李紫健，牛建海，劉文英，田冀虹

(保定市第一中醫(yī)院，河北 保定 071000)

脂肪肝作為一種多發(fā)病、常見病，是不同致病因子導(dǎo)致的脂肪異常大量蓄積在肝細(xì)胞內(nèi)引起的病變[1]。近年來，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活越來越富足，生活方式普遍“快餐化”，在我國(guó)愈來愈多的人患有脂肪肝。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝并非一種單純的良性、靜止的改變，若不及時(shí)治療，隨著病情遷延，對(duì)肝臟的損害逐步積累，最終導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化等不可逆轉(zhuǎn)的肝臟損害[2]，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭。不少脂肪肝患者因此產(chǎn)生心理壓力，出現(xiàn)焦慮恐慌等情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，脂肪肝已經(jīng)對(duì)人類的健康造成威脅，進(jìn)而在臨床中逐漸受到人們重視[3]。以中醫(yī)藥來綜合調(diào)理體質(zhì)、治療脂肪肝，得到了令人滿意的效果。

中醫(yī)學(xué)無脂肪肝的病名，中醫(yī)學(xué)的古籍經(jīng)典將其歸于“肝積”“脅痛”“肝著”“痞滿”諸證[4]。最早記載見于《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣”[5]。目前醫(yī)家多認(rèn)為脂肪肝是在多種內(nèi)因外因相互作用下，導(dǎo)致肝臟疏泄、脾運(yùn)化水谷精微的功能異常，水液內(nèi)停，氣滯血瘀，水濕氣滯、瘀血互相交阻，最終致使肝之脈絡(luò)阻滯肝體腫脹，終成脂肪肝。認(rèn)為本病與痰、濕、瘀、積等息息相關(guān)，痰濁、血瘀是推動(dòng)疾病發(fā)生發(fā)展的重要組分。在臨床治療方法上多采用疏肝、健脾、化痰、祛瘀之法。

我們根據(jù)臨床實(shí)踐所見，由于中醫(yī)肝的生理功能與特性，認(rèn)為脂肪肝與氣血關(guān)系密切，基于《素問·調(diào)經(jīng)論》“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”[6]理論，認(rèn)為治療脂肪肝當(dāng)首重調(diào)和氣血之法。筆者結(jié)合歷代醫(yī)家，認(rèn)為人以“通”為安，不通則病，以“通”法治療“不通”，本文基于“血?dú)獠缓停俨∧俗兓崩碚摮醪教接懲ǚ▽?duì)于脂肪肝的中醫(yī)論治。

1 血?dú)獠缓?，百病乃變化而?/h2>

1.1 人之一身不離于氣血 氣血對(duì)于機(jī)體具有重要作用，作為人體中的精微物質(zhì)，是人生命之本。兩者密不可分，相互依存，相互制約，相互交融，可產(chǎn)生一切生理機(jī)能，維持所有的生命活動(dòng)[7]，有著不可或缺的作用，《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳”[8]。

莊子認(rèn)為一切事物都是由氣的活動(dòng)構(gòu)成的[9]，“人之生也，氣之聚也，聚則為生”，道出了生命的本質(zhì)即為氣也，古語有云“人活一口氣”，由此可見人體的生命活動(dòng)是氣機(jī)變化的具體體現(xiàn)[10]。氣對(duì)于生命活動(dòng)有著重要的意義，氣之交會(huì)產(chǎn)生活體，氣之活動(dòng)影響著人的各項(xiàng)生理活動(dòng)。氣有推動(dòng)、激發(fā)、固攝、氣化等作用，在人體通過升降出入的運(yùn)動(dòng)形式，圍繞周身運(yùn)行[11]，通過氣化作用，進(jìn)行人體與外界物質(zhì)的交換，進(jìn)行氣血津液的相互轉(zhuǎn)化，推動(dòng)人體有形的津血來滋養(yǎng)人體皮毛、肉、筋骨、臟腑、官竅等所有部位。從而生命生生不息，氣參與著人類生長(zhǎng)壯老已的整個(gè)生命活動(dòng)進(jìn)程[12]。

《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”[13]。血在脈管中運(yùn)行，主要起著輸送養(yǎng)料的作用，在肺的輸布、肝的疏泄、脾的統(tǒng)攝等多臟腑功能的協(xié)調(diào)下，布散于周身，營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)著各組織器官。血是構(gòu)成機(jī)體和維持人體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)之一，也是神的基礎(chǔ)。人體血液充足才能保證機(jī)體得到充足的濡養(yǎng)發(fā)揮正常的作用，血脈和利精神乃居，血液充盛，可保持充沛的精神活動(dòng)，保持神志清楚思維敏捷。

