馮飛生，朱秀龍

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000；2.高州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 高州 525200）

自1958年第一個植入人類的心臟起搏器誕生以來，起搏器制造技術(shù)和工藝得到快速發(fā)展，功能日趨完善。傳統(tǒng)起搏器自問世以來均具有相同的結(jié)構(gòu)，包括脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線等。而該系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與約10%的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，包括植入過程中可能會出現(xiàn)的急性或早期術(shù)后并發(fā)癥，如氣胸、導(dǎo)線脫出、心臟穿孔或填塞等[1]。此外，三尖瓣瓣膜功能障礙、導(dǎo)線故障，與導(dǎo)線相關(guān)的血管內(nèi)感染、與囊袋相關(guān)的感染等是傳統(tǒng)心臟起搏器已知的長期并發(fā)癥[2，3]。這些并發(fā)癥會導(dǎo)致發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費用顯著增加。以上問題促使人們通過開發(fā)無導(dǎo)線起搏系統(tǒng)以減少傳統(tǒng)起搏器的并發(fā)癥。本文簡要介紹了無導(dǎo)線起搏器，并回顧其安全性和有效性、臨床應(yīng)用及不足，為單腔起搏患者提供新的治療選擇。

1 無導(dǎo)線起搏器的介紹

1970 年，Spickler學(xué)者提出無導(dǎo)線起搏器的概念，即將起搏器和電極導(dǎo)線整合，并直接植入心腔內(nèi)。但受限于當(dāng)時的電池和芯片技術(shù)，無導(dǎo)線起搏器的臨床應(yīng)用受到了限制。但隨著電池和通信技術(shù)的進步，最終為無導(dǎo)線起搏器的誕生創(chuàng)造了條件。

無導(dǎo)線起搏器是集起搏器與電極導(dǎo)線于一體的新型起搏器，以微縮膠囊的方式植入患者心腔，無需經(jīng)靜脈植入導(dǎo)線，也無需皮下切口和囊袋，消除了與之相關(guān)的潛在并發(fā)癥，便于為難以進入靜脈的患者進行植入，此外，患者外觀及肢體活動不受影響。而這些優(yōu)點，恰好彌補了傳統(tǒng)有線起搏器的不足，其出現(xiàn)徹底改變了心臟起搏器的植入和佩戴方式。

目前臨床上應(yīng)用的無導(dǎo)線起搏器主要為2012年雅培-圣猶達公司的NanoStim無導(dǎo)線起搏器（leadless cardiacpacemaker，LCP）和2013年美敦力公司的Micra無導(dǎo)線起搏器（transcatheter pacing system，TPS）。有關(guān)電池壽命方面的報道顯示[4]，TPS在標準設(shè)置（2.5 V/0.4 ms，600 Ω，每分鐘60次跳動和100%起搏）下的電池壽命為4.7年，在1.5 V/0.24 ms、500 Ω和100%起搏的替代設(shè)置下，預(yù)計電池壽命增加到9.6年；LCP在標準設(shè)置和替代設(shè)置下的電池壽命分別為9.8年和14.7年。

2 無導(dǎo)線起搏器的安全性及有效性

無導(dǎo)線起搏器自誕生以來，人們對它進行了多次多中心試驗，其安全性和有效性最先在Reddy VY等[5]的研究中得到證實。在無導(dǎo)線起搏器植入時和隨訪3、12個月后，平均R波幅度、起搏閾值、阻抗這些參數(shù)改善或穩(wěn)定在可接受的范圍內(nèi)[6]。隨后的研究表明，植入后1年，未見進一步的裝置相關(guān)并發(fā)癥、早期電池耗盡等問題。2021年歐洲心臟病學(xué)會公布一項目前樣本量最大的無導(dǎo)線起搏器隊列研究，共入組16431例起搏器植入患者[7]，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)有線起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器組再干預(yù)率下降38%，并發(fā)癥發(fā)生率下降31%，兩組患者的全因死亡率無顯著差異。這些前瞻性的、非隨機的多中心研究結(jié)果證明了無導(dǎo)線起搏器系統(tǒng)的安全性。

無導(dǎo)線起搏器在中國上市后，諸多學(xué)者也對此進行了相關(guān)臨床研究。王婧偉等人[8]對68例接受無導(dǎo)線起搏器置入手術(shù)治療的緩慢性心律失?；颊哌M行研究，研究表明無導(dǎo)線起搏器手術(shù)操作便捷，性能穩(wěn)定可靠且安全性高。

盡管目前無導(dǎo)線起搏器研究缺乏更長期隨訪數(shù)據(jù)，但國內(nèi)外大量研究的結(jié)果證實了無導(dǎo)線起搏器系統(tǒng)的安全性和有效性，并支持其作為常規(guī)單腔起搏器的替代品。

