凌 潔，劉麗芳，唐 眾，范洪橋

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

粉刺性乳癰是一類乳房的慢性炎癥性疾病，因其破潰后膿液夾雜有粉刺樣物質(zhì)而得名，顧伯華教授在《實用中醫(yī)外科學(xué)》中首次提出了“粉刺性乳癰”的病名。粉刺性乳癰本屬于罕見病，但近年來其在乳腺良性疾病中的發(fā)病率呈上升趨勢，病程周期長，治療難度較大，易反復(fù)發(fā)作，被稱為“不死的癌癥”，已經(jīng)嚴重威脅到患者的身心健康[1]。粉刺性乳癰是一種典型的慢性非傳染疾病，手術(shù)和藥物治療存在一定的不良反應(yīng)及偏高的復(fù)發(fā)率[2-3]。雖然中醫(yī)藥治療粉刺性乳癰的有效性已經(jīng)被各種論著報道[4-5]。但中醫(yī)藥治療粉刺性乳癰之法，各家分而論之，不同的時期，不同的病癥治法各異，如何發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色，更有效地進行粉刺性乳癰的預(yù)防和全程化管理，值得我們中醫(yī)人思考。在臨床診治粉刺性乳癰的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)慢性疾病一旦形成，則難以速去或根治，而中醫(yī)學(xué)中《素問·四氣調(diào)神大論》“治未病”理論：是故“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”,對于粉刺性乳癰的全程管理具有指導(dǎo)性的意義，“治未病”理論思想貫穿了粉刺性乳癰的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)等全程，其如何防治粉刺性乳癰將在本文重點論述。

“塞流、澄源、復(fù)舊”原是治療婦科崩漏的治崩三法。明代方曰之指出：“崩中治法，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以復(fù)其舊”，本文所取“塞流、澄源、正本復(fù)舊”的理論并非指婦科崩漏的具體治法，而是取乳液和經(jīng)血的性質(zhì)特點相合之處，正常的乳液與經(jīng)血為沖任二脈所主，均是婦女特有的階段性的生理功能，異常的乳液亦如經(jīng)血，非時而下、量多不止，則生病證。本文從乳液和粉刺性乳癰之間的關(guān)系分三步探討粉刺性乳癰的全程治療與管理，希冀為其他醫(yī)家在預(yù)防和治療粉刺性乳癰時提供些許借鑒。

1 “塞流”

“塞流”即拔本塞源，抑制乳液過多的分泌；粉刺性乳癰患者初期可見乳頭溢液，乳液在非哺乳期非時而下，可作為該病的一種初發(fā)信號，正如《素問·六微旨大論》曰：“當(dāng)其位則正，非其位則邪”，邪者應(yīng)去之，以防生變。人體長期暴露在某些致病因素下，會從未病狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橛顟B(tài)，再到已病狀態(tài)。粉刺性乳癰初期黏稠的乳頭溢液便是一種欲病狀態(tài)，此時乳房如受到外力撞擊，容易誘發(fā)非哺乳期乳腺炎；催乳素升高導(dǎo)致的乳液分泌增多也可誘發(fā)粉刺性乳癰[6-7]，能在剛出現(xiàn)乳頭溢液癥狀時便進行干預(yù)治療，從而有望達“未病先防”。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”，乳液源于水谷，為氣血所化生，行于乳絡(luò)，通過乳竅排出體外，是人體的精微物質(zhì)。長期乳頭溢液，一則耗傷氣血，氣血虧虛，氣不行血則生瘀血，氣不行津則痰飲內(nèi)停，瘀血痰飲內(nèi)停乳房則發(fā)腫物，《素問·評熱論》有曰：“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·口問》亦曰：“故邪之所在，皆為不足”，在國內(nèi)外，棒狀桿菌與肉芽腫性乳腺炎的關(guān)系已逐漸得到認可[8]，棒狀桿菌作為低毒性的細菌，可能在特定條件下，如外傷、免疫力低下等情況下致病，這與中醫(yī)所說的“因虛致實”的理論相契合。在防治乳頭溢液時，當(dāng)以補益氣血為主兼顧回乳，代表方為回乳四物湯；而補益氣血宜從健脾胃入手，李東垣指出：“百病皆由脾胃衰所生”，脾胃為氣血生化之源，脾胃得健，則氣血源泉不竭，故在回乳四物湯的基礎(chǔ)上加用健脾益氣之白術(shù)、茯苓、黨參等品，可助脾氣統(tǒng)攝有權(quán)，以增回乳之功。二則乳液分泌過多或排出不暢，易在局部淤積形成腫塊。早在《外科集驗方·乳癰論》中：“夫乳痛者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽”就明確指出，乳汁宿留也是形成硬腫的原因，也有論著分析粉刺性乳癰為邪氣伏藏[9]，不即刻發(fā)病，逾時而發(fā)且有誘因引動而發(fā)的特點，究其根本，抑制乳液過多的分泌、疏通乳絡(luò)，使乳液的生成泉源有節(jié)，排出通行無阻才可達拔本塞源之功。

