馬玉龍，王明珠，史鑫鑫，陳曉喆，蘆 波，李建華，符德玉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

心悸主要是由體虛、情志、外邪等因素導(dǎo)致心神不安，臨證以患者自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安為主，常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥并見的一種病證?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于各種原因?qū)е碌男穆墒С＃R證以心悸為主要表現(xiàn)者均可納入心悸病范疇。目前常用抗心律失常藥物多伴誘發(fā)心律失常、影響血壓、胃腸道反應(yīng)以及患者不能耐受等不良反應(yīng)，而手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高[1]。中醫(yī)從整體出發(fā)，審證求因，辨證論治，在治療心悸病方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

1 心悸病概述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無心悸之病名，但對(duì)類似癥狀的描述如“心中憺憺大動(dòng)”“心掣”“心怵惕”等。至漢代，張仲景于《金匱要略》中提出：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸?！贝送膺€有“心下悸”“心動(dòng)悸”等描述。宋代醫(yī)家嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中提出怔忡病名，認(rèn)為“夫怔忡者，此心血不足也”。至金元之后，才有較為明確的心悸病名[2]。心悸病因病機(jī)多為素體虧虛、情志所傷、感受外邪、飲食勞倦等導(dǎo)致氣血陰陽虧虛、血瘀、痰濁、水飲，心氣血運(yùn)行不暢而致心悸[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)將心悸病分為心虛膽怯證、心脾兩虛證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證、痰火擾心證、心血瘀阻證七個(gè)證型，各證型對(duì)應(yīng)治療方劑分別為安神定志丸、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、黃連溫膽湯、血府逐瘀湯，臨床根據(jù)患者病情靈活加減藥物[4]。然臨床情況復(fù)雜多變，故臨證應(yīng)整體辨治，審證求因。

2 肝郁脾虛致心悸

現(xiàn)代生活、工作壓力與日俱增，常導(dǎo)致情志不舒，氣機(jī)不暢。情志與心直接相關(guān)，又與肝聯(lián)系密切，情志不暢致肝失疏泄，肝郁氣滯，氣機(jī)失調(diào)，則其推動(dòng)血液運(yùn)行能力下降。加之現(xiàn)今飲食結(jié)構(gòu)變化，過多食用肥甘厚膩之品則易致脾運(yùn)失司，后天生化乏源，血液失充，心脈失于濡養(yǎng)，而發(fā)為心悸。

2.1 肝郁與心悸 心與肝在生理上聯(lián)系密切，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是在血液運(yùn)行方面，《素問·痿論》指出：“心主身之血脈?！毙哪巳硌哼\(yùn)行之樞紐。肝主疏泄調(diào)暢全身氣機(jī)，且肝為藏血之臟。心血充足，肝氣疏暢，二者相互配合，則可使血液充盈脈道，濡養(yǎng)五臟。二是在情志方面，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也?！被暾撸駳庵o弼也，屬于神的一部分。由此可見，肝藏魂的功能是以心主神志為基礎(chǔ)的。心肝二臟相互為用，在行血液和調(diào)氣機(jī)的基礎(chǔ)上共同主宰人之情志[5]。

肝藏血，《素問·五臟生成》云：“人臥則血?dú)w于肝?！比舾尾匮δ苁軗p，血液虧虛，心失濡養(yǎng)，則心神不寧而生心悸。正如陳士鐸在《石室秘錄》中所述：“心驚非心病也，乃肝血虛不能養(yǎng)心也?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)暢通則血行無阻。黃元御曰：“肝血溫暖而性生發(fā)，肝血溫升則化陽神?！备窝哂袦嘏l(fā)的特性，可以化生陽氣，濡養(yǎng)心神[6]。若肝血不足，心血虧損，則魂不守舍，進(jìn)而表現(xiàn)為驚悸多夢(mèng)、臥眠不安等。明代薛己《薛氏醫(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！闭J(rèn)為肝氣通達(dá)與否直接影響心氣的充沛。若情志失調(diào)，憂思抑郁，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣結(jié)津聚為痰，郁而化火，痰火擾心則致心悸。此即朱丹溪所言：“時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)?！蓖跣袑捳J(rèn)為，心悸是由肝膽失疏，氣血運(yùn)行失序，致痰飲、瘀血、火熱之邪為患，心神不寧而發(fā)心悸[7]。此外，肝五行屬木，心五行屬火，肝為心之母，心為肝之子，母病及子，子病亦可犯母。劉華為教授認(rèn)為，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)可致心悸[8]。張伯禮院士認(rèn)為，情志是引發(fā)心悸病的重要因素之一，常表現(xiàn)為肝郁氣滯證，故心肝同治尤為重要，臨床常采用柴胡、郁金、佛手等疏肝解郁之品[9]。國(guó)醫(yī)大師朱良春在治療心悸病時(shí)尤其注意心肝同治，喜用太子參、合歡皮等養(yǎng)陰清熱、解郁安神之品[10]。

