周 亞,趙 艷,張雨波,金艷蓉

(1.云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明 650500;2.安徽省阜南縣中醫(yī)院,安徽 阜陽 236300;3.云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,云南 昆明 650000)

心力衰竭簡稱“心衰”,又稱為心功能不全,常伴有多臟器衰竭。中醫(yī)將心衰歸于“心水”“水腫”“痰飲”等病證范疇,病機總屬于本虛標實,以氣虛為本,痰濁、水飲、瘀血為標實。心衰水腫,西醫(yī)稱之為心源性水腫,當心衰發(fā)展時,伴隨心肌收縮或舒張功能的下降,心排血量不足,有效循環(huán)血量隨之減少,腎臟血流量下降,腎小球濾過率下降,出現(xiàn)咳喘、肢體水腫等臨床表現(xiàn),是心衰發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)頻率較高的癥狀之一。結(jié)合心衰的基本病機,通過治氣和利水結(jié)合改善心衰患者水腫癥狀在臨床中取得了較好的療效。

1 心衰水腫的病因病機

水腫的病機十分復(fù)雜,包括外邪、過勞等。宋·嚴用和將水腫分為陽水和陰水。陽水多急性起病,多從頭面部開始蔓延至全身,伴有惡寒、發(fā)熱、咽痛等癥狀,多以外感風邪、濕毒等為主要病因,多為實證。陰水起病緩慢,常從下肢開始蔓延至全身,凹陷水腫,恢復(fù)緩慢,以慢性疾病引起臟腑虛衰為主要病因,多為虛證。近代醫(yī)家認為心衰水腫多為心衰合并利尿劑抵抗,屬于本虛標實、虛實夾雜之證。王顯認為心源性水腫與氣虛、血瘀、陽虛水停等有關(guān)[1]。夏建文等[2]認為心衰病機為陽氣不足,血瘀水停,臟腑不調(diào),三焦不利。周淑平等[3]認可心衰利尿劑抵抗由氣虛血瘀水停引起,益氣活血利水中藥可減輕利尿劑抵抗,改善心功能。高蕊等[4]認為心衰利尿劑抵抗以腎虛為本,涉及脾、肺,應(yīng)調(diào)節(jié)腎、肺、脾之間的平衡?？傊?心衰水腫的病機以陰水為主,氣虛、陽虛為本,痰濁、水飲、瘀血為實,涉及心、肺、脾、腎、膀胱、三焦,以疲倦乏力、納呆、咳喘、肢體水腫等臨床表現(xiàn)為主。心衰水腫的病因病機有以下幾個方面。

1.1 以氣虛為本 中醫(yī)的氣有廣義和狹義之分。廣義的氣是指構(gòu)成人體和維持人體正?；顒铀枰木⑽镔|(zhì),所謂“聚則為生,散則為死”。狹義的氣可分為先天精氣、大自然的清氣和后天從食物中獲取的水谷之氣。按功能特點又分為宗氣、元氣、營氣、衛(wèi)氣。每個臟腑均有氣的支配,如腎氣、脾氣、肝氣等。

心衰水腫的氣虛主要是指精氣、水谷之氣的虧虛,宗氣、元氣的虧虛,心、肺、脾、腎、膀胱、三焦等多臟器氣的功能不足?！督饏T要略》記載:“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散?！敝赋鋈绻刂械拇髿獠怀渥?則水氣不能正常循行而出現(xiàn)水腫等癥。對于大氣是指什么,各醫(yī)家又有不同的見解。《靈樞·邪客》曰宗氣:“積于胸中……而行呼吸焉?！闭J為大氣為宗氣。張錫純認為大氣是指胸中氣之統(tǒng)稱,即“諸氣質(zhì)之綱領(lǐng)”,并創(chuàng)立了升陷湯。元氣亦稱為原氣,中醫(yī)認為元氣是由先天腎所化之精氣和后天脾運化之水谷精氣共同組成。脾腎不足,元氣虧虛,也會導致水腫的發(fā)生?！督饏T翼》中提到腎乃水臟,如果腎陽不足,脾胃虛弱,又未得到及時治療,那么人體元氣虧損,會出現(xiàn)肢體水腫、咳嗽喘急、腰重足冷、小便不利的癥狀。武躍華[5]認為心衰時肢體水腫為脾陽不足,腎陽虧虛,運化失司,陽氣不能外達,膀胱氣化不利。筆者認為心衰水腫為慢性消耗性疾病,涉及多臟腑,其氣虛不僅有宗氣,還包含脾中水谷之氣、腎中元氣、肺中清氣、膀胱和三焦氣機等。

