徐洪勝,李海松,王世楨,馮雋龍,鄧 省,王繼升

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科，北京 100700)

慢性前列腺炎(Chronic prostatitis，CP)，屬中醫(yī)學(xué)“精濁”“白濁”范疇。作為男科門診較多見(jiàn)的就診疾患，國(guó)內(nèi)報(bào)道該病發(fā)生率約為6.0%～32.9%[1-2]，易發(fā)生于中青年男性群體。CP的出現(xiàn)給男性的生活質(zhì)量帶來(lái)了挑戰(zhàn)。目前研究認(rèn)為，炎癥、炎癥細(xì)胞、各種促炎因子等相互作用在CP的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用以抗生素為主的常規(guī)治療，但其療效不穩(wěn)定，存在一定的不良反應(yīng)，臨床治療中存在一定的弊端[3]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為CP病機(jī)復(fù)雜，尤其是隨著現(xiàn)代人生活習(xí)慣的改變和壓力的增加，CP的發(fā)病已關(guān)乎多臟器、多系統(tǒng)、多種病理產(chǎn)物[4]，從單個(gè)病機(jī)進(jìn)行論治效果通常不盡如人意。李海松教授為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首都名中醫(yī)，從事男科臨床近40年，提出由于前列腺處于下焦，濕毒血熱一旦瘀積，難以消散，且肝腎同居下焦，精血互化，當(dāng)代社會(huì)男性承擔(dān)著較大的壓力，加之思慮較多，常導(dǎo)致后天生化乏源，精血不充，故多虛多瘀[5-6]；其所處精室又可歸于為奇恒之腑，易虛易瘀[7]，因此CP治療當(dāng)從瘀、虛論治。瘀既是核心病機(jī)又是病理產(chǎn)物，可以分為絡(luò)脈瘀阻、因郁致瘀、痰濕致瘀、因火致瘀；虛為基本病機(jī)和病理趨勢(shì)，可分為腎氣虧虛和脾氣虧虛。瘀與虛二者關(guān)系緊密，又可相互影響，因此不可分割來(lái)看[8]。臨床上從瘀、虛論治CP取得了較為滿意的療效。

1 “瘀”是核心病機(jī)和病理產(chǎn)物

1.1 絡(luò)脈瘀阻 李海松教授強(qiáng)調(diào)瘀血阻絡(luò)是CP的核心病機(jī)。CP屬于絡(luò)病范疇[9]，絡(luò)脈為氣血會(huì)聚之地，能輸送氣血滲灌全身，但其細(xì)窄易瘀，邪犯絡(luò)脈致精室脈絡(luò)瘀阻，其滲灌濡養(yǎng)、津血運(yùn)行功能失常，則會(huì)造成前列腺部位的瘀滯而致病發(fā)。同時(shí)，瘀血的存在又會(huì)妨礙生成新血，使血瘀進(jìn)一步加重，這是CP容易反復(fù)，病情纏綿的一個(gè)重要原因。故瘀血阻絡(luò)為CP的核心病機(jī)，它的發(fā)生發(fā)展始終不能忽略瘀血因素，而其治療也同樣離不開(kāi)活血化瘀這一治則，無(wú)論其處于哪一病程，治療時(shí)都要有所滲透，即便部分患者并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯血瘀之象，也要配伍少量活血的中藥使機(jī)體氣血通暢，預(yù)防血瘀，這里體現(xiàn)了李海松教授治病過(guò)程中不忘貫徹中醫(yī)“治未病”的理念[10]。CP血瘀特征多表現(xiàn)在疼痛癥狀上，患者常訴會(huì)陰、少腹、腰背部等處的疼痛，望診也常會(huì)發(fā)現(xiàn)舌紫暗等表現(xiàn)，李教授常常于辨證論治的基礎(chǔ)上，再配以丹參、王不留行、炒蟲(chóng)、燙水蛭、蜈蚣等活血化瘀之藥物，使氣血通達(dá)，血絡(luò)通暢[11]。

1.2 因郁致瘀 李海松教授指出肝經(jīng)與前陰病變關(guān)系密切。通常來(lái)言，氣和則血和[12-13]，肝氣不舒，氣機(jī)流通不遵循其常，則氣滯血瘀，前列腺部位不得濡養(yǎng)，最終因郁致瘀。肝氣不舒的患者常常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，易于煩躁或情志焦慮抑郁等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，自主神經(jīng)功能紊亂是造成肝郁表現(xiàn)的一個(gè)重要原因，這種情況可以使用抗抑郁藥來(lái)進(jìn)行解決[14]，疏肝解郁藥則同樣可以應(yīng)用于此種情況的治療。

