楊洛琦，謝連娣，周莉君

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

伴隨著生活水平的提高以及人們生活方式和飲食習(xí)慣的不規(guī)律，糖尿病的發(fā)病率正日益提高。有研究表明我國糖尿病患者大約有1.1億，糖尿病正成為危害社會(huì)人民身體健康的重大危險(xiǎn)因素[1]。糖尿病心肌病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，西醫(yī)認(rèn)為主要是由胰島素抵抗和高胰島素血癥而非冠心病、高血壓和瓣膜性疾病等已知原因引起的心臟心肌的病理性改變[2]。中醫(yī)則認(rèn)為其與消渴病、胸痹和心悸病等[3]相關(guān)，病位多責(zé)之于心、肺、脾胃和腎等。

1 糖尿病心肌病的現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制研究

1.1 心肌糖脂代謝障礙 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病心肌病的發(fā)生與心肌糖類和脂類的代謝利用障礙相關(guān)。有研究表明，其機(jī)制主要為高血糖引起的心肌細(xì)胞的損害以及引起心肌葡萄糖氧化利用率降低和脂肪酸聚集等進(jìn)而最終引起心肌能量代謝機(jī)制紊亂，從而導(dǎo)致了糖尿病心肌病的發(fā)病[4]。

1.2 心肌炎癥反應(yīng) 因?yàn)槟承┮蛩匦募￠L期處于一種炎癥狀態(tài)下，而心肌的炎癥反應(yīng)將會(huì)導(dǎo)致心肌的肥厚、纖維化和心肌的功能障礙[5]。有研究表明心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)與糖尿病心肌病的發(fā)生和發(fā)展有著很大的關(guān)系；其主要原因?yàn)樘悄虿∫鸬南嚓P(guān)代謝紊亂，導(dǎo)致了心肌細(xì)胞中炎癥因子等的過度表達(dá)，從而導(dǎo)致了心肌的功能障礙和心肌纖維化[6]。

1.3 氧化應(yīng)激反應(yīng) 心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激是糖尿病心肌病發(fā)病的重要機(jī)制。相關(guān)研究表明糖尿病患者心肌細(xì)胞中的活性氧的生成會(huì)增加，進(jìn)而引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的過度氧化和心肌細(xì)胞DNA的損傷，最終引起心臟功能障礙和心肌細(xì)胞的凋亡[7]。

1.4 線粒體損傷 糖尿病心肌病患者的心肌細(xì)胞中，氧化應(yīng)激反應(yīng)和糖脂能量代謝障礙等會(huì)導(dǎo)致線粒體膜對(duì)于鈣離子的敏感性增高，進(jìn)而會(huì)引起心肌細(xì)胞的自噬和心肌的損傷[8]。而線粒體的損傷亦會(huì)導(dǎo)致相關(guān)的能量利用障礙，進(jìn)而引起糖尿病心肌病的發(fā)病。

1.5 心肌纖維化 糖尿病心肌病患者的心肌細(xì)胞在長期高糖毒性等因素的誘導(dǎo)下，心肌成纖維細(xì)胞增殖活化，引起細(xì)胞外基質(zhì)的分泌增加并沉積于細(xì)胞間質(zhì)和心肌血管之間，導(dǎo)致心肌的順應(yīng)性降低，心肌細(xì)胞的收縮和舒張功能受限，最終導(dǎo)致心臟功能的下降[9]。

糖尿病心肌病的現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制研究尚未完全明確，現(xiàn)代研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與線粒體的功能損傷、心肌細(xì)胞的纖維化、氧化應(yīng)激反應(yīng)和心肌細(xì)胞的代謝功能紊亂具有密切關(guān)系[10]。因此基于中醫(yī)藏象理論闡述糖尿病心肌病的發(fā)病并給予相應(yīng)的治法在對(duì)于糖尿病心肌病患者的治療中仍具有非常重要的意義。

2 中醫(yī)對(duì)于糖尿病心肌病的認(rèn)識(shí)

2.1 糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)由來已久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于糖尿病典型“三多一少”癥狀的記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“消渴”“肺消”“鬲消”“熱中”等表現(xiàn)，多認(rèn)為與糖尿病癥狀類似。因此現(xiàn)代中醫(yī)多將糖尿病歸屬于“消渴病”的范疇。

如今醫(yī)家在論治消渴病時(shí),多以上、中、下三消分治,分別辨證為肺燥、胃熱、腎虛等[11]。關(guān)于上中下三消的認(rèn)識(shí)也決定了糖尿病的中醫(yī)發(fā)展過程，即五臟之間相互影響，疾病在五臟之間相互傳變。因此有了中醫(yī)治療糖尿病的基本原則，即《醫(yī)學(xué)心悟》中所記載：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”[12]。