綜上所述，心肝兩臟生理上相互為用，共同主宰人之情志，維持氣血正常運(yùn)行。肝有所藏，血運(yùn)通暢，則心血充盈；肝氣條達(dá)，疏泄有度，則心神健旺。情志異常，可致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)則血液運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀，瘀血阻滯心脈，心失所養(yǎng)而發(fā)心悸；肝氣郁結(jié)，久而化火，肝火擾心，且肝失疏泄，清陽不升，脾胃運(yùn)化功能受其影響，后天生化失司，痰濁內(nèi)生，痰火互結(jié)上擾心神而生心悸。

2.2 脾虛與心悸 脾主運(yùn)化，一是運(yùn)化水谷精微，消化、吸收、輸布水谷精微營(yíng)養(yǎng)全身。如《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也。”脾五行屬土，生化氣血濡養(yǎng)他臟。二是吸收、輸布水液濡養(yǎng)五臟六腑。如《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！逼⒅鹘y(tǒng)血，《景岳全書》云：“血者，水谷之精也，源源而來，生化與脾?！闭f明脾具有化生血液和統(tǒng)攝血液在脈管中正常運(yùn)行的功能。心與脾的聯(lián)系主要體現(xiàn)在血液的生成和運(yùn)行方面，脾的運(yùn)化功能正常，血液得以化生，心臟得以濡養(yǎng)，發(fā)揮其正常功能，心陽也可溫運(yùn)脾土，二者相輔相成。另一方面，脾統(tǒng)攝血液運(yùn)行，心主血脈，脾與心相互協(xié)同作用，保證血液在脈道中的正常運(yùn)行。

脾屬土，心屬火，心與脾五行上屬母子關(guān)系，子病及母或子盜母氣，均可因脾胃失調(diào)而波及心臟。當(dāng)代人大多嗜食肥甘厚膩，致使脾土受損，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，心臟缺少血液的濡養(yǎng)，搏動(dòng)功能受損而發(fā)心悸。脾胃受損，氣血生化乏源，無以滋養(yǎng)心氣，心氣不足無力推動(dòng)血液運(yùn)行，氣虛不能自護(hù)則心悸不寧。《證治準(zhǔn)繩點(diǎn)驚悸恐》云：“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也?！贝送?，脾虛則痰濁內(nèi)生，痰阻心竅而發(fā)心悸。

張小萍認(rèn)為，脾胃升降失司，氣機(jī)阻滯，推動(dòng)血液運(yùn)行之力減弱，進(jìn)而引發(fā)心悸[11]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為心悸為本虛標(biāo)實(shí)的疾病，氣虛、陰虛為本虛，痰濁、血瘀為標(biāo)實(shí)[12]。譚海彥等[13]認(rèn)為，脾胃虛弱，氣血生化乏源，痰濁內(nèi)生，水飲內(nèi)停，上凌于心導(dǎo)致心悸。

綜上所述，心與脾的聯(lián)系主要體現(xiàn)在血液的生成與運(yùn)行兩方面。脾主運(yùn)化，統(tǒng)攝血液，為后天生化之源，心主血脈，二者互相為用，共同維持血液在脈道中的正常運(yùn)行。脾為后天之本，氣血生化之源。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩致脾運(yùn)失司，氣血生化乏源，心脈失于氣血濡養(yǎng)，搏動(dòng)功能異常而發(fā)為心悸；脾失健運(yùn)，則痰濁內(nèi)生，郁而化火，痰火上擾，心神不安而生心悸。

