吳秋杭

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室，浙江 杭州 310003）

受交通事業(yè)、建筑行業(yè)發(fā)展影響，顱腦損傷等神經(jīng)外科疾病的發(fā)生率日益升高，在急診入院患者中占據(jù)著較大的比例[1]。而神經(jīng)外科在臨床醫(yī)學(xué)、外科醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的背景下持續(xù)發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)的頻率日益升高[2]。但人體腦部是個(gè)非常特殊的部位，富含各種神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)分支，對(duì)外科手術(shù)操作有很高要求，若手術(shù)操作不夠精細(xì)、準(zhǔn)確，則難以保證外科手術(shù)效果[3，4]。以功能神經(jīng)外科手術(shù)為例，患者的病變區(qū)域鄰近神經(jīng)中樞，所以必須進(jìn)行術(shù)中喚醒以及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等多種干預(yù)，進(jìn)一步明確患者的病變部位和功能區(qū)域的具體關(guān)系，調(diào)整手術(shù)操作方案，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[5，6]。但想要實(shí)現(xiàn)這一目的，則需保證手術(shù)麻醉的科學(xué)性與合理性，保證術(shù)中所用麻醉藥物能夠滿(mǎn)足手術(shù)相關(guān)需求，輔助功能神經(jīng)外科手術(shù)順利進(jìn)行、順利完成，間接保證患者的術(shù)后康復(fù)效果，保護(hù)患者的神經(jīng)功能。右美托咪啶是一種新型麻醉藥物，具有十分理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與抗焦慮作用，用藥后發(fā)生呼吸抑制的概率較低，對(duì)腦電造成的干擾較少，所以引起了神經(jīng)外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的注意。有研究指出[6]，在功能神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶進(jìn)行麻醉，可滿(mǎn)足術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)要求，明確患者的功能區(qū)范圍，輔助主刀醫(yī)師預(yù)測(cè)患者的術(shù)后功能改善，為主刀醫(yī)師調(diào)整手術(shù)方案提供依據(jù)與支持，進(jìn)一步提升手術(shù)有效性、安全性，讓患者術(shù)后盡快恢復(fù)到理想狀態(tài)?；谏鲜鲅芯?，本文就右美托咪啶在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用作一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 右美托咪啶的作用機(jī)制

1.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 人體腦干藍(lán)斑區(qū)有大量α2受體分布，藍(lán)斑區(qū)具有調(diào)節(jié)人體睡眠、覺(jué)醒的重要作用，屬于重要部位[7，8]。右美托咪啶在中樞部位作用后，會(huì)可有效抑制交感神經(jīng)活動(dòng)[9，10]。人體脊髓α2受體主要分布在人體脊髓背角突觸后膜，激活α2受體后可減少傷害性因子的實(shí)際釋放量，繼而發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用[11，12]。臨床調(diào)查[13]表明，右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用發(fā)揮后人體血流信號(hào)和自然睡眠時(shí)血流信號(hào)十分相似，且鎮(zhèn)靜期間容易喚醒患者。右美托咪啶還可對(duì)人類(lèi)腦電高頻率波段活動(dòng)發(fā)揮理想作用，增加腦電低頻率波段的活動(dòng)，產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)靜作用。右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用起效時(shí)，還會(huì)有中度慢波活動(dòng)及多量睡眠梭狀波產(chǎn)生，和生理性睡眠十分相似。臨床分析右美托咪啶鎮(zhèn)靜作用對(duì)兒童腦電實(shí)際影響的時(shí)候，可發(fā)現(xiàn)右美托咪啶鎮(zhèn)靜期間，兒童腦電波和生理性睡眠十分相似[14]。通過(guò)相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)右美托咪啶具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用，若在清醒狀態(tài)下應(yīng)用右美托咪啶進(jìn)行鎮(zhèn)靜，還可有效預(yù)防譫妄的發(fā)生，改善患者的預(yù)后情況[15]。

