郭嘉鴻 魏華 梁照志 何國斌

腎臟作為人體重要器官，結(jié)構(gòu)與功能復雜，病種多且嚴重，而且疾病多與心腦血管疾病相關(guān)聯(lián)，腎臟疾病的診斷、治療相關(guān)內(nèi)容多，與其他臟器、系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性強，學習難度大，

即腎臟病學臨床教學難度大[1]。傳統(tǒng)腎臟病學臨床教學的模式單調(diào)，教學方式單一、教學過程枯燥，教學氛圍缺乏趣味性，見習生難以提高學習興趣，被動接受復雜的理論知識和診治技能，掌握程度不佳，而且禁錮了見習生的思維，難以取得良好的教學效果，見習生也缺乏相應的批判性思維能力，不符合現(xiàn)代醫(yī)學人才的需求[2]。以問題為基礎(chǔ)的教學法（problem-based learning，PBL）是指以問題為基礎(chǔ)的學習模式，應用在腎臟病學臨床教學中體現(xiàn)引導性作用，通過設置典型問題激發(fā)見習生獨立自考能力、團隊合作能力，培養(yǎng)其批判性思維意識，而且教學法主張以見習生作為主體，激發(fā)其學習興趣，發(fā)展其自學能力，更利于其理解知識，掌握技能[3]。為此，研究對腎臟病學臨床PBL 教學法對見習生批判性思維能力的影響進行了探討，選擇新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院/腎內(nèi)科于2020 年9 月—2021 年6 月期間接收的本科醫(yī)見習生大學四年級120 名見習生作為研究資料，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科于2020 年9 月—2021年6 月期間接收的本科醫(yī)見習生大學四年級見習生作為研究資料，共120 名，分為4 個班，其中兩個班60 名見習生為對照組，另外兩個班60 名見習生為觀察組，均自愿參與本課題研究，所有參與研究的見習生都具備良好的溝通能力[4]。對照組年齡21～25 歲，平均（22.94±0.86）歲，男性32 名，女性28 名；觀察組年齡21～25 歲，平均（22.92±0.90）歲，男性35 名，女性25 名；排除不愿意參與本課題研究及溝通能力較差的見習生。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施傳統(tǒng)教學法，依據(jù)教學大綱制定教學計劃，理論知識采取PPT 進行授課，講解腎病綜合征、急性腎小球腎炎、尿路感染、急性腎衰竭等常見腎臟疾病的發(fā)病機制、癥狀特征等相關(guān)理論知識，并進行跟班帶教，指導見習生完成相應的練習，最后歸納總結(jié)[5]。

1.2.2 觀察組

實施PBL 教學法，將60 名見習生劃分為10 個小組，每組6 名見習生，并依據(jù)教學內(nèi)容、常見腎臟疾病等進行課程設計，明確教學重點內(nèi)容，設計具備引導性思考的問題，預見見習生可能提出的問題，做好答案的充分準備。選擇具備典型特征的病例資料，并依據(jù)教學計劃，提前1 周發(fā)布病例資料及典型問題，引導見習生提前預習，結(jié)合教材、文獻資料等，分組討論，形成對相應知識的系統(tǒng)性認知。教學時組織各組見習生利用PPT 進行講解，能夠系統(tǒng)性完成病例的發(fā)病原因、機制、臨床表現(xiàn)、體征、診斷、治療及預后等講解，重點講解教師設置的問題，如慢性腎衰竭病例的問診和檢查重點、并發(fā)癥類型等。教學過程教師針對性提出問題，鼓勵見習生發(fā)病自己的觀點，現(xiàn)場答疑，糾正錯誤，補充不足，最后要求見習生書寫一份完整的病例。

1.3 觀察指標

評價兩組見習生考核成績：理論知識采用試卷閉卷答題方式，滿分100 分。選擇多種腎臟疾病病例，由見習生隨機抽取進行病例分析能力評價，滿分100 分，同時演示該病例的臨床基本操作技能，包含病史采集、病情診斷、治療建議等，由帶教老師評價，滿分100 分。結(jié)合教學滿意度度調(diào)查問卷從學習興趣、自學能力、綜合分析能力、臨床思維能力及解決問題能力等評價見習生對教學法的滿意度，分為滿意和不滿意。選擇中國香港理工大學彭美慈等翻譯修訂的批判思維意向量表（Chinese Version of California’s Critical Thinking Disposition Inventory，CCTDI-CV）進行見習生的批判性思維能力評價，包含尋求真相、開發(fā)思想、分析能力、系統(tǒng)能力、自信心、求知欲、認知成熟等維度，各10個條目，取1～5 分評價，正性條目反向賦值，分數(shù)越高批判性思維能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組見習生考核成績比較