1.2 氣與水飲 水飲是臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之一。清稀者為水,稀黏者為飲?！督饏T要略》中將水飲分為腸胃之痰飲、胸邪之懸飲、四肢肌肉之溢飲、膈上之支飲。津液是人體內(nèi)一切水液的總稱,水飲是津液代謝失常的產(chǎn)物。氣和水飲兩者之間相互影響,氣可以溫化水飲,水飲也可以阻滯氣機,所以氣的不足及功能失調(diào)如氣虛、推動及溫煦不足等都可以引起水飲停滯,出現(xiàn)水腫癥狀。心主血脈,氣為血之帥,心陽、宗氣虧虛,不能助心行血,血行不利則脈道不暢,瘀而化飲,而水飲得不到心陽的溫化[6]。又如脾腎氣虛,推動無力,不能運化水濕,終致痰濕凝聚,阻于全身各個部位出現(xiàn)水飲。水飲又可以導致氣機不暢,影響氣血生成,病久則血瘀水停[7]。

故氣和水飲二者主要體現(xiàn)的是氣的生理功能和水飲病理產(chǎn)物之間的關(guān)系。

1.3 臟腑失調(diào) 心衰水腫和各臟腑之間密切相關(guān),如心、肺、脾、腎、三焦、膀胱等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“故其本在腎,其末在肺。”“諸濕腫滿,皆屬于脾?！睆埦霸勒J為水腫與肺、脾、腎密切相關(guān),水腫其本在腎,其標在肺,其制在脾。脾主運化,運化失司則水液不能輸布,聚而為飲。腎主水,為水之下源,可蒸騰水液,司膀胱開闔,腎又為水之關(guān),腎氣虧虛則關(guān)門不利,氣化不司,溫煦不足,水失常度,易發(fā)水腫。肺為水之上源,又為貯痰之器,其宣發(fā)肅降功能失常,痰飲停聚,水飲無法輸布氣化,引發(fā)水腫。膀胱為州都之官,若足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣不利,氣化功能減退,則水液不能排泄,停聚而為水腫。三焦為水氣之通路,《靈樞·營衛(wèi)生會》指出“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,提示三焦在水液代謝方面的重要性,在上主宣發(fā),在中主運化,在下主氣化,三焦不利,則氣水互結(jié)。

此外,各臟腑功能失調(diào)會引起水腫。如心肺氣虛,無力推動血液正常循行于脈中,血液停聚阻滯,瘀而化飲,出現(xiàn)氣急喘息;心腎陽虛,水火不濟,心陽不能下滋腎陰,腎虛不能溫化水飲,停留體內(nèi),或不能循經(jīng),停聚于周身皮膚,或下蓄于膀胱而為水腫,或上泛心肺,出現(xiàn)咳嗽、氣喘等,導致心、肺、腎功能失調(diào),進而加重心衰。心脾失調(diào),心病則母病及子,脾主肌肉四肢,脾運化不利,則水谷之氣停聚于周身肌膚發(fā)為水腫。

2 “善治水者,不治水而治氣”

清·吳鞠通在《溫病條辨》中提出“善治水者,不治水而治氣;善治血者,不求有形之血,而在無形之氣”的主張。治療水飲、血瘀時應(yīng)當補氣,氣旺則水行、血生;行氣則水自化。心衰水腫以陰水為主,治療時應(yīng)重視溫補,兼以活血利水。采用補氣、行氣配合活血利水的方法治療心衰水腫,上能提壺揭蓋,中可升降運化,下使開闔有度,水飲乃去。

2.1 氣能行水 氣行可以推動津液運行,可祛水濕,故采用益氣、行氣方法可以消退水飲。龐菁[8]采用人參湯加減治療心衰患者,結(jié)果顯示N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平明顯降低,證明人參可保護心衰患者的心功能,改善預(yù)后。