典型病例：趙某，女，35歲，已婚，2021年5月21日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)雙乳溢液3月余?；颊咴V3月前不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)衣物上有分泌物，洗澡時擠壓乳頭出現(xiàn)白色溢液，平素自覺雙乳經(jīng)前脹痛，月經(jīng)5～7 d/30 d，末次月經(jīng):2021年5月4日,量少色淡紅，無痛經(jīng)。性情溫和，納寐可，二便調(diào)。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈弱。查體:雙乳外觀(-)，可捫及腺體增厚，質(zhì)韌，呈片塊狀，壓痛明顯。雙乳未捫及明顯孤立性腫塊，雙乳頭有被動性溢液，色白，多孔，量中等，雙腋下(-)。乳腺彩超示：乳腺增生。查性激素示:PRL 9.24 ng/ml,E289.00 pg/ml。診斷:乳頭溢液查因。辨證為氣血虧虛，治宜補益氣血，回乳通絡(luò)，可用方劑《外科正宗》之回乳四物湯加減，具體處方如下：川芎、白芍、熟地、茯苓、白術(shù)、梔子、路路通、皂角刺各10 g，當(dāng)歸、山楂、黨參各15 g，炒麥芽、炒稻芽各60 g，甘草6 g，21劑，水煎服。

二診：患者訴雙乳分泌物較前減少，經(jīng)前雙乳脹痛依舊，查體：被動性溢液流速較前減慢，溢液較前黏稠，色白，多孔，量較前減少。在前方基礎(chǔ)上去皂角刺，加柴胡、枳殼、陳皮各10 g,14劑，水煎服。

三診：患者訴經(jīng)前脹痛較前明顯緩解，雙乳頭溢液色白，奶酪樣，多孔，量少，內(nèi)服中藥去梔子，加薏苡仁30 g，14劑，同時配合乳腺導(dǎo)管灌注治療[10]及乳管沖洗治療[11]。

四診：患者訴未見溢液，查體未見明顯溢液，囑患者定期復(fù)查。

劉麗芳[12]的臨床經(jīng)驗證實，中藥治療后乳頭溢液可得到減少，初診之時患者氣血不足，脾統(tǒng)攝無力，故乳液質(zhì)清量多，故以補益氣血，健脾利濕為主；二診時，患者表現(xiàn)為經(jīng)前雙乳脹痛，此為肝郁氣滯，佐以疏肝行氣之藥，益氣與行氣并進，使補而不滯，行而不破；三診時因乳液黏稠，加以外治之法助患者排出乳管內(nèi)分泌物，并加薏苡仁，加強健脾利濕之效。觀診療過程，健脾益氣，補血通絡(luò)貫徹整個治療。

2 “澄源”