1.2 氣血和暢百病不能生 《難經(jīng)·二十二難》說：“氣主煦之，血主濡之”[14]。血的化生與運(yùn)行均有賴于氣的溫煦與推動(dòng)作用，氣可以生血運(yùn)血，為血之帥；而氣又存于血中，故血可以載氣，為氣之母，血為氣提供養(yǎng)分，并以有形之體為氣提供依附的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣無所依存則不能獨(dú)立存在。兩者具有互根互用的關(guān)系，更是因?yàn)閮烧呦嗷プ饔?，機(jī)體才能發(fā)揮其正常生理功能，元代名醫(yī)朱丹溪認(rèn)為：“氣血沖和，百病不生”人體氣血調(diào)和，血脈經(jīng)絡(luò)氣機(jī)流暢，氣血陰陽之濡養(yǎng)充盛[15]，各循其道，在人體周流循環(huán)，達(dá)到和諧、通暢、有序的沖和平衡狀態(tài)，共同奉養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑，機(jī)體功能正常有序進(jìn)行，就能保持腦精神明，精力充沛，身心舒暢，體旺形強(qiáng)，益壽延年。

1.3 氣血失和終致脂肪肝 對(duì)于病患發(fā)生的病因及病機(jī)，在《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為不外乎氣血陰陽的變化。醫(yī)家有云：“人有陰陽，即為血?dú)?。陽主氣……陰主血”[16]，可見以陰陽來分，血分屬于陰，氣歸屬于陽，只有兩者協(xié)調(diào)平衡，生命活動(dòng)才能正常進(jìn)行，身體健康無恙。若氣血失調(diào)，則陰陽失衡，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生[17]。

中醫(yī)理論重視氣血津液的正常運(yùn)行。對(duì)于中醫(yī)學(xué)，認(rèn)為人以“通”為安，人作為有機(jī)整體，臟腑、形體、官竅以經(jīng)絡(luò)相溝通，氣血津液循環(huán)周身，暢通無阻，方可維持人體正常生理功能?！吨T病源候論》曰：“血之在身，隨氣而行，常無停積”[18]。當(dāng)氣血循環(huán)不暢，氣停滯不行則氣滯，津液停滯不行則痰濕，血停滯不行則成血瘀，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，相互兼夾互為因果，百病叢生。

人體津液營(yíng)血等精微物質(zhì)皆有賴于氣的溫煦推動(dòng)作用，以循環(huán)遍布身體內(nèi)外發(fā)揮濡養(yǎng)諸臟腑的功能。若因飲食不當(dāng)，嗜食膏粱醇酒，勞逸失度，七情內(nèi)傷等傷及脾胃之氣；或肝失所養(yǎng)，肝氣不疏，氣機(jī)不暢，克犯脾土；或稟賦不足、素體虛弱，正氣不足，導(dǎo)致脾虛不運(yùn)，肝失條達(dá)[19]等影響了氣溫煦、推動(dòng)功能，津液營(yíng)血運(yùn)行布散失于常度，氣不化津，氣不運(yùn)血，停聚而反成水濕、痰飲、瘀濁，日久相互搏結(jié)致膏濁肥氣之變，最終導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。

2 調(diào)和氣血，治療脂肪肝關(guān)鍵

肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，對(duì)全身氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)之間的協(xié)調(diào)平衡[20]，起著重要的疏通作用；調(diào)節(jié)情志，情志活動(dòng)依賴于氣機(jī)的調(diào)暢，以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝能調(diào)理氣機(jī)，影響著氣血的運(yùn)行。肝主藏血，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血流量的作用[21]，以適應(yīng)人體在不同生理狀態(tài)下的需要，并防止出血的發(fā)生。肝的生理特點(diǎn)，決定了肝之疾病與氣血關(guān)系密切。

究其脂肪肝的始動(dòng)因素，皆是由于氣不行血、血行失度，氣血不通，氣血失于調(diào)和之故?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“謹(jǐn)守病機(jī)……疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”[22]。強(qiáng)調(diào)了治療疾病過程中使“氣血調(diào)達(dá)”的重要性，而“致和平”正是治療的最終目的。調(diào)氣和血法可使脂肪肝患者的氣血達(dá)到“和”的狀態(tài)，是治療的關(guān)鍵，使氣血通暢，各守其位，氣血相隨，氣血陰陽，陰平陽秘，保持平和。