3 抑木扶土，寧心定悸

肝郁之人，憂思過度，氣機(jī)郁滯，津聚成痰，痰郁化火，痰因火動(dòng)，而生心悸；脾虛之人，生化無力，漸至氣血虧虛，心失所養(yǎng)，故生心悸。薛一濤等[14]研究發(fā)現(xiàn)情緒因素在心律失常的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。有學(xué)者認(rèn)為焦慮、抑郁等情緒因素可影響神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常。國(guó)外亦有研究發(fā)現(xiàn)，憤怒或壓力可引發(fā)房顫[15]。

抑木扶土法最早見于《難經(jīng)·七十七難》：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪。”此法是在五行相克的基礎(chǔ)上，通過疏肝健脾治療肝郁脾虛之病證[16]。葉天士云：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”然脾升胃降之機(jī)，與肝木疏泄功能正常與否甚為密切。肝木之氣太過或不及，均可使脾胃受制。脾胃功能失調(diào)，氣血生化乏源，心臟失于濡養(yǎng)，血液不能在氣的推動(dòng)下在脈道中正常運(yùn)行；或因脾運(yùn)失健，痰濁內(nèi)生，進(jìn)而化火，痰火上擾心神，進(jìn)而引發(fā)心悸。逍遙散為抑木扶土法之代表方，首見于宋朝《太平惠民和劑局方》，最先用于治療婦科疾病證見“血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頹赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，營(yíng)衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸?！焙蠼?jīng)歷代醫(yī)家拓展，廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病的治療，效果堪佳。現(xiàn)代中醫(yī)將此方用于各類疾病肝郁脾虛血弱之證。其組方為：當(dāng)歸、芍藥、柴胡、茯苓、白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷。方中柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；炙甘草益氣補(bǔ)中；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；生姜溫胃和中；薄荷疏解肝氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱。諸藥配伍，共奏疏肝解郁、養(yǎng)血健脾安神之功。

臨床治療心悸當(dāng)以心為主，重視心肝脾同治，基于抑木扶土法應(yīng)用逍遙方治療心悸，疏肝解郁，健脾養(yǎng)心，寧神定悸，藥效堪佳。若遇心悸伴有失眠、夢(mèng)魘、情緒急躁者，用藥時(shí)可配伍生鐵落、琥珀等重鎮(zhèn)安神之品[17]。兼有血瘀者，可加全蝎、蜈蚣、地龍、蟲、僵蠶等蟲類藥，以求活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)之功效；郁郁寡歡、喜太息、思慮過多者，則加梅花、郁金、玫瑰花等質(zhì)輕芳香之品，加強(qiáng)疏肝解郁之功效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可明顯改善心律失?；颊甙Y狀，降低心律失常發(fā)生頻率[18-19]，逍遙散還可改善肝郁脾虛型抑郁患者臨床癥狀和體征[20]。動(dòng)物試驗(yàn)表明，逍遙散可能通過下調(diào)抑郁小鼠糖基化蛋白終產(chǎn)物的表達(dá)，從而影響功能信號(hào)，改善抑郁癥樣行為，起到抗抑郁作用。

4 小 結(jié)

心悸一病，其病位在心，與肝脾相關(guān)。心與肝脾生理病理上聯(lián)系密切，肝郁脾虛是心悸病的重要病機(jī)。情志異常，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，肝陽浮于上，擾亂心神可致心悸。嗜食膏粱厚味，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，血不養(yǎng)心亦可致心悸。抑木扶土為治療肝郁脾虛證之大法，逍遙方是抑木扶土法之代表方，具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)心之功效，在治療肝郁脾虛型心悸方面具有良好的療效，臨證加入生鐵落、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神藥，或梅花、郁金等行氣解郁藥，或全蝎、蜈蚣等活血化瘀藥，效果顯著。