“澄源”即澄清本源，平調(diào)寒熱，調(diào)和陰陽；在疾病早期肅清體內(nèi)病邪，調(diào)節(jié)一身之陰陽，防止病性偏頗，以達“既病防變”的目的；《醫(yī)學(xué)源流論·表里上下論》有云：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，預(yù)為之防”，否則病情日久，如《素問·痹論》所言：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不通”，粉刺性乳癰初期大多寒熱之像不顯，為半陰半陽之證，誠如《瘍醫(yī)大全》所言：“癰疽之候，純陽固多，純陰原少，惟半陽半陰之證最多”。如患者素體陽亢，淤積日久，化火化熱，熱盛肉腐，膿腐形成，化為陽證；或因素體陽虛，陽不化氣，陰寒內(nèi)盛而“陽虛陰結(jié)”，化為陰證，形成“僵塊”。粉刺性乳癰出現(xiàn)明顯寒熱之時，便變得復(fù)雜難治，陽證腫塊反復(fù)流膿，形成瘺管、竇道，一處未愈，他處又起。陰證腫塊，腫塊質(zhì)地堅硬、難消難潰，需用“溫陽化氣”的藥物進行緩慢“溫化”[13]，臨床治療療程均明顯延長。粉刺性乳癰臨床上分為腫塊期、成膿期和瘺管期，但筆者觀察到早期恰當(dāng)?shù)闹委熆墒共糠只颊呙庥诮?jīng)歷成膿期和瘺管期長療程治療的痛苦，部分患者可全程不化膿、不破潰，表現(xiàn)為“腫塊型粉刺性乳癰”“腫塊型粉刺性乳癰”患者局部腫塊不軟不硬、不紅不熱、全身不伴明顯寒熱之像，為半陰半陽之證，治療上以澄清本原為要，治以回乳散結(jié)，平調(diào)寒熱；散結(jié)消塊如《瘍科綱要》載:“治癰之要,未成者必其消,治之于早,雖有大證而可以消于無形”。調(diào)和陰陽如《素問·玉版要論》云:“陰陽反作，治在權(quán)衡相奪，奇恒事也，揣度事也”，故在臨床上，應(yīng)充分把握半陰半陽證時期，不妄投清熱或溫?zé)崴?，調(diào)和陰陽，不促使腫塊熱化，也不寒凝，所謂“既病防變”“變則生難”；治療當(dāng)以寒溫并用，將寒涼藥物和溫?zé)崴幬锱湮?，糾正陰陽偏頗，使乳房腫塊維持半陰半陽的狀態(tài)[14]。

典型病例：周某，女，32歲，2021年6月10日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫塊伴疼痛半月?；颊甙朐虑耙蛴胰椴簧髯矒糸T把手，隨后突發(fā)右乳腫塊，遂直至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，乳腺彩超提示：右乳病灶范圍為64 mm×48 mm，右乳不均質(zhì)低回聲區(qū)，炎性病變？其他不除外。予以穿刺活檢，術(shù)后病理提示：(右乳)中等量炎細胞浸潤(漿細胞、淋巴細胞)，未見明顯異型細胞。在當(dāng)?shù)赜枰宰笱醴承强垢腥局委?，疼痛較前緩解，但自覺腫塊變硬，腫塊大小未見變化。患者為求進一步治療遂來我院門診就診，刻下癥見：右乳腫塊，不伴壓痛，無明顯惡寒發(fā)熱，納寐可，二便調(diào)。既往于3年余前順產(chǎn)一女；查體：右乳外下象限及外上象限7～11點位可捫及腫塊約7 cm×5 cm大小，質(zhì)硬，邊界欠清，無壓痛，局部皮色正常，舌淡，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：右乳肉芽腫性乳腺炎。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰，辨證為陽虛寒凝，痰瘀互結(jié)。方用陽和湯合桂枝茯苓丸加減。黃芪15 g，附片(先煎)、鹿角霜、干姜、桂枝、丹皮、桃仁、赤芍、當(dāng)歸、茯苓、麥芽、皂角刺、牡蠣、法半夏、陳皮各10 g。14劑，水煎服，外用陽和膏(院內(nèi)制劑)。

