華云峰,王 羽

(1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院,江蘇 南京 211800;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046)

慢性咳嗽以咳嗽為主要臨床特征,且病程超過8周以上,影像學(xué)檢查多無明顯異常的一種病證[1]。研究顯示,咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、胃-食道反流性咳嗽等疾病均可誘發(fā)[2],這些常見因素占慢性咳嗽的70%～95%,但仍有5%～30%患者為不明原因的慢性咳嗽[3],在老年慢性咳嗽人群中,不明原因的慢性咳嗽較為多見。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性咳嗽以抗生素、抗組胺藥、激素及止咳化痰藥物為主,但長期反復(fù)使用該類藥物易發(fā)生不良反應(yīng),限制了其臨床使用。中醫(yī)雖無慢性咳嗽的病名,但根據(jù)其病程、癥狀特點(diǎn),可歸于“久咳”“頑咳”“咳嗽”“喘證”等范疇,且有文獻(xiàn)報(bào)道顯示中醫(yī)藥治療慢性咳嗽可取得良好的療效。

李佩根是南京中醫(yī)藥大學(xué)國際教育學(xué)院教授,曾于世界衛(wèi)生組織(WHO)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)合作中心任職,南京市名中醫(yī)。李佩根教授從事教學(xué)、臨床工作50余年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)于老年慢性咳嗽的診療有獨(dú)特的見解,其認(rèn)為肺失宣肅、脾腎虧虛是老年慢性咳嗽遷延不愈的重要病機(jī),常從肺、脾、腎三臟入手治療,提出宣肺祛風(fēng)、以復(fù)升降,健脾補(bǔ)氣、調(diào)暢氣機(jī),補(bǔ)腎固本、扶正除根,并配合起居與心理調(diào)養(yǎng),在治療上常取得良好的效果。筆者有幸跟診,現(xiàn)將李佩根教授治療老年慢性咳嗽的診療思路總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性咳嗽與肺密切相關(guān),雖病位在肺,但不止于肺,也不離于肺。若肺邪不解,他臟亦病,所以辨證時(shí)以肺為立足點(diǎn),然而老年人普遍正氣較弱,血?dú)庖阉?抗邪無力,則肺病涉及脾、腎,肺、脾、腎三臟逐漸虧耗,導(dǎo)致咳嗽遷延不愈,如《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》言:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不咳喘?！惫世钆甯淌谡J(rèn)為該病的病機(jī)為肺失宣肅、脾腎虧虛,辨證時(shí)應(yīng)從肺、脾、腎三臟入手。

1.1 肺與慢性咳嗽 肺為五臟六腑之華蓋,不耐寒熱,外合皮毛腠理,內(nèi)司清肅宣發(fā),開竅于鼻。肺通過宣發(fā)功能把水谷精微所化之氣輸送到體表,從而形成衛(wèi)氣,發(fā)揮溫分肉、肥腠理、司開闔的作用,以完成保衛(wèi)機(jī)體、抵御外邪、控制毛孔開闔的職能。老年人血?dú)鉂u衰,常因肺氣不足,肌腠疏松,外邪易從疏松的皮毛腠理、鼻等肺之官竅進(jìn)入體內(nèi),出現(xiàn)咽癢、鼻塞、噴嚏連連等癥狀,如《靈樞懸解·五閱五使》言:“鼻者,肺之官也……故肺病者,喘息鼻張?！蓖庑吧钊?內(nèi)傷及肺,致肺氣宣降失常,氣機(jī)上逆,引發(fā)咳嗽頻作、咯痰、氣喘等癥狀[4]。