3 調(diào)和氣血，當(dāng)以“通”法為總則

3.1 通法釋義 《說文解字》云“通，達(dá)也”“達(dá)，行不相遇也”，《周易》言“推而行之謂之通”，故“通” 常含有暢調(diào)無阻、通順之意[23]。我們可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其將“通”的概念，引入了中醫(yī)學(xué)中。他認(rèn)為無論是人體生理功能、生長(zhǎng)發(fā)育還是自然界中，亦或是人與自然的關(guān)系，都應(yīng)該是流暢通順的，以“通”為常態(tài)。漢代“通”的思想在《傷寒雜病論》中開始得到充分體現(xiàn)和運(yùn)用，張仲景以“通”治療臟腑氣血津液之“不通”。至南北朝時(shí)期東海徐氏首次指出“通可去滯”。

時(shí)至今日，通法已成為中醫(yī)不可或缺的一部分，在多種疾病的診斷和治療中廣泛使用。人們?cè)陂L(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，概括出了中醫(yī)治療疾病的經(jīng)典八法，并不包括通法，但通之一法融于其中，無處不在。通法有廣義、狹義之別。狹義上乃指宣通郁滯、通利二便之法。我們不能局限于狹義的理解，僅僅將“通”看做“通下”“攻下”之法，我們要從廣義的角度去理解和運(yùn)用通法，只要能使機(jī)體氣血津液保持流暢，調(diào)節(jié)臟腑組織功能活動(dòng)，恢復(fù)氣血臟腑平衡的方法，如理氣、活血、溫中、補(bǔ)虛、清熱、除煩等所有糾偏祛弊之法，均屬于通法范疇。

3.2 通法在脂肪肝治療中的應(yīng)用

3.2.1 “通”是氣血正常運(yùn)行的基礎(chǔ)：從中醫(yī)學(xué)的角度來看，平人貴通，以通為常，血脈流暢，氣血充盛調(diào)暢，陰平陽秘，臟腑功能正常，藏瀉有度，保證人體正常生命活動(dòng)之“通”態(tài)。通是人體功能運(yùn)轉(zhuǎn)正常，各部平衡協(xié)調(diào)的總稱。

氣的特性為活力強(qiáng)、不斷運(yùn)動(dòng)，是構(gòu)成人體的極細(xì)精微物質(zhì)，其運(yùn)動(dòng)變化的方式為升、降、出、入，運(yùn)行于人體所有有形的部分，我們稱為氣機(jī)。血循于脈中，隨氣周游全身，氣與血互相聯(lián)系，互相制約。臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動(dòng)中同樣需要?dú)獾耐苿?dòng)激發(fā)?？梢姎獾纳党鋈胧巧S系的基本保障。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外的通路。經(jīng)絡(luò)是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，經(jīng)脈有一定的循行路線，而絡(luò)脈則縱橫交錯(cuò)，網(wǎng)絡(luò)全身，把人體所有的臟腑、器官、孔竅以及皮肉筋骨等組織連結(jié)成一個(gè)有機(jī)的整體。氣升降出入的正常運(yùn)行，首先要以機(jī)體結(jié)構(gòu)上的通常無阻為先提。經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行無阻，機(jī)體處于“通”的狀態(tài)，才能保證人體內(nèi)的各種物質(zhì)正常及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，各組織器官才能正常工作，保持動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)，維持人體健康。

如果氣運(yùn)行受到阻礙，可出現(xiàn)氣滯、氣逆、氣閉等癥。血行不暢，或受阻于脈管之內(nèi)、或溢于脈管之外，則易產(chǎn)生血瘀、出血。由此可見“通”是保證人體各種功能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。

3.2.2 通法貫穿治療全程：氣血不通為脂肪肝的病機(jī)關(guān)鍵[24]，《素問·上古天真論篇》曰“氣脈常通”。《靈樞·經(jīng)脈》亦云“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”[25]?！巴ā笔蔷S持人體正常生理功能的基礎(chǔ)，而“不通”則為滯、為郁、為壅、為停，對(duì)于脂肪肝的治療，我們同樣要以“通”法治療不通。