1.2 神經(jīng)保護(hù)作用 伴隨著右美托咪啶在神經(jīng)外科麻醉的廣泛應(yīng)用，臨床對(duì)右美托咪啶藥理作用的研究日益深入，右美托咪啶的藥理作用被一一挖掘出來(lái)。既往臨床調(diào)查[16]表明，右美托咪啶具有一定的神經(jīng)保護(hù)功效，若在腦部缺血現(xiàn)象發(fā)生之前給予右美托咪啶注射，可有效降低血漿兒茶酚胺水平，改善神經(jīng)預(yù)后情況，但這一中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用存在濃度依賴(lài)性。也有研究指出[17]，通過(guò)N-甲基-D-天冬氨酸處理原代培養(yǎng)皮質(zhì)神經(jīng)元，右美托咪啶還可對(duì)其發(fā)揮理想的神經(jīng)保護(hù)作用。因此右美托咪啶在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用頻率逐步提升，并得到神經(jīng)外科領(lǐng)域的高度重視。綜合相關(guān)文獻(xiàn)與研究可發(fā)現(xiàn)[18]，右美托咪啶的神經(jīng)保護(hù)作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①抑制兒茶酚胺釋放：有研究學(xué)者通過(guò)創(chuàng)建腦缺血小鼠模型到達(dá)分析目的，在小鼠模型進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，給予右美托咪啶注射，可發(fā)現(xiàn)藥物會(huì)對(duì)小鼠模型的中樞部位、外周部位兒茶酚胺釋放量造成影響。在小鼠模型缺血前半小時(shí)給予右美托咪啶腹腔內(nèi)注射，無(wú)法避免中樞神經(jīng)細(xì)胞外的兒茶酚胺水平升高或谷氨酸水平升高，但右美托咪啶可有效降低外周部位的兒茶酚胺水平。若中樞神經(jīng)細(xì)胞有缺血表現(xiàn)發(fā)生，右美托咪啶的神經(jīng)保護(hù)功能充分發(fā)揮后，可促使外周部位的兒茶酚胺水平下降，這和給藥后可有效增加抗凋亡蛋白B表達(dá)這一作用機(jī)制相關(guān)。但也有研究[19]認(rèn)為，右美托咪啶的神經(jīng)保護(hù)作用和抗交感作用相關(guān)，右美托咪啶給藥后可抑制兒茶酚胺升高，令腦組織氧供及氧需恢復(fù)平衡，有效降低興奮性和毒性，增加缺血半暗帶部位的血液灌注量，繼而發(fā)揮理想的神經(jīng)保護(hù)作用；②對(duì)谷氨酸的作用：谷氨酸屬于興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)，若其濃度過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致谷氨酸受體過(guò)度興奮，令神經(jīng)細(xì)胞逐步凋亡[20]。乳酸、丙酮酸兩項(xiàng)物質(zhì)的氧化降解是促使腦組織迅速清除過(guò)多谷氨酸的重要機(jī)制，但這一過(guò)程會(huì)在腦部出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象后停止，恢復(fù)血流灌注之后才可重新建設(shè)。右美托咪啶可對(duì)星形細(xì)胞α2腎上腺素受體造成一定刺激，可提高谷氨酰胺酶的活性，增強(qiáng)星形膠質(zhì)細(xì)胞利用氧化代謝環(huán)境處理谷氨酰胺的作用[21]。右美托咪啶還可促使谷氨酰胺氧化代謝，在藥物作用十分明顯的時(shí)候還能對(duì)腦部谷氨酰胺含量造成影響。右美托咪啶還可讓谷氨酰胺形成、清除的平衡機(jī)制發(fā)生改變，繼而減少谷氨酰胺充當(dāng)具備神經(jīng)毒性谷氨酸前體的概率。