1.2 脾與慢性咳嗽 脾為氣血生化之源,主運(yùn)化水谷精微以滋養(yǎng)各臟腑,然而肺之氣賴于脾之精微不斷充養(yǎng),如《薛生白醫(yī)案》提出:“脾為元?dú)庵?賴谷氣以生。肺為氣化之源,而寄養(yǎng)于脾也?！笨梢娖饨⊥鷦t肺衛(wèi)強(qiáng)健,脾氣不足則肺氣亦虛,脾土滋養(yǎng)肺金,乃母子相連,脾氣虛弱,脾失健運(yùn),會(huì)導(dǎo)致母病及子,進(jìn)而發(fā)展為肺脾兩虛。此外,脾主運(yùn)化水濕,感邪日久,邪困中焦,損傷脾陽,脾虛失運(yùn),則脾陽化痰濕之力匱乏,母不生子,痰濕上犯于肺,故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。老年患者后天生化乏源,在長期咳嗽的同時(shí)還伴有體倦乏力、少氣懶言、飲食欠佳、周身沉重、咳痰、大便溏泄等脾虛癥狀。

1.3 腎與慢性咳嗽 腎為先天之本,腎藏精,以氣為用,人體的呼吸運(yùn)動(dòng)雖由肺所主,但仍需要腎的納氣功能相助。當(dāng)腎氣充足及封藏功能正常時(shí),肺吸入自然之清氣,并通過肅降之力下達(dá)于腎,故有“肺主呼吸、腎主納氣”之說?？人灶净既站?邪氣入里,加之老年患者多腎氣衰敗,正氣虛乏,正虛邪實(shí)而形成慢性消耗之勢(shì),久咳不僅傷及肺氣,而且會(huì)傷及腎氣,故有“久病及腎”之說。久病腎氣虧虛,納氣之功失司,封藏固攝之力松動(dòng),肺氣上浮,肺失宣降,則喘咳頻作,甚者咳嗽時(shí)出現(xiàn)大小便遺溺等腎失封藏的癥狀,如《證治準(zhǔn)繩·雜病》言:“腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺。”

2 論治經(jīng)驗(yàn)

慢性咳嗽初期多由外感而來,后因失治誤治、自身正氣虛損、攻伐太過等各種原因而導(dǎo)致咳嗽纏綿不愈。李佩根教授認(rèn)為,同樣是咳嗽癥狀,普通咳嗽與慢性咳嗽在病機(jī)上存在差異,普通咳嗽初期以肺的宣發(fā)功能失司為主要病機(jī)特點(diǎn),其病理因素較為單一,多為風(fēng)邪;慢性咳嗽是以肺的肅降功能失司為主要病機(jī)特點(diǎn),進(jìn)而遷延他臟,尤其是脾、腎二臟,因此在慢性咳嗽的整體治療上,李佩根教授提出以恢復(fù)氣機(jī)升降、調(diào)理臟腑功能為主要治則,在治法上不可單純補(bǔ)益,唯恐助邪,亦不可單予攻伐,恐傷正氣,應(yīng)扶正與祛邪并舉,并根據(jù)兼癥順勢(shì)而治,以達(dá)邪祛病愈、正氣不衰之功。

2.1 宣肺祛風(fēng),以復(fù)升降 咳嗽雖有外感與內(nèi)傷之分,但病位均在肺,正如趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·咳嗽論》中言:“雖分五臟六腑之殊,而其要皆主于肺?！狈闻K首先受損,導(dǎo)致肺氣宣降失衡,發(fā)為咳嗽,《景岳全書·咳嗽》云:“咳證雖多,無非肺病?！崩夏曷钥人远喑霈F(xiàn)在外感后,風(fēng)邪侵襲而入,患者年老體弱或素體肺虛,抗邪能力不及,外邪郁遏鼻喉,以致肺氣宣降失司,常出現(xiàn)喉嚨癢而咳嗽、鼻部癢而噴嚏連連的癥狀。