二診：右乳腫塊較前變軟，大小較前變小，右乳7～11點可捫及大小約6 cm×4 cm腫塊，質(zhì)韌，邊界欠清，稍有壓痛。辨證為半陰半陽證，治法予以平調(diào)寒熱，方用劉麗芳教授驗方消癰乳康湯加減[15]，中藥具體處方如下：淫羊藿、鹿角霜、白芥子、浙貝母、法半夏、金銀花、連翹、蒲公英、青皮、醋莪術(shù)各10 g，鱉甲15 g，炒麥芽、炒稻芽各60 g。21劑，水煎服，再輔以沖和膏外敷腫塊處[16]。

三診：右乳腫塊較前變軟，局部已無疼痛。查體：右乳7～11點可捫及大小約4 cm×3 cm腫塊，質(zhì)韌略軟，邊界欠清，稍有壓痛，舌淡，苔白，脈弦。藥方去附片、干姜、牡蠣、加醋鱉甲、香附、荔枝核各10 g，繼服21劑。外治予以陽和膏(院內(nèi)制劑)、如意膏[17](院內(nèi)制劑)交替貼腫塊處。

四診：訴腫塊較前變小，無明顯特殊不適。查體：右乳8～10點可捫及大小約2 cm×1 cm腫塊，質(zhì)韌偏軟，邊界欠清，無壓痛，內(nèi)治方去鹿角霜、金銀花、連翹加三棱、莪術(shù)、白術(shù)、川芎各10 g，繼服21劑。

五診：訴雙乳無特殊不適。查體：雙乳未捫及明顯腫塊，無壓痛。復(fù)查乳腺彩超提示：雙乳腺小葉增生聲像?；颊哒麄€病程腫塊未化膿無破潰、乳房外觀保持良好。

患者初期在當(dāng)?shù)厥褂昧丝股兀沟媚[塊“僵化”，故初期使用溫化之陽和湯，并配以外用之陽和膏溫陽散結(jié)。待腫塊處寒凝得散，寒熱平調(diào)之時，處以消癰乳康湯，湯中淫羊藿、鹿角霜、白芥子均為熱藥，金銀花、連翹、蒲公英均為涼藥，三寒三熱，寒熱藥物藥性相抵，散結(jié)之效相加，以達平調(diào)寒熱之效，再加浙貝母、法半夏化痰散結(jié)，增強散結(jié)之效，大劑量炒麥芽、炒稻芽回乳，鱉甲軟堅散結(jié)，配合青皮、醋莪術(shù)等行氣化瘀之品，調(diào)節(jié)全身氣機，疏通乳絡(luò)，促進腫塊消散。并配以沖和膏外敷，周文采在《外科集驗方》中寫道：“然瘡之緩急，毒之冷熱，則用藥亦有寒熱之異……如不熱不涼者，當(dāng)以沖和膏敷之”，后為加強散結(jié)之功，如意膏清熱散結(jié)，陽和膏溫陽散結(jié)，兩膏藥交替貼于患處，已達寒熱平調(diào)。復(fù)診過程中逐漸減少熱藥和寒藥的用量，加用行氣活血，健脾散結(jié)之品，旨在加速腫塊消散。

3 “正本”

“正本”即扶正固本，增強機體抗病能力，消除可能的致復(fù)發(fā)因素，與治未病中“瘥后防復(fù)”相契合?？季恐倬霸摹秱摗け骊庩栆尊髣趶?fù)病脈證并治》393條:“大病瘥后勞復(fù)者，枳實梔子湯主之”。其中“瘥后”所意即病程中大邪已去而余邪未盡，外邪引動內(nèi)邪易致疾病復(fù)發(fā)，誘因有重感致復(fù)、食復(fù)、情志復(fù)、勞復(fù)、藥物復(fù)、環(huán)境變化致復(fù)等，其中引起粉刺性乳癰復(fù)發(fā)的最常見誘因是情志復(fù)、食復(fù)及勞復(fù)，又因粉刺性乳癰的復(fù)發(fā)率較高，第三步“防復(fù)”尤為重要。