3 無導(dǎo)線起搏器的臨床應(yīng)用

目前，無導(dǎo)線起搏器主要用于單腔起搏治療的患者，包括：有房室傳導(dǎo)阻滯的慢性房顫患者、有二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的正常竇性心律患者、體力活動水平低或預(yù)期壽命短的竇性心動過緩患者以及罕見停頓或不明原因暈厥并有異常電生理表現(xiàn)（如HV間期延長）的竇性心動過緩患者[9]。無導(dǎo)線起搏器特別適合應(yīng)用于存在傳統(tǒng)起搏器植入徑路異常以及終末期腎病需要血液透析的患者，其不僅可以防止中心靜脈或周圍靜脈被占用，還能避免透析時一過性菌血癥的發(fā)生而導(dǎo)致的血源性導(dǎo)線感染[10]，原因可能與血流速度高、裝置尺寸小以及心臟內(nèi)的封裝等有關(guān)。臨床應(yīng)用無導(dǎo)線起搏器的禁忌癥主要包括：①三尖瓣置換術(shù)患者；②高心室起搏比例高（≥40%），伴左心室射血分數(shù)降低或輕度降低者；③無導(dǎo)線起搏器的傳送鞘管無法通過的下腔靜脈途徑異?；颊遊11]。

無導(dǎo)線起搏器是新出現(xiàn)的技術(shù)，臨床大規(guī)模使用時間較短，其應(yīng)用也將隨著更多臨床證據(jù)而不斷豐富和完善。

4 無導(dǎo)線起搏器的不足

無導(dǎo)線起搏器最大的局限性是它只能用于感知和刺激右心室，無法對心臟兩腔同時進行起搏，使患者容易發(fā)生房室不同步，對心血管生理產(chǎn)生不利影響[12]。目前，臨床主要應(yīng)用的無導(dǎo)線起搏器（美敦力的Micra）是一款單一的無導(dǎo)線起搏器，并不能滿足大多數(shù)要接受永久性起搏器治療患者的需求，他們更需要的是植入雙腔起搏系統(tǒng)。

同時，心臟相關(guān)并發(fā)癥為無導(dǎo)線起搏器植入過程中最常見的急性期并發(fā)癥，心臟損傷乃至穿孔是無導(dǎo)線起搏器植入過程中最危險的并發(fā)癥，且與傳統(tǒng)起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器似乎更容易發(fā)生這種并發(fā)癥[13]。其中特異性預(yù)測因素包括女性、充血性心力衰竭、低體重指數(shù)和慢性肺部疾病。目前尚不清楚不同機制，以及如何影響無導(dǎo)線起搏器的穿孔率，但可以通過避免在右心室游離壁或右心室心尖部植入無導(dǎo)線起搏器，而選擇在室間隔進行植入來減少穿孔發(fā)生率。

在無導(dǎo)線起搏器植入期間或固定之后，設(shè)備可能需要調(diào)整位置或拔除。然而，目前設(shè)備調(diào)整位置或拔除方面相關(guān)經(jīng)驗有限，證明設(shè)備調(diào)整位置或拔除的可行性的研究數(shù)據(jù)大多來自動物試驗[14]?，F(xiàn)階段，人體中無導(dǎo)線起搏設(shè)備調(diào)整位置或拔除的數(shù)據(jù)是稀缺的，大部分來自LeadLESS Ⅱ試驗[15]，這項研究報告了6例患者無導(dǎo)線起搏器裝置移位，所有病例都是經(jīng)皮取回裝置。

因此，目前仍需長期試驗數(shù)據(jù)來驗證無導(dǎo)線起搏器調(diào)整位置或拔除的可行性。另外，穿刺血管并發(fā)癥、電池壽命等也是無導(dǎo)線起搏器臨床推廣應(yīng)用中急需解決的問題。

因此，盡管無導(dǎo)線起搏器的安全性及有效性已在多個大型中心試驗中得到證實，然而試驗結(jié)果是從非隨機研究中實驗出來的，缺乏長期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，仍需在大規(guī)模前瞻性隨機臨床研究中進一步評估。與傳統(tǒng)起搏器相比，現(xiàn)階段無導(dǎo)線起搏器功能簡單，自身存在不足，仍需不斷完善。

5 總結(jié)與展望

無導(dǎo)線起搏器無疑是心臟起搏史上里程碑式的變革和進步，它主要的優(yōu)點無疑是無經(jīng)靜脈導(dǎo)線，從而消除與之相關(guān)的潛在并發(fā)癥，還便于難以進入靜脈系統(tǒng)患者的植入操作。同時，沒有手術(shù)形成的皮下口袋，消除了口袋相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后患者幾乎感覺不到起搏器的存在，外觀上更美觀，可增強患者自信心。但無導(dǎo)線起搏器也有其不足，主要是無法雙腔起搏以及具有較高的心臟相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)該結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、心律失常類型及心臟相關(guān)情況等因素，個體化評估植入無導(dǎo)線起搏器的風(fēng)險獲益情況。

無導(dǎo)線化是起搏器未來發(fā)展的重要方向，發(fā)展的關(guān)鍵在于解決目前只能單腔起搏的問題，通過實現(xiàn)允許被植入右心房、右心室和左心室，達到心房、多腔和生理性起搏，從而實現(xiàn)最佳的房室感知、起搏、再同步治療，還要最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。提高電池壽命，甚至通過利用來自心臟脈搏的動能，實現(xiàn)可充電技術(shù)，減少設(shè)備更換也是未來無導(dǎo)線起搏發(fā)展的重要方向。另外，可將無導(dǎo)線起搏器與皮下埋藏式心臟復(fù)律除顫器相結(jié)合進行除顫治療。