2 右美托咪啶在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用

2.1 常規(guī)開(kāi)顱手術(shù) 伴隨著神經(jīng)外科技術(shù)的成熟與進(jìn)步，開(kāi)顱手術(shù)日益成熟，手術(shù)療效確切，在臨床的應(yīng)用頻率日益升高。但開(kāi)顱手術(shù)會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈、嚴(yán)重的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，升高顱內(nèi)壓水平，降低腦灌注壓水平，對(duì)患者神經(jīng)功能康復(fù)造成影響。為減輕開(kāi)顱手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，選擇臨床麻醉方案時(shí)，必須選擇更好的麻醉藥物，保證給藥后可有效抑制患者麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，保證患者手術(shù)期間維持穩(wěn)定平和的腦血流。有調(diào)查[22]表明，在全麻開(kāi)顱手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶，可減少患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，讓患者獲得穩(wěn)定的腦血流，并有效維持穩(wěn)定腦血流。即便進(jìn)行氣管插管操作與導(dǎo)管拔除操作，也不會(huì)對(duì)患者顱內(nèi)壓造成較大影響，顱內(nèi)壓始終比較平穩(wěn)。通過(guò)右美托咪啶，不僅可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜作用，還可獲得較好的止痛作用，減輕手術(shù)疼痛對(duì)患者身心狀態(tài)的影響，為患者術(shù)后康復(fù)營(yíng)造良好環(huán)境?，F(xiàn)如今，臨床多在開(kāi)顱手術(shù)全麻過(guò)程中輔助應(yīng)用右美托咪啶，繼而提升手術(shù)安全性與有效性。右美托咪啶在開(kāi)顱手術(shù)中應(yīng)用，可減少腦血流，減少腦組織代謝，降低患者的腦部耗氧量，在發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與抗焦慮作用的同時(shí)，還可對(duì)患者的空間工作記憶以及認(rèn)知功能發(fā)揮積極影響，到達(dá)科學(xué)調(diào)控的目的。

2.2 腦功能區(qū)喚醒 麻醉伴隨著微創(chuàng)理念與微創(chuàng)手術(shù)的高速發(fā)展，神經(jīng)外科領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)數(shù)量日益增多，比如小骨窗手術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)、立體定向手術(shù)等。這些療效確切且相對(duì)成熟的微創(chuàng)手術(shù)，促使功能性神經(jīng)外科手術(shù)日益完善。功能性神經(jīng)外科手術(shù)和普通神經(jīng)外科手術(shù)存在較大差異，術(shù)中有很多操作需要患者充分配合，只有患者配合到位，才能保證外科手術(shù)操作的精確性與科學(xué)性，才能及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案與手術(shù)操作，進(jìn)一步提升外科手術(shù)的針對(duì)性。功能性神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中，必須結(jié)合患者的手術(shù)反應(yīng)，明確患者的手術(shù)切除部位，評(píng)價(jià)患者的外科手術(shù)效果。在功能性神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶，可發(fā)揮理想的鎮(zhèn)靜作用與鎮(zhèn)痛作用，還可有效縮短患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間，進(jìn)一步改善鎮(zhèn)靜評(píng)分。功能性外科手術(shù)操作期間，會(huì)誘發(fā)一定的應(yīng)激反應(yīng)，繼而增加兒茶酚胺釋放量，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性造成影響。但小劑量右美托咪啶注射后，便可迅速穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，且穩(wěn)定時(shí)間較長(zhǎng)，可提升手術(shù)安全性，減少手術(shù)誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。也有研究指出[23]，在顱腦手術(shù)中應(yīng)用小劑量右美托咪啶靜脈給藥，不僅可穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，還可獲得理想的喚醒效果，可讓患者參與到術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)等操作中，調(diào)節(jié)患者的手術(shù)方案，提升手術(shù)操作精確性，為患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)條件。也有研究指出[24]，在語(yǔ)言功能區(qū)進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)，選取右美托咪啶作為麻醉藥物，不僅可穩(wěn)定血壓及心率等指標(biāo)，還可安全有效地完成麻醉喚醒操作，降低患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，讓主治醫(yī)師術(shù)后盡快進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，調(diào)整患者的術(shù)后康復(fù)方案。

3 總結(jié)

本文分析了右美托咪啶的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、神經(jīng)保護(hù)作用，總結(jié)了右美托咪啶在常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)、腦功能區(qū)喚醒麻醉中的應(yīng)用。發(fā)現(xiàn)右美托咪啶是一種理想的麻醉藥物，不僅具有理想的麻醉鎮(zhèn)靜止痛作用，還可有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，為手術(shù)精確操作、安全進(jìn)行提供良好的麻醉基礎(chǔ)，具有理想的應(yīng)用價(jià)值。但有關(guān)右美托咪啶在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用依然比較少，需要臨床進(jìn)一步研究分析藥物的作用，明確該藥在神經(jīng)外科麻醉的應(yīng)用優(yōu)越性，為神經(jīng)外科用藥提供更多理論支持。