行氣利水要從個體差異進行辨證論治,由于水飲的病機和臟腑相關(guān),治療應(yīng)有所偏重。從脾論治:李紅宇[9]采用益脾利水之加味五皮飲治療慢性心衰所致水腫,其中大腹皮、陳皮、桑白皮均為行氣之品,不但使水腫迅速消退,還可以明顯緩解疲乏無力的氣虛癥狀,從整體調(diào)理患者體質(zhì)。從肺論治:邸士軍[10]用宣肺行水湯聯(lián)合西藥治療慢性肺源性心臟病急性加重期合并心衰患者,以調(diào)理心肺氣虛,活血利水,可有效緩解患者踝部水腫、胸腔積液癥狀。于彥[11]采用益氣溫陽、瀉肺利水的益氣瀉肺湯治療陽虛水停證型心衰大鼠,其尿量明顯增加,心功能明顯改善。從腎論治:王軍梅[12]應(yīng)用溫陽益氣、活血利水藥物治療心腎陽虛型心衰患者的效果優(yōu)于單純采用西藥治療的患者。從三焦論治:李婷等[13]主張治療水腫時,在調(diào)理肺、脾、腎三臟的同時,調(diào)暢三焦氣機,有利于水腫好轉(zhuǎn)。

2.2 氣能溫化水飲 寒飲水腫,非溫不化,心衰水腫久病則傷及脾腎陽氣,出現(xiàn)心悸、全身水腫、乏力納差、怕冷、大便溏泄、精神萎靡等心脾腎陽虛癥狀。楊英俏[14]采用柴胡桂枝干姜湯治療慢性心衰患者,桂枝、干姜使心陽、三焦得溫則通,水飲可去。吳永剛等[15]采用參附養(yǎng)心湯治療陽虛水泛型老年心衰患者,方中黃芪、人參、附子益氣溫陽,推動血液運行,丹參、葶藶子行氣利水,結(jié)果表明采用參附養(yǎng)心湯治療的總有效率更高,且無明顯不良反應(yīng)。

3 益氣、行氣藥治療心衰水腫的藥理作用

心衰水腫的病理機制較為復(fù)雜,當心衰時,心輸出量明顯減少,刺激腎入球動脈附近的球旁感受器釋放腎素,使肝臟合成的血管緊張素原最終轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ,進一步刺激腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮,醛固酮保鈉排鉀的作用使心衰患者出現(xiàn)水鈉潴留。另外,心衰期間,體內(nèi)炎癥因子增多,加重了腎臟炎性反應(yīng),腎小球毛細血管的機械或電荷屏障受損,腎蛋白丟失使局部組織膠體滲透壓降低而發(fā)水腫。又或因心衰引起體循環(huán)異常,出現(xiàn)肝瘀血,使蛋白的合成不足,引起全身水腫。

王智博等[16]研究表明人參可以減緩心肌梗死后心衰大鼠心肌纖維化的進展,降低血管緊張素Ⅱ水平。血管緊張素Ⅱ可促進醛固酮的釋放,引起水鈉潴留[17]。因此,人參通過降低血管緊張素Ⅱ水平,減少醛固酮釋放,從而減少水鈉潴留,減輕水腫癥狀。高麗等[18]實驗證明黃芪通過內(nèi)分泌軸刺激腎上腺,促進心房鈉尿肽分泌,減少醛固酮含量,增加鈉離子和氯離子的排泄,從而增加氣虛鹽水負荷模型大鼠的尿量。動物實驗證實,白術(shù)可以明顯降低慢性心衰大鼠的心率及收縮壓、舒張壓水平,改善血流動力學,提高超氧化物歧化酶水平和抗氧化能力,降低丙二醛、一氧化氮、一氧化氮合酶水平,改善氧化應(yīng)激反應(yīng)[19]。LEE Y P等[20]認為白術(shù)提取物可以調(diào)節(jié)水通道蛋白,抑制水的重吸收,具有利尿作用。

4 病案舉例

患者,女,69歲。因“咳喘、胸悶20年,加重伴下肢水腫1周”于2018年7月23日就診。因“心衰反復(fù)發(fā)作”曾多次在當?shù)蒯t(yī)院診治。現(xiàn)癥見:疲乏倦怠,咳喘氣粗,動則尤甚,伴活動后汗出,眼瞼及雙下肢水腫,皮色緊亮,按之凹陷,許久復(fù)還,伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難,眠差,伴有腰酸,四肢乏力,納差,夜尿兩次,大便尚可。查體:神志清,精神萎靡,面色少華,口唇青紫,頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗,兩肺底聞及少許濕啰音,心率62次/分,聞及期前收縮,肝脾肋下未觸及,雙下肢水腫,下肢靜脈迂曲顯露,四肢冰冷,舌質(zhì)胖大,舌體淡紅,苔白膩,脈細滑。西醫(yī)診斷:慢性心功能不全急性加重,心功能Ⅲ級,高血壓病3級。中醫(yī)診斷:心衰病。病機:脾腎陽虛,血瘀水停。治法:溫脾暖腎,活血利水。予以實脾飲加減,處方:附片45 g(先煎),干姜20 g,人參片20 g(另煎兌服),茯苓60 g,白術(shù)30 g,姜厚樸15 g,木香6 g,檳榔30 g,桂枝15 g,大棗10 g,生地黃30 g,山藥30 g,山萸肉15 g,酒木瓜10 g,澤瀉50 g,牡丹皮10 g,磁石30 g(先煎)。7劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次服用。