李海松教授指出CP因郁致瘀時(shí)則需要根據(jù)病因采取疏肝解郁的治則，并同時(shí)兼用活血藥物。李教授認(rèn)為青年人的CP多屬于心理原因，青年人作為時(shí)代主力軍，承受著家庭和工作雙重壓力，情緒有時(shí)得不到適當(dāng)發(fā)泄，氣機(jī)失調(diào)，失于疏泄，瘀阻精室，因此多見(jiàn)肝郁的患者。李教授經(jīng)常使用的有柴胡、白芍、當(dāng)歸、川楝子、青皮等藥。柴胡、當(dāng)歸、白芍取自逍遙散這一疏肝解郁經(jīng)典方劑，疏肝柔肝，補(bǔ)肝體而助肝用，體用并調(diào)[15]；川楝子、青皮可起到疏肝理氣，活血止痛之效。此外，李教授常強(qiáng)調(diào)此類患者在用藥的同時(shí)，還要多與其溝通，減輕其思想壓力，常常能取得良效，這也是“整體觀念”的運(yùn)用。

1.3 痰濕致瘀 李海松教授認(rèn)為痰瘀也在CP的發(fā)生發(fā)展中有著重要的影響，它是血瘀和火瘀的病理產(chǎn)物，瘀血影響津血運(yùn)行，或有火熱燔灼津液，導(dǎo)致津液輸布障礙，日久產(chǎn)生痰邪而致瘀[16]。李海松教授指出痰瘀患者多嗜酒嗜肥甘，導(dǎo)致后天脾胃功能受損，或素有脾胃功能不足，從而運(yùn)化水谷無(wú)權(quán)，內(nèi)生水濕積聚，郁久化熱灼津，津釀成痰，聚而難散，痰瘀阻滯精室脈絡(luò)，故而發(fā)生CP。因此治療痰瘀互結(jié)所致的CP，需著手于恢復(fù)脾胃功能，健脾燥濕化痰，方能濡潤(rùn)精室。臨證治療時(shí)加入白術(shù)、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、皂角刺、生麥芽等中藥常有出乎意料的效果。

1.4 因火致瘀 各種病理產(chǎn)物郁于精室，蘊(yùn)結(jié)日久勢(shì)必成熱，甚至成火，成毒。實(shí)火日久，必然傷陰，致虛熱內(nèi)灼；病久中焦虛弱，升降無(wú)序，陽(yáng)氣悶郁，均又可產(chǎn)生虛火。但無(wú)論何種火，都有煎熬津血、灼傷血絡(luò)的特性[17]?；馃帷⒀龌橐蚬?，火熱之邪燔灼急迫，既可入血灼傷血液，使血行艱澀，緩移易阻，停而成瘀；又可損傷脈絡(luò)，血行不暢勢(shì)必外走妄行，離經(jīng)之血可變而為火瘀。而瘀血作為病理產(chǎn)物和致病因素的結(jié)合體，其蓄積體內(nèi)，使氣血運(yùn)行和臟腑功能失調(diào)，機(jī)體里的各種產(chǎn)物因此不可順利外排，日久又可化熱生火。火熱、血瘀二者不斷循返往復(fù)，互相助長(zhǎng)，導(dǎo)致CP綿延難愈，臨床治療難度加大[18]。李海松教授臨床用藥常強(qiáng)調(diào)要辨清實(shí)火虛火，實(shí)火常用黃芩、黃連、生石膏、梔子等，虛火常用知母、黃柏、熟地等。

2 “虛”是基本病機(jī)和病理趨勢(shì)

2.1 腎氣虧虛 腎為封藏之本，精之處，前列腺屬于精室范疇，故CP的發(fā)生離不開(kāi)腎?！吨T病源候論》載:“胞冷腎損,故小便白而濁也”[19]，正是這個(gè)道理。腎氣虧損，封藏功能失權(quán)，精關(guān)不固，精離其經(jīng)，不能閉藏，故有白濁而下，以致CP。近些年研究表明，腎虛型CP患者常常也伴有不同程度的睪酮水平低下[20]。因此李海松教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中的腎虛證型多有睪酮水平低下的表現(xiàn)，通過(guò)藥物補(bǔ)充睪酮也是在間接調(diào)理腎[21]，中醫(yī)采用的補(bǔ)腎方藥也可以用來(lái)調(diào)治性激素的水平。