李佩根教授認(rèn)為使用宣肺祛風(fēng)法一方面可以清理外邪,另一方面可以恢復(fù)肺自身的升降功能,從而使肺氣宣則病邪外達(dá),肺氣暢則肅降有權(quán)[5],常用自擬止嗽散加減為基礎(chǔ)方(紫菀、款冬花、桔梗、苦杏仁、僵蠶、甘草等)。方中桔梗引藥上行,升宣肺氣;苦杏仁苦溫,苦能下泄上逆之肺氣,溫可散外感風(fēng)寒,二藥相配,一宣一降,調(diào)暢氣機(jī),以恢復(fù)肺臟宣肅功能?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),桔梗和杏仁配伍能增強(qiáng)祛痰和止咳平喘的功效[6]。僵蠶疏風(fēng)止咳,紫菀、款冬花潤肺降氣,甘草止咳、調(diào)和諸藥。在此基礎(chǔ)方上,李佩根教授常隨癥加減,如苔白、咳嗽痰稀者加用少量麻黃、桂枝解表,以助肺恢復(fù)宣降之力;口干、舌尖紅者,加黃芩、麥冬、蘆根清上焦熱,滋肺陰,導(dǎo)熱從小便出;咳嗽劇烈伴胸悶不舒者,加瓜蔞皮、金蕎麥寬胸化痰;若咳嗽伴便秘者,加牛蒡子、萊菔子疏風(fēng)化痰,利氣通便;若咳痰黏稠者,加浙貝母、葶藶子泄肺熱,消痰破結(jié);干咳且鼻、喉干燥者,加桑葉、麥冬、羅漢果、烏梅疏風(fēng)散熱,甘味潤澤,少佐酸味以收斂,甘酸相配以滋肺陰;鼻、喉癢及噴嚏頻作者,加辛夷、炒蒼耳子通竅祛風(fēng)。

2.2 健脾補(bǔ)氣,調(diào)暢氣機(jī) 脾為后天之本,中焦氣機(jī)之樞紐,并將水谷精微輸送至四肢百骸及周身肌膚腠理。脾氣健旺能充養(yǎng)肺金,則肺氣充盛,氣機(jī)充足則津血運(yùn)行強(qiáng)健有力,抗邪能力較強(qiáng),故脾為肺氣之本?？人哉呤е握`治、飲食失節(jié)、情志不暢,皆可致脾胃運(yùn)化功能受損,氣血生化乏源,不能濡養(yǎng)肺臟,使肺中精氣乏源,痰濁由生,出現(xiàn)遷延不愈的慢性咳嗽。

