曾梓苑，陳 生，黃俊浩，謝 緯，胡薏敏，吳戈平

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

晁恩祥教授是全國第二屆“國醫(yī)大師”，從醫(yī)60余載，臨床注重整體觀念和“治未病”理論，提倡“調(diào)補兼施、以平為期”，并創(chuàng)新“從風(fēng)論治”理論，形成獨特的風(fēng)咳、風(fēng)哮辨治體系。晁恩祥教授擅長慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病的診治，尤其對間質(zhì)性肺疾病的治療有豐富的臨床研究和獨特的心得體會。深圳市中醫(yī)院肺病科2018年依托深圳市政府“三名工程”引進(jìn)國醫(yī)大師晁恩祥團隊。晁教授團隊定期到我院出診及進(jìn)行線上遠(yuǎn)程病歷會診。筆者有幸跟隨晁恩祥教授門診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗如下。

1 間質(zhì)性肺疾病的西醫(yī)認(rèn)識

間質(zhì)性肺疾病臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽、進(jìn)行性的呼吸困難，活動后加重等，病程隱匿，呈進(jìn)行性加重，最終可引起呼吸功能衰竭而死亡。間質(zhì)性肺疾病的病死率較高，平均生存率5～6年，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1-3]。間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病機制十分復(fù)雜,目前并未完全闡明，對該病的認(rèn)識和治療仍在探索。西醫(yī)治療該病主要以抗纖維化、抗氧化和抗炎為主，代表藥物有吡非尼酮、尼達(dá)尼布、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，但藥物不良反應(yīng)多，患者依從性差，臨床療效并不理想[4]。近年來，隨著氣候和生活方式的改變及診療技術(shù)的提高，間質(zhì)性肺疾病發(fā)病率逐年增加，部分患者在早期常無明顯癥狀，未能進(jìn)行早期干預(yù)治療，預(yù)后不良。部分患者長期使用激素、免疫抑制劑等藥物，治療效果欠佳，此類患者的抵抗力明顯下降，易合并感染加重病情，疾病進(jìn)行性加重，形成惡性循環(huán)，甚至可引起呼吸衰竭等危及生命。

2 間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)古籍中無“間質(zhì)性肺疾病”病名的記載，后世醫(yī)家根據(jù)間質(zhì)性肺疾病的臨床癥狀，多將其歸屬于中醫(yī)“肺痿”等范疇?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》雖無“肺痿”這一病名的記載，但有“肺熱葉焦”之說，首次將肺與痿聯(lián)系起來。中醫(yī)古籍最早提出關(guān)于“肺痿”的病名可追溯到漢朝，《金匱要略·肺瘺肺癰咳嗽上氣病脈證治》中有“息張口短氣者，肺痿唾沫”，描述了肺痿的主要臨床癥狀[5]。肺痿指肺葉痿弱不用以致機體出現(xiàn)反復(fù)咳吐濁唾涎沫及氣短的臨床癥狀，是一種慢性虛損難治性肺疾病。歷代醫(yī)家認(rèn)為肺痿的病因多樣，外感邪氣、飲食不潔、情志不暢、勞倦久病、稟賦不足等可使肺葉津液耗竭，肺失濡養(yǎng)而致痿，肺痿為本虛標(biāo)實之證，本虛可為氣虛、陰虛、臟腑虧虛，標(biāo)實可為瘀血、痰濁、邪毒等，虛實可相互夾雜，互為因果[6-12]。