李海松教授指出現(xiàn)代社會(huì)男性承擔(dān)著較大的壓力，腎氣往往也隨之虧損的更快，多會(huì)出現(xiàn)易疲勞，腰膝酸軟的表現(xiàn)，其脈象也多表現(xiàn)為較為沉細(xì)。面對(duì)這些表現(xiàn)，李海松教授指出要用補(bǔ)腎法治療本病，并依據(jù)望聞問(wèn)切診斷患者腎虛的水平，然后施予不同劑量的方藥。臨床上，李海松教授常選用巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉、杜仲等補(bǔ)腎中藥。此外，李海松教授在整個(gè)CP治療過(guò)程中始終不忘貫穿活血化瘀之法，雖用較多的溫補(bǔ)之品進(jìn)行補(bǔ)腎，但會(huì)適當(dāng)加以活血化瘀的藥物，令全方達(dá)到補(bǔ)而不滯之效，更有益于疾病好轉(zhuǎn)。

2.2 脾氣虧虛 明代王肯堂曾于《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰:“赤白濁,即《靈樞》所謂中氣不足,溲便為之變是也?！笨梢?jiàn)“氣”與CP的發(fā)病密切相關(guān)[22]。一方面，氣既是物質(zhì)，又是功能，脾主肌肉，氣足則力足，氣弱則力弱，脾氣虛弱，運(yùn)化失常，可致前列腺、膀胱部位固攝、收縮功能減弱，易致精濁、白濁的產(chǎn)生；另一方面，肝郁乘脾土[23]，或前列腺炎日久，傷氣耗氣，氣為血帥，氣虛則血難行，精室位置偏下，更易血滯不通，血瘀不足以濡養(yǎng)，繼而發(fā)病。臨床常見(jiàn)乏力、滴白、尿后余瀝、小腹墜脹等氣虛之象，治療常加黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草等補(bǔ)氣中藥。

3 瘀和虛的相互關(guān)系

虛是一種狀態(tài)，長(zhǎng)期的虛態(tài)是產(chǎn)生瘀這種產(chǎn)物的基礎(chǔ)，若氣虛無(wú)力，則不能正常行血攝血，則易造成停滯積聚，久之血瘀、氣瘀、痰瘀也隨之產(chǎn)生[24]。氣虛導(dǎo)致血運(yùn)失常，無(wú)力推動(dòng)血液的同時(shí)還添加了阻力，化血為瘀；氣虛無(wú)權(quán)溫化痰飲，痰飲停阻氣機(jī)，因虛而滯，而成氣瘀；瘀血使經(jīng)絡(luò)阻滯，津液不布，郁滯而成痰瘀；瘀滯日久則易內(nèi)生于熱，甚至化火而成火瘀。瘀滯具有互結(jié)性，日久即可結(jié)成病理癥結(jié)，痰瘀、火瘀等又可阻礙氣機(jī)與血運(yùn)，再次加重瘀滯，進(jìn)而疾病則易進(jìn)入膠結(jié)狀態(tài)，使得疾病根深蒂固，滯態(tài)日久又會(huì)成為新的致病因素，進(jìn)一步損傷臟腑，使機(jī)體更虛，病情嚴(yán)重時(shí)甚至氣血陰陽(yáng)俱虛。

因此，瘀、虛與CP的發(fā)病關(guān)系密切。長(zhǎng)期虛是瘀滯形成和CP發(fā)病的早期基礎(chǔ)，二者相互促進(jìn)，瘀滯是CP發(fā)病的關(guān)鍵，一旦造成瘀滯，相反就又會(huì)致虛，成為病理趨勢(shì)。因此治療CP時(shí)，對(duì)虛的調(diào)理是治療的前提，及時(shí)糾正虛的狀態(tài)，并注重及時(shí)祛瘀化痰，減緩瘀滯形成并使其盡早消散。若是形成痰瘀互結(jié)的病理產(chǎn)物，則疾病膠結(jié)難愈，釀為難治之疾，預(yù)后往往也欠佳[25]。