在自擬止嗽散加減基礎(chǔ)方上,李佩根教授根據(jù)老年患者的體質(zhì)狀態(tài),常使用補(bǔ)脾、運(yùn)脾、醒脾之法治療慢性咳嗽之脾虛不健的癥狀,達(dá)到脾胃調(diào)和、上下氣機(jī)通暢的目的,對(duì)慢性咳嗽中出現(xiàn)的體質(zhì)虛弱癥狀有獨(dú)特的療效。①補(bǔ)脾。補(bǔ)脾之法當(dāng)補(bǔ)益脾氣,李佩根教授常使用太子參、黃芪,主張予以緩補(bǔ)而建其功,黃芪益氣作用雖緩,但可補(bǔ)肺健脾,又可益氣固表;太子參治氣虛肺燥,補(bǔ)脾土,屬清補(bǔ)之品,二藥清緩相配,為老年體虛久病補(bǔ)益后天之要藥。若中氣不足、虛損勞怯甚者,常將黨參與山藥并用,黨參補(bǔ)氣健脾,配以甘平之山藥,一方面味甘可助陽補(bǔ)中益氣,另一方面山藥無寒熱之偏性,可增強(qiáng)黨參補(bǔ)脾之力。若慢性咳嗽患者出現(xiàn)氣短、多汗、頭暈、乏力等氣虛癥狀時(shí),李佩根教授常使用此法。②運(yùn)脾。《醫(yī)門補(bǔ)要·濕邪困脾》言:“人受濕邪內(nèi)困,肢體便覺頑重,無寒無熱,面色不澤,精神委頓。”故李佩根教授認(rèn)為運(yùn)脾之法在于助運(yùn)燥濕,中焦運(yùn)轉(zhuǎn),濕邪得祛,痰飲自然漸消,則肺臟輕靈凈爽,常以二陳湯化裁燥濕健脾。若乏力、頭昏沉、咳痰較甚者,常以白術(shù)、蒼術(shù)同用,其中白術(shù)補(bǔ)脾燥濕,以補(bǔ)脾見長;蒼術(shù)燥濕力勝,以運(yùn)脾見長,二藥補(bǔ)運(yùn)相濟(jì),相輔相成。若大便溏稀者,在燥濕健脾的基礎(chǔ)上,常用茯苓淡滲利濕,暖脾健胃。若納食欠佳者,李佩根教授首選雞內(nèi)金,該藥健運(yùn)脾胃而不傷正,性味甘平,無寒熱之偏,且亦有澀精益腎之功。③醒脾。此法取草木芳香之氣,醒脾以開胃竅,李佩根教授常用枇杷葉、石菖蒲、佩蘭、藿香等藥物。枇杷葉清肺和胃,石菖蒲芳香化濕開竅,胃竅開則濕邪祛,精微化生有源,二藥相配可宣肺醒脾,適宜慢性咳嗽輕癥患者。佩蘭、藿香為化濕醒脾的主藥,因氣味芳香濃郁而具有祛穢化濁的功效,穢濁之氣去,則人體氣機(jī)調(diào)暢,李佩根教授常用于舌苔厚膩、口黏膩不爽、痰液黏稠、頭昏如裹、痰濁較甚的慢性咳嗽重癥患者。

2.3 補(bǔ)腎固本,扶正除根 李佩根教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為,老年人普遍存在腎精匱乏的情況,肺氣之衰旺全賴于腎水之充足,所以在宣肺、健脾的治療基礎(chǔ)上提出補(bǔ)腎固本之法,治療上貫徹“以平為期”的理念,選藥上以柔劑濡潤,固護(hù)真陰真陽,用藥純和,無大寒大熱之偏頗,藥量輕靈,徐徐補(bǔ)之,以達(dá)養(yǎng)肺、助脾之功。

李佩根教授喜用菟絲子補(bǔ)腎,其原因有三:一是菟絲子平補(bǔ)陰陽,乃補(bǔ)腎精之藥,精足則陰陽化生有源;二是該藥有溫脾助胃的功效,在補(bǔ)腎的同時(shí)又可促進(jìn)中焦脾胃運(yùn)化,有滋先后天之力;三是該藥有補(bǔ)虛之功。李佩根教授認(rèn)為老年慢性咳嗽雖是虛實(shí)夾雜,但以虛為主,菟絲子補(bǔ)而不燥,滋而不膩,對(duì)增強(qiáng)患者體質(zhì)大有裨益?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),菟絲子在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗衰老等方面均有一定效果[7]?？人匀站媚I氣必然虧耗,老年患者常出現(xiàn)下焦水液無法固攝,以致咳嗽時(shí)大小便自遺,此時(shí)李佩根教授常選用桑螵蛸、益智仁治療,桑螵蛸有固精縮尿之功,益真陽而不助火,益智仁有固精暖脾縮尿的功效,但李佩根教授認(rèn)為桑螵蛸偏于大便不固,而益智仁偏于小便不固。肺氣久虛,久病及腎,導(dǎo)致腎不納氣,出現(xiàn)動(dòng)輒氣喘、胸悶不舒、呼吸表淺癥狀的患者,李佩根教授常用蛤蚧(打粉后)隨早晚湯藥服用治療,每次3 g,此藥可療肺虛聲咳無休,亦可定喘。若患者出現(xiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟癥狀,常予刺五加、杜仲益氣補(bǔ)腎,強(qiáng)健腎陽。對(duì)于偏腎陰虧虛的患者,予女貞子滋肝腎之陰,以改善口干舌燥、眼睛干澀的癥狀,李佩根教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)女貞子具有滋陰且不滋膩的特性,老年慢性咳嗽患者大多脾胃功能較為薄弱,女貞子滋陰而不礙胃,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),女貞子具有調(diào)節(jié)免疫、平喘的作用[8]。