氣血功能受損導(dǎo)致痰、濕、瘀的形成，三者單獨(dú)或相合作用于人體成為新的致病因素，從而影響患者氣血、臟腑功能。脂肪肝疾病進(jìn)展過程中，需強(qiáng)調(diào)氣血津液功能失衡導(dǎo)致的一些病理產(chǎn)物。脂肪肝非一日而成，其始于氣血功能異常，加之長(zhǎng)期的痰飲瘀濁之邪等病理產(chǎn)物，日積月累聚于肝而成。由此可見“通”法當(dāng)貫穿于脂肪肝治療的全過程，無論疾病的何種階段，均需靈活應(yīng)用“通法”，保持氣血流暢，如此在臨床上對(duì)于脂肪肝的治療才能取得良好的效果。

3.2.3 諸法“通”治因證而施：中醫(yī)治療疾病素有“初病治氣，久病治血”一說[26]?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[27]。其理論思想認(rèn)為，在疾病的演變過程中，病位逐層遞進(jìn)，由病情輕淺逐步加重。基于此在疾病的初始階段，我們多偏重于調(diào)氣，疾病日久或中末期，我們多偏重于活血。對(duì)于脂肪肝，我們認(rèn)為在初期多由于緊張焦慮壓抑，情志不暢，肝氣不暢，致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝氣橫逆犯脾，水精布散失常，停而為濕為痰，痰濕互結(jié)于肝，肝脈不暢，肝積漸成，發(fā)為此病?；加兄靖稳站?，則會(huì)漸漸由氣傷及血絡(luò)，氣血經(jīng)絡(luò)不暢，出現(xiàn)瘀血、瘀毒之邪，停阻于肝，終成肝積。由此可見脂肪肝的形成緣于多臟器功能紊亂，機(jī)體氣血功能失和，津液輸布異常，導(dǎo)致一系列病理產(chǎn)物的形成，阻滯氣機(jī)，加重氣血功能紊亂而發(fā)病?；诖宋覀?cè)谥靖纬跗诳梢允韪卫須?、利濕化痰瀉濁之“通”法通和氣機(jī)，“以氣為主”。如小柴胡湯，柴胡之辛，黃芩之苦，復(fù)肝之疏泄，通表里氣之壅滯?？勺眉臃ò胂摹⒛懩闲?、茯苓、陳皮、川楝子、蒼術(shù)、白術(shù)、白芥子理氣利濕祛痰。脂肪肝日久，瘀血停于肝絡(luò)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，當(dāng)“以血為先”通暢氣機(jī)，法選活血祛瘀通絡(luò)。如血府逐瘀湯，選取大量活血祛瘀通經(jīng)藥，桃仁、紅花、赤芍、川芎、牛膝，配以部分理氣藥，柴胡、枳實(shí)、桔梗，使氣行則血行。日久正氣受損，脾胃虛弱，使脾陽困遏，氣血兩衰，脾虛則運(yùn)化輸布失常，凝結(jié)成積。正如張景岳所言：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”[28]。凡此氣血虛衰皆可導(dǎo)致滯、瘀久留為積，形成脂肪肝。我們常加重黃芪、大棗、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血之藥，以補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，恢復(fù)脾胃功能，保證人體氣血津液暢通。脂肪肝癥情變化多端，必須隨機(jī)應(yīng)變?？傊瑢?duì)于脂肪肝的治療，“以氣為主”是常法，“以血為先”是變法，“氣血兼顧”為總則。無論治氣還是治血，皆以氣血和順為目標(biāo)，都屬于“通”法的靈活運(yùn)用。

4 小 結(jié)

脂肪肝的早期治療以隨訪、生活飲食控制、運(yùn)動(dòng)為主，但部分脂肪肝可逐步累積損害肝臟，隨著病情遷延，產(chǎn)生不可逆的人體損害。中醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)家對(duì)于脂肪肝都有自己的認(rèn)識(shí)，選取的治療方藥繁多，但多認(rèn)為與肝脾關(guān)系密切，治療上不外乎調(diào)理肝脾功能。然人之一身不離于氣血，人以“通”為和，筆者認(rèn)為氣血失和導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生，本文基于“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”理論探討了通法?duì)于脂肪肝的中醫(yī)病機(jī)及治療。認(rèn)為調(diào)和氣血是治療脂肪肝的關(guān)鍵，“通”是氣血正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，以通法貫穿于脂肪肝治療的始終，治療上諸法“通”治因證而施，并結(jié)合中醫(yī)四診信息，判斷病之在氣在血，治以理氣、利濕、祛痰、活血祛瘀等法，進(jìn)一步豐富中醫(yī)辨證脂肪肝的理論及治法。