2018年7月30日二診:患者雙下肢微微水腫,氣喘減輕,仍有咳嗽,自覺咽中異物感,疲乏無力,舌質(zhì)淡紅,苔薄白少津,脈細滑。予以升陷湯合半夏厚樸湯加減,處方:黑順片40 g(先煎),人參片10 g(另煎兌服),黃芪30 g,升麻3 g,柴胡6 g,鹽知母30 g,桔梗6 g,法半夏40 g,姜厚樸15 g,紫蘇子15 g,前胡20 g,當歸25 g,葶藶子15 g(包煎),大棗15 g,肉桂10 g,僵蠶10 g,甘草片6 g。12劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次服用。

2018年8月13日三診:患者咳嗽、咽部異物感消失,氣喘明顯緩解,疲乏無力好轉(zhuǎn)。予以實脾飲合升陷湯加減,處方:附片30 g(先煎),干姜20 g,人參片15 g(另煎兌服),黃芪50 g,茯苓60 g,白術(shù)30 g,姜厚樸15 g,木香6 g,檳榔20 g,桂枝20 g,大棗15 g,酒木瓜10 g,葶藶子15 g(包煎),水蛭6 g,知母30 g,桔梗6 g,柴胡6 g,升麻3 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次服用。

2018年9月10日四診:患者水腫消失,疲乏無力癥狀明顯好轉(zhuǎn),無咳嗽,日常慢速行走微感氣喘,后一直予以三診方加減調(diào)理。

2019年11月18日就診時自述可以進行游泳等活動。囑其注意飲食清淡,調(diào)暢情志,適當運動,不適隨訪。

按語:本案患者水腫是由于心衰日久,臟腑虛衰,脾腎陽氣不足,陰水四溢,上沖心肺,下蓄膀胱,外溢肌膚所致,證屬脾腎陽虛、瘀血水飲內(nèi)停,治療當溫補脾腎之氣。一診時,予以實脾飲加減治療,方藥重用附子、干姜溫助腎陽,人參、白術(shù)、茯苓補益脾氣,取益火補土之意;加用生地黃、山藥、山茱萸陰中求陽,陽得陰助而生化無窮;厚樸、木香、檳榔行氣利水,桂枝溫通血脈,牡丹皮活血利水,木瓜化濕,澤瀉利濕,磁石交通心腎、納氣平喘。二診時,患者水腫癥狀減輕,氣喘好轉(zhuǎn),但仍有疲乏無力,自覺咽中異物感,予以升陷湯合半夏厚樸湯加減治療。三、四診時,患者咽喉梗阻感消失,氣喘、疲乏無力均有減輕,可從事日?；顒?心功能明顯改善,治療時予以實脾飲溫補脾腎,升陷湯補中益氣、行氣活血利水。后復(fù)診心衰糾正,體力恢復(fù)。

5 小結(jié)

心衰水腫臨床表現(xiàn)為乏力、心悸、咳喘、肢體水腫等癥狀,單純應(yīng)用西藥可以快速糾正水腫癥狀,但易出現(xiàn)耐藥性,導致利尿劑效果不佳,且易并發(fā)電解質(zhì)紊亂,進而加重心衰的進展。中醫(yī)通過補氣、行氣之法,協(xié)調(diào)氣和血、氣和水飲的關(guān)系,調(diào)節(jié)肺、脾、腎、膀胱、三焦功能,在治療心衰水腫方面取得較好的效果,可以作為心衰的二級預(yù)防措施[21]。因此,在治療心衰水腫時,應(yīng)在活血利水的基礎(chǔ)上,辨證應(yīng)用益氣溫陽行氣的藥物,兼顧協(xié)調(diào)陰陽,可以減少利尿劑使用劑量及不良反應(yīng),整體調(diào)節(jié)患者體質(zhì),提高生活質(zhì)量,改善心衰預(yù)后。