3 日常調(diào)攝

因慢性咳嗽病程較長,患者因長期咳嗽影響睡眠質(zhì)量,容易出現(xiàn)精神抑郁、思慮焦躁、惶恐不安等不良心理負(fù)擔(dān)[9],如《素問·舉痛論》言:“悲則氣消,思則氣結(jié),恐則氣下。”心理因素對(duì)肺、脾、腎三臟的氣機(jī)運(yùn)行有一定影響,故李佩根教授認(rèn)為心理調(diào)護(hù)在老年慢性咳嗽患者中非常重要。

3.1 起居調(diào)攝 ①患者應(yīng)避免與花粉、毛絮、灰塵、煙霧等有異味的氣體接觸,在明確過敏原后,應(yīng)避免與過敏原接觸。居室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔,空氣新鮮,每日定時(shí)開窗通風(fēng),避免空氣直接對(duì)流,以防再次受邪而加重病情。②在冬春季節(jié)及遇氣溫驟降時(shí),患者應(yīng)做好防寒保暖措施,避免冷空氣刺激呼吸道。③忌食魚、蝦、蟹、海鮮、韭菜、大蒜等發(fā)物,不宜食用酸咸、辛辣、肥甘、寒涼等具有刺激性的食物,以免影響脾胃運(yùn)化,刺激呼吸道,導(dǎo)致病情加重,應(yīng)減少食用油炸、煎烤類食物,避免虛火內(nèi)生灼燒肺陰。④適當(dāng)參加體育鍛煉,老年患者應(yīng)選擇太極拳、八段錦、五禽戲等動(dòng)靜結(jié)合、調(diào)吸、調(diào)身、調(diào)心的運(yùn)動(dòng),不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.2 心理調(diào)攝 醫(yī)者應(yīng)讓患者了解該病具有病程較長、易反復(fù)、發(fā)作不定時(shí)等特點(diǎn),普及慢性咳嗽的相關(guān)知識(shí),讓患者了解不良情緒和生活習(xí)慣對(duì)該病的影響,使患者保持良好的心態(tài),提高患者的治療依從性。在家庭方面,家屬要給予患者多方面鼓勵(lì),多交流。在咳嗽突然發(fā)作期間,李佩根教授常囑咐家屬可給予患者局部穴位按摩,如天突、膻中、列缺等穴,或進(jìn)行拍背按摩,以提高患者的舒適度,從而減少不良情緒的產(chǎn)生。

4 典型病案

患者,女,63歲,2016年8月1日初診。主訴:反復(fù)咳嗽7個(gè)月余,伴咳嗽時(shí)二便自遺1周?，F(xiàn)病史:患者7個(gè)月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、流涕,經(jīng)抗感染、鎮(zhèn)咳、激素治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)?？滔掳Y:患者咳嗽陣作,咽癢即咳,氣喘,偶有少量黏痰,咳嗽時(shí)伴大小便自遺,身體乏力,偶有頭暈及胸悶不舒感,納食欠佳,夜寐安,小便頻數(shù)且量少,大便稀溏,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)緩。既往史:有過敏性鼻炎史。體格檢查:一般可,心腹(－),雙肺可聞及少量痰鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查:痰培養(yǎng)未見致病菌。血常規(guī)、肝腎功能均未見異常。胸部X線片顯示:雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷:咳嗽(內(nèi)傷咳嗽)。中醫(yī)辨證:肺失宣肅,脾腎氣虛。給予自擬止嗽散加減治療,處方:黃芪30 g,太子參20 g,山藥30 g,苦杏仁10 g(后下),浙貝母10 g,桔梗5 g,葶藶子10 g(包煎),瓜蔞皮15 g,僵蠶10 g,蟬蛻5 g,紫菀10 g,款冬花10 g,益智仁10 g,桑螵蛸10 g,沉香8 g(后下)。10劑,每日1劑,水煎服,每日兩次。給予患者相關(guān)飲食與生活起居方面的指導(dǎo),安撫患者焦慮情緒,囑咐患者每日按摩膻中穴5 min。