2.2 糖尿病心肌病的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)對(duì)于糖尿病心肌病未有專有之病名，而現(xiàn)今的中醫(yī)學(xué)家們多將其歸結(jié)為糖尿病心臟病中，其亦歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴心病”“消渴心痛”或“胸痹心痛”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者則明確提出了糖尿病心臟病的中醫(yī)病名為“消渴心病”[13]。朱丹溪在《丹溪心法·消渴證治》中言:“……心虛受之,心火散漫,不能收斂,胸中煩躁,舌赤唇紅”。提出了消渴心病的基本病機(jī)為心之氣陰兩虛。其癥狀主要表現(xiàn)為心中煩躁、唇舌發(fā)紅。徐梓輝等[14]則認(rèn)為該病的發(fā)生與心、脾、腎的虧損密切相關(guān),或因飲食不節(jié)傷及脾胃,或因七情郁結(jié)、情志失調(diào)而傷肝,或因房勞過度、外邪侵襲、素體先天稟賦薄弱損及腎氣等因素有關(guān)，并指出其病位主要在心,病機(jī)主要為心脈不通。本文將從中醫(yī)藏象理論論述糖尿病心肌病的發(fā)病，并認(rèn)為其病機(jī)主要為氣陰兩虛、瘀熱痹阻心脈。

2.3 中醫(yī)藏象理論與糖尿病心肌病的關(guān)系 《靈樞·本藏》曰:“心脆則善病消癉熱中……肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷”[15]。提出了五臟之病皆能引起糖尿病的發(fā)生。中醫(yī)臟腑理論主以“藏象學(xué)說”最具有代表性，藏象則是指藏于體內(nèi)的臟腑組織器官及其表現(xiàn)于外的生理病理現(xiàn)象；正如張介賓《類經(jīng)》中所言：“象，形象也。臟居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象。”如今，藏象學(xué)則成為了研究人體各臟器的生理功能、病理變化和相互關(guān)系的學(xué)說，也是如今中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)[16]。藏象學(xué)說將人體器官分為五臟、六腑和奇恒之府，并且中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為人體是以五臟為中心的整體，每個(gè)臟腑都有其自身的功能和作用。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為五臟之中，心主血脈，肝主藏血，肺主氣、主通調(diào)水道、肺朝百脈，脾主升清、主統(tǒng)血，腎主水、主納氣[17]。五臟之間相互協(xié)調(diào)共同保障機(jī)體各項(xiàng)生理功能的正常和抵抗外界病邪侵襲的能力；而在消渴病發(fā)生的過程中會(huì)出現(xiàn)“上消”“中消”“下消”的主要病理發(fā)展過程，因此可以出現(xiàn)不同臟器的功能損傷，若進(jìn)而影響心的生理功能則可以表現(xiàn)為糖尿病心肌病。

2.4 中醫(yī)藏象理論闡述糖尿病心肌病的發(fā)病機(jī)制

2.4.1 心與肺的相關(guān)性：肺燥為本，久則傷心。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。肺主氣司呼吸、朝百脈、主治節(jié)；肺以此為基礎(chǔ)調(diào)節(jié)全身之氣血津液的運(yùn)行。消渴病之病因病機(jī)總屬內(nèi)有燥熱，而肺者為華蓋、為嬌臟；外邪侵襲首先犯肺，肺中燥熱蘊(yùn)結(jié)，肺氣不利，則氣血津液運(yùn)行失調(diào)，進(jìn)而出先咳喘、短氣及胸痛等表現(xiàn)。如《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。肺所主之宗氣，具有貫心脈而行氣血之功。再者肺朝百脈，一身之氣血均通過經(jīng)脈朝會(huì)于肺，則體現(xiàn)了氣與血、肺與心的關(guān)系[18]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[19]糖尿病可加速呼吸功能的惡化，加重心肌缺血再灌注時(shí)對(duì)肺的損傷，而白藜蘆醇可通過相關(guān)作用機(jī)制起保護(hù)作用。消渴病初期之上消，肺臟受損，肺之生理功能失調(diào)，氣血運(yùn)行乏力；又因肺主氣而心主血，氣為血之帥、血為氣之母，肺氣不暢則心血不行，血脈瘀阻。血脈瘀阻，機(jī)體經(jīng)脈及筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，久則心肌受損發(fā)為糖尿病心肌病變。