晁教授在古代醫(yī)家學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗認(rèn)為，肺痿包括毒邪傷肺傷腎、臟腑虧虛、氣陰虧虛、血瘀等不同病機。晁教授在臨證時見間質(zhì)性肺疾病多發(fā)于中老年，病情反復(fù)，遷延不愈，癥狀以咳嗽、氣促、動喘為主，肺部CT?？梢娋W(wǎng)格狀或蜂窩狀改變，肺功能提示限制性通氣功能障礙、彌散功能減退。晁教授根據(jù)肺痿的定義、肺熱葉焦的基本病機和肺葉萎弱不用、病程纏綿的臨床特點，將間質(zhì)性肺疾病的肺部形態(tài)改變、功能受損和晚期呈蜂窩或破損肺、預(yù)后差、遷延不愈等特點與之相聯(lián)系，認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病屬于中醫(yī)“肺痿”范疇，提出“肺痿”乃肺之質(zhì)痿、肺之功萎也[13]。晁教授結(jié)合肺萎的臨床癥狀及病理改變，認(rèn)為該病的基本病機是肺熱葉焦[14]，為本虛標(biāo)實之證，以肺腎氣陰虧虛為本，以痰瘀阻肺為標(biāo)，病位主要在肺腎，故臨床治療肺痿主張以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎、活血化瘀為治療原則。

肺腎氣陰兩虛是肺痿發(fā)病的根本病機：晁教授認(rèn)為肺氣虛為肺痿發(fā)病之首要病機，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。肺為嬌臟，外邪襲肺，肺氣虛損，氣不化津，從而導(dǎo)致肺氣陰虧虛，肺失宣肅，則見咳嗽氣促?！额愖C治裁·喘證》言：“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，肺腎相互配合才能完成呼吸的生理活動。肺為水之上源，腎為諸陰之本，肺腎兩臟，金水相生。加之腎經(jīng)循行經(jīng)過肺臟，由此可見，肺與腎在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。肺痿為慢性疾病，肺虛日久，母病及子，病機由肺及腎，腎氣陰亦虛?！鹅`樞·本神》言：“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣”。由此可見，肺腎氣陰兩虛是肺痿發(fā)病的重要原因。在臨床上，肺痿患者常有氣短、動喘、乏力、口干等氣陰兩虛的表現(xiàn)。

間質(zhì)性肺疾病的西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，而長期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的患者抵抗力差，易反復(fù)感染，這與肺痿本虛的理論相符合?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為激素屬于辛熱之品，易傷正氣，耗傷陰液，導(dǎo)致肺腎氣陰不足[15]。此類患者體質(zhì)多為陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)，部分放射性肺炎患者予化療后可在一定程度上灼傷體內(nèi)津液，致使陰津虧耗，故為陰虛體質(zhì)[16-17]。晁教授認(rèn)為，久病必虛，久病之人多有氣陰兩虛的病機，此為肺痿氣陰兩虛之本。

瘀血、痰濁是肺痿的病理因素：肺主一身之氣，肺氣虧虛，津液失布，聚濕成痰；王清任《醫(yī)林改錯》言：“元氣既虛……血必停留而瘀”，氣虛運血無力，加之“久病多瘀”“久病入絡(luò)”，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。同時肺痿或因肺熱傷津，津縮血凝，而瘀血內(nèi)停。由此可見痰濁、瘀血是氣陰兩虛的必然病理產(chǎn)物。痰濁、瘀血亦可成致病因素，痰瘀互結(jié)于肺，肺氣愈虛，肺痿則遷延不愈。臨床可見肺痿患者多干咳或咳吐濁唾涎沫，查體可見杵狀指、口唇發(fā)紺、舌下脈絡(luò)迂曲，可聞及肺部爆裂音。在間質(zhì)性肺疾病的晚期，纖維結(jié)締組織廣泛增生，毛細(xì)血管收縮或閉鎖，其病理和肺痿“瘀血阻絡(luò)”的病機相符合[18]。

3 養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎、化痰祛瘀的治療原則

晁教授在臨證時注重整體，辨證施治。肺痿為慢性虛損性疾病，臨證見患者多因感染而急性加重，在急性期治療以驅(qū)邪為主，治療以疏風(fēng)宣肺、降氣平喘、止咳化痰等為要，不可一味匡扶正氣，導(dǎo)致閉門留寇；緩解期以顧護(hù)正氣為主，治療以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎為主，佐以化痰祛瘀。