2016年8月11日二診:患者自訴咳嗽時(shí)大小便自遺癥狀明顯改善,咳嗽發(fā)作頻率稍減少,食欲、身體乏力、胸悶均較前改善,原方去瓜蔞皮,加茯苓10 g,14劑,煎服法同前。

2016年8月25日三診:患者自訴大小便自遺癥狀消失,咳嗽頻率明顯減少,食量較前明顯增加。前方加菟絲子10 g,繼服14劑,煎服法同前。

2016年9月8日四診:患者自訴咳嗽癥狀基本消失,整體精神狀態(tài)良好,前方去僵蠶、葶藶子、浙貝母,加補(bǔ)骨脂10 g以鞏固療效,10劑,煎服法同前。2016年10月10日患者于門診自訴咳嗽已經(jīng)治愈,精神狀態(tài)良好。

按語:該例患者屬感邪后久治不愈而導(dǎo)致的慢性咳嗽,由外感咳嗽轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。李佩根教授在治療上眾藥并用,初診時(shí)以苦杏仁、桔梗二藥宣降肺氣,恢復(fù)肺之升降;葶藶子、紫菀、款冬花通暢肺中壅塞之氣,使上逆之肺氣下行;浙貝母化痰散結(jié),暢通氣道;黃芪、太子參、山藥甘溫益脾,緩補(bǔ)久虛,補(bǔ)脾益肺,脾健則痰無源以生;僵蠶、蟬蛻疏風(fēng)止咳,化痰散結(jié),風(fēng)邪祛則氣機(jī)流暢平穩(wěn);益智仁、桑螵蛸溫脾益腎,澀精止遺,治久虛及腎的二便失司;沉香納氣歸腎,一納上焦沖逆之氣下達(dá)于腎,二納益腎之品導(dǎo)歸于腎,使氣有根;瓜蔞皮寬胸利氣,疏泄患者胸中滯澀之氣。二診時(shí)患者胸悶癥狀改善,去瓜蔞皮加茯苓,在補(bǔ)脾基礎(chǔ)上增加運(yùn)脾之法,增強(qiáng)健脾之功。三診患者病情漸愈,加菟絲子補(bǔ)髓填精,固本培元。四診患者病情基本痊愈,故去僵蠶、葶藶子、浙貝母,加補(bǔ)骨脂溫暖水土,先后天之本充盈,則該病無反復(fù)之虞。諸藥并用,肺氣升降之功恢復(fù),脾氣復(fù)常,腎氣得固,三臟之職復(fù)歸,則病情得愈。

5 小結(jié)

慢性咳嗽病因病機(jī)復(fù)雜繁多,常經(jīng)止咳、化痰、抗感染治療后效果欠佳,遷延不愈。李佩根教授治療時(shí)從與本病聯(lián)系緊密的肺、脾、腎三臟出發(fā),咽癢而咳者宜治其肺,痰多虛乏而咳者宜治其脾,虛喘而咳者宜治其腎;以自擬止嗽散為基礎(chǔ)方,選藥上結(jié)合辨病用藥、辨證用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥,力求平和中正,一藥多用,協(xié)同增效;重視生活起居及心理調(diào)攝,從而發(fā)揮中醫(yī)在治療老年慢性咳嗽中的優(yōu)勢(shì),有效改善患者的臨床癥狀。