4 典型病案

患者，男，33歲。主訴小腹會(huì)陰部脹痛不適1年余。患者自訴曾于多家醫(yī)院診治，中藥和西藥均使用過(guò)，癥狀時(shí)常反復(fù)。從事金融工作，近一年多由于疫情原因，工作壓力較大?？滔拢盒「?、會(huì)陰部脹痛不適，嚴(yán)重時(shí)可連及大腿根部，伴有輕度尿不盡癥狀，時(shí)有乏力、腰膝酸軟，勃起功能也較之前下降，納尚可，眠差，大便調(diào)。查體：前列腺指診大小正常，質(zhì)地稍硬，有輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：前列腺液檢驗(yàn)示卵磷脂小體輕度減少。尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。前列腺B超示前列腺4.3 cm×3.0 cm×2.8 cm，未見(jiàn)明顯異常。男性激素五項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。舌淡紅苔黃脈弦。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：精濁。中醫(yī)辨證：肝郁血瘀。中醫(yī)治法：疏肝解郁，活血補(bǔ)腎。處方：丹參、炒王不留行、巴戟天各20 g，醋延胡索、合歡皮、茯苓各15 g，燙水蛭6 g，白芍、黃芪、貫葉金絲桃各30 g,桂枝、醋青皮、北柴胡、醋五味子、炙甘草各10 g，共14劑。并囑患者遵守前列腺炎患者八項(xiàng)規(guī)定。

二診：患者訴仍有脹痛不適，但癥狀明顯減輕。偶感勃起較差。排尿癥狀、乏力、腰酸、睡眠均較前大為改善。舌淡紅有齒痕苔薄白脈弦細(xì)。前方去王不留行，加木瓜15 g，調(diào)醋延胡索量為30 g,燙水蛭量為10 g,共14劑。

三診：患者訴疼痛癥狀基本消失，勃起改善，心情也較之前明顯開(kāi)朗。復(fù)查前列腺液未見(jiàn)明顯異常。前方加炙沒(méi)藥10 g,木香6 g,囑患者中藥1周后日半劑，并建議患者繼續(xù)鞏固治療，定期復(fù)診。

按:患者慢性前列腺炎長(zhǎng)時(shí)間遷延不愈，且因?yàn)橐咔樵蚬ぷ魇苡绊?，壓力較大，遂見(jiàn)眠差等肝郁表現(xiàn)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)流通不循其常，氣為血帥，血隨氣行，氣滯阻礙血液的運(yùn)行，最終因郁致瘀，則見(jiàn)小腹、會(huì)陰部脹痛不適等血瘀癥狀。肝郁、血瘀日久，木郁克土，致使耗氣傷氣則見(jiàn)乏力，氣虛運(yùn)化失權(quán)影響膀胱開(kāi)闔，故見(jiàn)輕度尿不盡癥狀；久病傷腎，則見(jiàn)腰膝酸軟，腎虛血瘀可致勃起功能下降。舌淡紅苔黃脈弦為典型肝郁表現(xiàn)。綜上，本例患者證屬因郁致瘀，兼夾脾虛、腎虛證型。首診予丹參、王不留行配以水蛭血肉有情之品活血化瘀，走行下焦；柴胡、貫葉金絲桃、白芍、延胡索、青皮疏肝解郁、理氣止痛；黃芪、五味子、桂枝、茯苓溫補(bǔ)脾腎，益氣固攝兼利水，改善排尿癥狀，同時(shí)助氣行血；巴戟天補(bǔ)腎，改善腰膝酸軟，補(bǔ)腎配以上述活血藥物以改善勃起功能；加合歡皮以解郁安神從而改善患者睡眠癥狀。患者二診病癥已顯著減輕，說(shuō)明一診辨證正確，但仍有疼痛，勃起不佳，說(shuō)明氣虛、腎虛之象易去，但瘀血難除，故去王不留行，增醋延胡索量，燙水蛭量加強(qiáng)活血的力度，以改善疼痛及勃起欠佳癥狀，舌有齒痕，故加木瓜和胃化濕。三診癥狀基本消失，加沒(méi)藥、木香鞏固行氣活血止痛之效，1周后中藥減量，繼續(xù)鞏固治療。諸藥合用，收效良好。

5 結(jié) 語(yǔ)

CP的發(fā)生發(fā)展離不開(kāi)瘀、虛，瘀和虛二者關(guān)系尤為密切，二者相互作用，不能分開(kāi)辨證。因此，在CP的臨床治療過(guò)程中，要注重從瘀、虛論治，根據(jù)辨證靈活適時(shí)選用活血、行氣、化痰、清火、補(bǔ)腎、益氣之法，并在疾病全程始終貫穿活血化瘀之法。