肺痿是慢性虛損性疾病，晁教授認(rèn)為此類疾病患者多為中老年人，臟腑漸虧，久病體弱，常有肺熱，治療時應(yīng)緩而圖之，不宜峻補。晁教授在臨證時大多使用藥性平和的補益藥物以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎，如太子參、麥門冬、黃精、五味子、山萸肉等。太子參，性平偏涼，為“清補之品”，補中兼清，既可養(yǎng)陰潤肺，又能清肺熱，臨床常用劑量為15 g。麥冬，《本草衍義》謂：“治心肺虛熱”，既養(yǎng)肺陰，又清心肺熱，臨床常用劑量為15 g。黃精氣陰雙補，為平補三焦之品，善治肺腎氣陰虛之勞嗽久咳，臨床常用劑量為15 g。五味子，酸甘，《本草備要》謂：“專收斂肺氣而滋腎水”，常用于虛喘久咳、氣虛津傷等。山萸肉酸溫質(zhì)潤，其性溫而不燥，補而不膩，既能補腎精，又能溫腎陽，含“陰中求陽”之意。晁教授認(rèn)為五味子、山萸肉味酸，為增加患者服藥口感提高其依從性，一般用量不宜過大，常用劑量為10 g。

根據(jù)肺痿肺腎氣陰虧虛、痰瘀阻肺的病機，晁教授常配伍活血化瘀之品如三七、丹參、川芎、虎杖等，使補益之品不滋膩，化瘀不傷正氣。此類活血化瘀之品在祛邪同時不易傷正氣，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，部分活血化瘀藥具有抗纖維化的作用[19]。三七性甘兼能補虛，有化瘀不傷正的特點。丹參苦寒降泄，《重慶堂隨筆》云：“降而行血，血熱而滯者宜之”，為活血化瘀之要藥，臨床常用劑量為10 g。

結(jié)合患者反復(fù)易感外邪，容易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等氣道痙攣表現(xiàn)，臨床上常配伍止咳平喘化痰藥如杏仁、金蕎麥、陳皮、地龍、白果、前胡、浙貝母等。晁教授認(rèn)為金蕎麥除有化痰作用，亦有扶正固本之效，《分類藥草性》言其：“補中氣，養(yǎng)脾胃”，在臨床常用劑量為25 g。

4 典型病案

任某，男，58歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰6年，氣喘半年，加重2月”于2019年4月就診?；颊?013年4月出現(xiàn)咳嗽，伴咳白色泡沫痰，無氣促，無胸悶疼痛，查胸部CT示：雙肺間質(zhì)性病變，未予重視及系統(tǒng)診療。2018年10月受涼后咳嗽癥狀加重，咳甚時伴氣喘，咳白色泡沫痰，至深圳某醫(yī)院就診，查肺功能示：輕度限制性通氣障礙(FVC 77.30%，F(xiàn)EV1 79.05%，F(xiàn)EV1/FVC 80.52)，胸部CT提示：雙肺間質(zhì)性炎癥，風(fēng)濕免疫檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷為間質(zhì)性肺疾病，建議口服吡非尼酮，患者因個人原因未服用。2019年2月患者受涼后咳嗽加重，咯大量白稀泡沫痰，氣喘，稍活動即可出現(xiàn)氣喘，遂來門診求診?；颊呒韧懈哐獕翰?級(低危組)、慢性乙型病毒性肝炎病史。刻下見：咳嗽，咳大量白稀泡沫痰，晨起及夜間明顯加重，稍活動即可出現(xiàn)氣喘，日常生活活動受限，口干咽癢，胸悶，汗多，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肺痿，肺腎氣陰兩虛、痰瘀阻肺證。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺疾病。治療宜養(yǎng)陰益氣，調(diào)補肺腎，止咳平喘。處方如下：太子參、麥冬、酒黃精、枇杷葉各15 g，山萸肉、炒紫蘇子、地龍、炒苦杏仁、醋五味子、前胡、丹參、白果、炙甘草各10 g，浙貝母12 g。水煎服，每日1劑。