2.4.2 心與脾胃的相關(guān)性：二陽熱結(jié)，善消水谷，令人懸心善饑?！端貑枴吩唬骸岸柦Y(jié)謂之消”。所謂二陽，指的是陽明胃腸，即包含了手陽明大腸與足陽明胃。王冰將“結(jié)”字作解為“熱結(jié)”，即強(qiáng)調(diào)了陽明熱結(jié)謂之消。因此胃腸熱結(jié)為消渴病多飲、多食的重要病因病機(jī)。而《靈樞·師傳》云:“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”，指出了消渴病會(huì)出現(xiàn)“懸心善饑”的表現(xiàn)。《素問·陰陽別論篇》言：“二陽之病發(fā)心脾……，其傳為息賁者，死不治”。提示消渴病陽明胃腸之熱結(jié)合并心臟病癥時(shí)出現(xiàn)呼吸氣短急促，甚則死亡等。因此陽明胃腸結(jié)熱之消渴病，大多會(huì)引起對(duì)于心的損害，最終往往表現(xiàn)為糖尿病心肌病。

《素問·經(jīng)脈別論》中指出:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”。指的是心血、心脈的充盈來源于脾胃化生氣血的生理功能。脾主運(yùn)化、主升清，脾在體合肉。脾的生理功能減退往往會(huì)造成心肌出現(xiàn)相應(yīng)的病理性變化。脾氣虧虛亦是消渴病病機(jī)之本，脾氣虛弱則脾主運(yùn)化、主升清功能失司，氣血生化乏源、水谷精微從小便而出，進(jìn)而引起心血不生、脈道不充；最終引起心之血脈肌肉失之濡養(yǎng),久則發(fā)展為糖尿病心肌病。相關(guān)研究也表明糖尿病心肌病的中醫(yī)關(guān)鍵病機(jī)是以脾氣虛弱為主而導(dǎo)致的津液代謝失常,氣血生化無源,氣無力推動(dòng)血行而成痰濁、瘀血阻滯心脈最終發(fā)生胸痹、心痛等癥[20]。以脾胃為中心的配伍原則可正向調(diào)控線粒體發(fā)展，且將益氣、化瘀、祛痰相結(jié)合具有增效作用,這是中醫(yī)治療糖尿病心肌病的科學(xué)內(nèi)涵。因此，脾氣虛弱所致氣血生化乏源、瘀血痹阻心脈亦是糖尿病心肌病發(fā)生的一個(gè)重要原因。

2.4.3 心與肝腎的相關(guān)性：肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，主藏血，調(diào)暢脾胃氣機(jī)并協(xié)調(diào)氣血津液的運(yùn)行輸布?！鹅`樞》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！鼻榫w失調(diào)，喜怒無常等致肝臟疏泄不及亦是糖尿病發(fā)生的一個(gè)重要原因?，F(xiàn)代研究表明不良情緒是糖尿病發(fā)病的重要因素，情緒失調(diào)是引起糖尿病發(fā)病的重要原因之一[21]。寒涼派代表劉完素在《三消論》中亦有言：“五志過極，皆從火化。熱盛傷陰，致令消渴?！币虼讼什〉陌l(fā)生與肝臟所主之情志過極密切相關(guān)，而肝為心之母臟，肝臟之疾病最易傳變至心。中醫(yī)認(rèn)為氣是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，氣機(jī)之順暢、氣血之調(diào)和、脈絡(luò)之通利均有賴于肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的作用。若消渴病者郁怒傷肝，致氣機(jī)郁滯，血脈瘀阻，再合虛火劫傷氣陰，火熱與瘀血痹阻心脈則發(fā)為糖尿病心肌病。正如仲景在《金匱要略》中論述：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”。是謂之消渴病中，肝病及心是也。現(xiàn)代研究也表明，焦慮抑郁狀態(tài)可明顯增加糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

