7],偏于腎水不足、肝火偏盛者,治以滋補肝腎、平息肝火、調(diào)和陰陽,方用滋水清肝飲合龍琥甘麥大棗湯加減。孫艷[8]研究發(fā)現(xiàn)滋水清肝飲能明顯改善圍絕經(jīng)期患者的失眠情況,且對煩躁易怒、烘熱汗出、胸悶等多種軀體不適癥狀有明顯的改善作用。

3 方藥分析

滋水清肝飲出自清·高鼓峰所著《醫(yī)宗己任編》第6卷,由熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、梔子、當歸、酸棗仁等組成,是六味地黃丸與丹梔逍遙散合方組成。六味地黃丸為補腎陰之方劑,具有滋陰補腎之功。方中重用熟地黃養(yǎng)血滋陰,補精益髓,《珍珠囊》謂熟地黃能“滋腎水,益真陰”,《本草正》曰:“陰虛而火升者,非熟地之重,不足以降?！蹦I水枯涸,陰虛而火旺,非熟地黃不能滋水降火。山茱萸補益肝腎,其味酸能收斂固攝腎精,微酸入肝,體現(xiàn)肝腎同治之意,《雷公炮炙論》曰其“壯元氣,秘精”。熟地黃、山茱萸均味厚,味厚聚于下焦,處于陰中之陰,故能入少陰,專滋腎水。山藥益氣養(yǎng)陰,專補肺、脾、腎之氣,益腎氣以固攝腎精,補脾氣以助水谷精微運化,水谷精微灌輸于腎,充腎中精氣,故有補土益水之功,補肺取其助金生水之意。熟地黃、山茱萸、山藥三藥相伍,補肝脾腎,為“三補”相助,然熟地黃用量獨重,以滋腎水為主。牡丹皮味苦,苦能降火,且入腎經(jīng),能清腎中之虛火而除煩;澤瀉甘寒,入腎經(jīng),泄?jié)駶?入水臟而瀉水中之火。茯苓入脾、腎經(jīng),培土以制水,利廢水以生新水,使腎水充足,同時能寧心安神。牡丹皮、澤瀉、茯苓三藥相合,為“三瀉”合用,可瀉腎之虛火。丹梔逍遙散出自明·薛己《內(nèi)科摘要》,多用于肝氣郁滯化火之證,滋水清肝飲取其中之柴胡、白芍、當歸、牡丹皮、梔子,其中柴胡疏肝解郁,取“木郁達之”之意;白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝平肝,《本草備要》曰其“補血,瀉肝,益脾,斂肝陰”,取“肝體陰用陽”之意。柴胡、白芍同入肝經(jīng),一養(yǎng)肝體,一助肝用,相輔相成。梔子解郁熱,行結(jié)氣,瀉火除煩。當歸養(yǎng)血,酸棗仁味酸,入肝經(jīng),養(yǎng)肝血以安神,與當歸合用,共奏養(yǎng)血安神之功。滋水清肝飲滋腎水,養(yǎng)肝陰,平肝火,使陰平陽秘,心神得安,治療肝腎不足、陰虛火旺、肝郁化火之圍絕經(jīng)期失眠。韓艷平[9]在探討滋水清肝飲對5-羥色胺(5-HT)的影響中得出此方可增加5-HT的釋放或代謝,從而改進圍絕經(jīng)期癥狀。綜上所述,滋水清肝飲治療圍絕經(jīng)期失眠有一定的優(yōu)勢。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,50歲,2019年4月2日初診。主訴:睡眠障礙兩年。患者已絕經(jīng)1年,近兩年出現(xiàn)睡眠障礙,夜間難以入睡或入睡后易醒,嚴重時可徹夜不寐,每晚睡眠時間為3～5 h,伴有腰膝酸軟、情緒急躁、口干、眼睛干澀、手足心出汗等不適,小便色偏黃,大便偏干。舌質(zhì)偏紅,舌苔少,脈細弦。血清性激素檢查提示:促卵泡刺激素(FSH)45.24 IU/L,促黃體生成素(LH)14.23 IU/L,雌二醇(E2)22 pg/m L。曾至神經(jīng)內(nèi)科門診就診,予阿普唑侖片8 mg每晚口服治療,睡眠狀態(tài)未見明顯改變。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期失眠。中醫(yī)診斷:經(jīng)斷前后之不寐病,屬肝腎陰虛火旺、陰虛陽亢、陰陽不和證。治以滋補肝腎,疏肝降火,平調(diào)陰陽。方用滋水清肝飲加減,組方:熟地黃20 g,山藥15 g,山萸肉10 g,牡丹皮10 g,茯苓20 g,澤瀉10 g,柴胡6 g,白芍10 g,梔子10 g,當歸10 g,酸棗仁10 g,遠志10 g,合歡皮10 g。7劑,每日1劑,水煎分別于午睡、晚睡前1 h前溫服。

2019年4月10日二診:患者訴入睡困難較前減輕,睡眠時間較前增加,現(xiàn)每晚睡眠時間5～6 h,口干、手足心汗出均較前減輕,偶有大便溏稀,舌稍紅,苔少,脈細。守原方,加麩炒白術(shù)15 g健運脾胃,梔子減至6 g以免寒涼傷脾胃,14劑,每日1劑。電話隨訪每月1次,共6個月,患者訴其間其自行守二診方藥服用3個月,夜間多能安靜入睡,無明顯手足心出汗、口干癥狀,情緒平穩(wěn),能積極參加日常社會活動。

按語:患者肝腎虧虛,水木不能相生,精血虧虛,水虧火旺,虛火上擾心神,肝氣不足則木郁化火,導致陰虛陽亢,陰陽失調(diào)則不寐。腎水不足,腰府失養(yǎng)則表現(xiàn)為腰膝酸軟;肝火上炎,則表現(xiàn)為口干,眼睛干澀;水虧則不能制火,表現(xiàn)為手足心出汗;舌質(zhì)偏紅、舌苔少、脈細弦為腎陰虧虛、陰虛火旺之征。故用滋水清肝飲滋腎水,降虛火,同時加遠志交通心腎安神,加合歡皮疏肝除煩安神。全方使陰陽平和,臟腑功能和諧,順應四時,夜間陽得以入陰,陰得以守陽,夜寐得安。

5 小結(jié)

歷代醫(yī)家在遵循滋水清肝飲滋腎養(yǎng)肝、滋陰降火、疏肝瀉火的基礎上,根據(jù)疾病情況隨證加減,創(chuàng)新運用,擴展了其臨床應用范圍。圍絕經(jīng)期失眠應用滋水清肝飲治療的作用機制在于滋腎水,養(yǎng)肝陰,平肝火,和陰陽,最終使陰平陽秘,心神得安。