二診：患者服藥后咳嗽、咯白泡沫痰、氣喘均較前明顯緩解，緩慢行走無明顯氣喘，平路快步走可出現(xiàn)氣喘，偶有咽癢，汗多。舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)。繼續(xù)予以養(yǎng)陰益氣、降氣平喘為法，以上方去前胡、丹參、白果，加金蕎麥25 g，化橘紅15 g。煎服法同前?；颊?020年4月開始進(jìn)行練八段錦、背部撞墻運動等肺康復(fù)治療。2020年11月查肺功能示：輕度限制性肺通氣功能障礙(FVC 72.60%，F(xiàn)EV1 83.90%，F(xiàn)EV1/FVC 91.60)，彌散功能中度下降。心電圖提示：頻發(fā)室性早搏。

三診：患者受涼后咳嗽較前加重，咳嗽次數(shù)增多，咳甚時伴呼吸困難，咯少量白色泡沫痰，平路走時氣喘不明顯，偶有咽癢、胸悶心慌，稍口干，乏力，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈結(jié)。治療以疏風(fēng)宣肺、止咳平喘為主要原則，佐以養(yǎng)陰益氣。處方：蜜麻黃8 g，炒紫蘇、炒苦杏仁、前胡、地龍、蟬蛻、炒牛蒡子、醋五味子、炙甘草、山萸肉、白果仁各10 g，酒黃精、枇杷葉、柏子仁、麥冬各15 g，三七粉6 g，太子參25 g。煎服法同前。

四診：患者病情穩(wěn)定，偶有咳嗽，咯少許白泡沫痰，無氣喘，可快步行走8000步。繼續(xù)予以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎法治療。處方：太子參、麥冬、醋五味子、酒黃精、山萸肉、炒紫蘇子、地龍、炒苦杏仁、浙貝母、枇杷葉、前胡、丹參、三七粉、炙甘草。煎服法同前。

按：患者年過半百，臟腑減虧，復(fù)感外邪，耗傷肺氣，久之母病及子，腎虛不納，則氣喘，動則加重，日常生活活動受限；肺失宣肅，津液失布，聚濕成痰儲于肺臟，則咳唾痰沫；肺腎氣虛，運血無力，瘀血內(nèi)生，加之病久致瘀，則見舌質(zhì)淡暗，舌下脈絡(luò)迂曲。患者起病隱匿，結(jié)合患者病史、癥狀、體征和輔助檢查，可診斷為間質(zhì)性肺疾病?；颊甙Y狀以咳嗽、咯白泡沫痰、氣喘為主，屬于中醫(yī)“肺痿”的典型癥狀。晁教授認(rèn)為，患者長期咳“白色泡沫痰”，符合中醫(yī)“伏飲”理論，患者素體偏虛，內(nèi)有伏飲，反復(fù)外感邪氣引動伏飲，導(dǎo)致疾病急性加重。在急性期，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，治以疏風(fēng)宣肺、緩急解痙，輔以扶正固本，在晁教授經(jīng)驗方蘇黃止咳湯基礎(chǔ)上加太子參、黃精、麥冬、五味子等藥物益氣養(yǎng)陰、調(diào)補肺腎，丹參、三七等活血化瘀。四診復(fù)診為肺痿穩(wěn)定期，當(dāng)扶正固本，以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎之氣為法，適當(dāng)加以活血化瘀之品。本病治療中扶正貫穿全程，取治病求本之意，正氣得復(fù)，則肺氣、腎氣充盛，不易受外邪侵襲，痰瘀等病理產(chǎn)物亦隨之減少，則病情向愈。晁教授認(rèn)為，太子參、黃精、麥冬、五味子等補益藥具有調(diào)節(jié)免疫的功效，可提高機體抗病能力，改善呼吸功能[20-21]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，太子參不僅能增強機體免疫功能，還可保護(hù)呼吸道，幫助受損呼吸道的修復(fù)[22]。

5 小 結(jié)

本病屬于難治性疾病，預(yù)后較差，中醫(yī)針對本病辨證施治，可改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。晁教授治療間質(zhì)性肺疾病以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎為原則，以滋養(yǎng)肺腎氣陰起到扶助正氣之效，減緩疾病進(jìn)展。此類患者常因外感、勞累后反復(fù)進(jìn)行性加重，應(yīng)做好患者健康教育，做好個人防護(hù)，避免風(fēng)寒，平時可進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，增強抵抗力，保持情志舒暢，形成良好的生活習(xí)慣。