腎者封藏之本，主水、主納氣、司開闔?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》[22]中論述：“消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！碧岢隽四I氣虛消渴病的病理特點(diǎn)，本有消渴然小便反多，飲一溲一。若腎氣虛弱，納氣、開闔功能失常，一身之氣虛弱，精微物質(zhì)從小便而走，最終引起氣血津液輸布障礙發(fā)病為糖尿病。肺主氣、司呼吸，腎主納氣，肺吸入的清氣依賴于腎的攝納作用，而當(dāng)腎氣虛攝納無權(quán)時(shí)，一身之氣虛弱，氣血運(yùn)行不暢，血液郁滯，脈道痹阻，再加消渴病之虛熱，瘀熱互結(jié)痹阻心脈，發(fā)為糖尿病心肌病?，F(xiàn)代研究表明，高血糖會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)、血液流變學(xué)異常,血液流動(dòng)緩慢,血液中有形成分沉積會(huì)造成血管炎及硬化,紅細(xì)胞變形等全身性宏觀瘀血癥狀[23]，而這也是糖尿病腎臟病變引起心肌病變的重要原因。左歸丸被發(fā)現(xiàn)能有效減輕由高血糖造成的心肌損傷[24]。消渴病者以陰虛燥熱為其標(biāo)本[25]，其虛火損及腎臟者易致腎陰虛之消渴。宋代《太平圣惠方·三消論》言：“消渴煩躁者，由腎氣虛弱，心臟極熱所致也，夫暴渴者，由心熱也”。由此提出了消渴病腎虛心熱的病機(jī)；心屬火臟，腎為主水之臟，腎水需要心火的溫煦，使腎水不寒，心火需要腎水的滋養(yǎng)使心火不亢。而今津液耗損，使腎陰虛之火獨(dú)亢于下，心腎不交，腎之虛火易從化于心中之火發(fā)展為“心中熱”，燔灼心之血脈，氣血不暢，血脈瘀阻終成糖尿病心肌病。

2.5 基于藏象理論的糖尿病心肌病治療策略 糖尿病心肌病的總體治療策略應(yīng)為益氣活血以緩其標(biāo)、滋陰清熱以治其本。消渴病主要分為“上消” “中消”和“下消”，而病位則分別責(zé)之于肺、脾胃及肝腎等臟。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病心肌病屬于“消渴心病”的范疇，其發(fā)生發(fā)展往往是由消渴病并發(fā)心之損害所引起。在基于藏象理論分析糖尿病心肌病的發(fā)病過程中我們發(fā)現(xiàn)糖尿病心肌病的發(fā)病的病理過程往往涉及氣虛血瘀及陰虛內(nèi)熱。肺脾肝腎之氣虛致血行不暢，瘀血痹阻心脈，再合陰虛內(nèi)熱灼傷心之脈絡(luò)，進(jìn)而發(fā)展成為糖尿病心肌病。因此基于藏象理論下，糖尿病心肌病的中醫(yī)病機(jī)總屬臟腑氣陰兩虛、瘀熱痹阻經(jīng)脈。在制定糖尿病心肌病的中醫(yī)治法過程中不能局限于傳統(tǒng)所認(rèn)為的“消渴病”的治療方法——治上消者潤肺兼顧清胃、治中消者清胃兼顧滋腎、治下消者滋腎兼顧潤肺。而應(yīng)結(jié)合應(yīng)用益氣活血的治法；治上消者應(yīng)益氣活血、潤燥清肺兼顧清胃以保心，治中消者益氣活血、健脾清胃兼顧滋腎以補(bǔ)心，治下消者又分益氣活血、疏肝清熱兼顧潤肺以清心及益氣活血、滋腎清熱以寧心。

3 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病心肌病發(fā)病機(jī)制的研究尚未有明確的定論，而中醫(yī)藥在對(duì)于糖尿病心肌病的治療過程中發(fā)揮其獨(dú)有的特色。中醫(yī)藏象理論作為中醫(yī)形成過程中的基礎(chǔ)理論，以其廣泛的包容性亦可以在中醫(yī)臨床中被應(yīng)用于糖尿病心肌病的分析和診療。清代著名醫(yī)學(xué)大家王孟英在《醫(yī)砭》中所言:“四臟皆消，則心自焚而死矣”，也從側(cè)面揭示了心作為君主之官，在消渴病長期的發(fā)病過程中極易受到邪氣之侵犯。糖尿病作為一個(gè)多系統(tǒng)受損的全身性疾病，其基本病機(jī)總屬陰虛內(nèi)熱，而內(nèi)里之虛熱燔灼炎上，五神臟受虛火侵?jǐn)_，而心又為君主之官，余四臟之氣與虛熱之邪氣抗?fàn)庍^程中最易出現(xiàn)氣虛血瘀之變化，四臟受損最易影響至心出現(xiàn)糖尿病心肌病。因而在治療糖尿病心肌病的過程中我們可以運(yùn)用中醫(yī)藏象理論分析糖尿病心肌病的發(fā)病過程，在分析相應(yīng)的臟腑病變的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的對(duì)因治療，更能提升中醫(yī)醫(yī)家對(duì)于糖尿病心肌病的診治療效，也能減少患者的病痛。糖尿病心肌病的中醫(yī)研究仍需要更近一步的完善，在未來仍然是值得我們研究的一個(gè)方向。