《古今醫(yī)通》有云：“七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”，本病久病不愈的特點會使大多數(shù)患者具有不同程度的郁證表現(xiàn)[18]，從而“因病致郁”；反之，“因郁致病”，焦慮和抑郁通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)又可加重病情，造成惡性循環(huán)，中醫(yī)學(xué)認為“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，乳頭為足厥陰肝經(jīng)所屬，乳房為足陽明胃經(jīng)所循，肝氣又可橫行犯胃，故乳房疾病大多與肝氣郁結(jié)、肝失疏泄密切相關(guān)，在治療及康復(fù)期間應(yīng)兼顧疏肝理氣，耐心疏導(dǎo)患者情緒，使患者保持情志舒暢，心態(tài)平和，增強患者對抗疾病的信心。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于飲食的記載：“凡欲診病，必問飲食居處”。明代《景岳全書》亦強調(diào)：“新復(fù)之后，胃氣初醒，尤不可縱食”。粉刺性乳癰的患者瘥后需注意飲食，所謂“藥食同源”，應(yīng)避免食用導(dǎo)致乳液分泌增多的食物，例如米酒雞、谷物發(fā)酵飲品等食療方均可促進乳汁分泌增多[19-20]。同時，隋代《諸病源候論》曰：“夫病新瘥者，脾胃尚虛，谷氣未復(fù)，若即食肥肉、魚、餅餌、棗、栗之屬，則未能消化，停積在于腸胃，使脹滿結(jié)實，因更發(fā)熱，復(fù)為病者，名曰食復(fù)也”。初愈應(yīng)忌海鮮、油膩、油炸辛辣食物，飲食宜清淡，待胃氣固護，愈當(dāng)增進營養(yǎng)以培正氣。

《諸病源候論·時氣病諸候·時氣勞復(fù)候》曰“夫病新瘥者，血氣尚虛，津液未復(fù)，因即勞動，更成病焉。若言語思慮則勞于神，梳頭洗澡則勞于力，未堪勞而強勞之，則生熱，熱氣還經(jīng)絡(luò)，復(fù)為病者，名曰勞復(fù)”，疾病初愈，應(yīng)當(dāng)修養(yǎng)生息，不妄作勞，過度勞累，耗傷正氣，邪氣未盡，正氣已虛，必將正不盛邪，邪氣卷土重來。總之，“瘥后防復(fù)”的核心就是補其虛損，去其誘因。

4 小 結(jié)

粉刺性乳癰現(xiàn)有的臨床治療方案繁雜不一，粉刺性乳癰的預(yù)防更是鮮有人關(guān)注，而粉刺性乳癰一旦發(fā)病相當(dāng)棘手，本文從治未病角度的不同階段詳細闡明了粉刺性乳癰的防與治，希冀能給粉刺性乳癰的預(yù)防及規(guī)范化診療提供一些新思路。中醫(yī)學(xué)的預(yù)防思想源遠流長，通過中醫(yī)藥的手段預(yù)防疾病的發(fā)生，把疾病從上游阻斷，是我們中醫(yī)人最殷切的希望，不斷探索中醫(yī)治未病的服務(wù)形式及多元化管理模式也是我們發(fā)揮中醫(yī)藥特色造福廣大群眾的必經(jīng)之路。大量事實證明，粉刺性乳癰這一疑難疾病是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢病種，如何減輕患者痛苦、縮短病程、降低復(fù)發(fā)率、同時還能達到保持乳房外形美觀等目標(biāo)，是乳腺科醫(yī)生們迫切尋找的答案，如何在日常診療中發(fā)現(xiàn)高危人群，采取必要的措施進行干預(yù)，降低發(fā)病率，也是我們一直以來思考和實踐的方向。