分析表1 可知，觀察組見習生理論知識、病例分析及操作技能考核成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組見習生考核成績比較（分，）

表1 兩組見習生考核成績比較（分，）

2.2 兩組見習生教學滿意度比較

分析表2 可知，觀察組見習生學習興趣、自學能力、綜合分析能力、臨床思維能力93.33%及解決問題能力等滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組見習生教學滿意度比較[名（%）]

2.3 兩組見習生批判性思維能力比較

分析表3 可知，觀察組見習生尋求真相、開發(fā)思想、分析能力、系統(tǒng)能力、自信心、求知欲、認知成熟等批判性思維能力評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組見習生批判性思維能力比較（分，）

表3 兩組見習生批判性思維能力比較（分，）

3 討論

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與全民健康生活密切相關(guān)，而醫(yī)療水平的進步與醫(yī)療人才的綜合素養(yǎng)密切相關(guān)，因此我國越來越重視醫(yī)療教育事業(yè)，引進符合醫(yī)療教學特征的教學法，以期培養(yǎng)高質(zhì)量、高水平、高素質(zhì)的醫(yī)學人才[6-7]。腎臟病學作為臨床學科，內(nèi)容涵蓋多種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病、急慢性腎衰竭、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，多種疾病發(fā)病機制明確，病理特征難以被見習生理解，而傳統(tǒng)腎臟病學教學模式雖然演示圖片，細致講解及跟班帶教，但見習生缺乏獨立思考能力，無法充分理解知識，無法真正掌握相關(guān)內(nèi)容，教學效果有限[8-10]。近年來醫(yī)院在臨床見習教學中推廣個性化教學方案，其中PBL 教學法應用廣泛，其適用于醫(yī)學知識教育，通過設置問題引導見習生主動、獨立思考，激發(fā)學習興趣，鍛煉自主學習能力，幫助其形成符合自己特征的學習體系[10-12]。PBL 教學法作為問題式教學方法，屬于具有影響力的教學模式，雖然如今很多課程中逐漸應用該教學模式，但受到傳統(tǒng)教學法的影響，PBL 教學法的推廣仍較為缺乏，教師的教學思維和見習生的學習思維難以轉(zhuǎn)變，增加一定的教學難度。PBL 教學法對教師的教學能力提出較高要求，確保其能夠結(jié)合教學內(nèi)容、學科特征、見習生能力等設計具備引導特征的問題，激發(fā)見習生思考能力，并指導見習生掌握文獻搜索能力，引導見習生組內(nèi)討論，能夠正確應對預先設計問題[13-14]。本次研究結(jié)果顯示觀察組理論知識、病例分析及操作技能考核成績均顯著高于對照組，證實PBL 教學法符合見習生對教學法的需求，主動投入到學習中，提高理論知識和操作技能，提高綜合素養(yǎng)。與狄佳[15]結(jié)果“實驗組見習生在拓展知識、病例分析、操作能力中的成績均優(yōu)于對照組”相近。PBL 教學法鍛煉見習生自學能力和綜合分析能力，問題設計依據(jù)典型病例展開，重視臨床實際問題，促使見習生能夠?qū)⒗碚撝R與病例融會，轉(zhuǎn)化為實踐能力，而且可引導見習生在思考預先設計問題同時，自主發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)問題，激發(fā)求知欲望，而且能夠自主解決問題，促使見習生對相關(guān)知識掌握更加牢固，豐富學科以外的知識，提高綜合素養(yǎng)[16]。觀察組學習興趣96.67%、自學能力95.00%、綜合分析能力95.00%、臨床思維能力93.33%及解決問題能93.33%力等滿意度顯著高于對照組83.33%、80.00%、80.00%、76.67%、73.33%，證實PBL 教學法提高見習生對教學過程、教學方法、教學內(nèi)容的興趣度，不僅提高學習興趣，并培養(yǎng)自學能力、臨床思維能力和解決問題的能力，利于相關(guān)知識的主動學習和掌握。段昱方[17]指出PBL 教學法提高了住院醫(yī)師對慢性腎臟病的學習效率，并激發(fā)學習興趣，開拓臨床思路，培養(yǎng)了獨立解決問題的能力。PBL 教學法充分調(diào)動見習生的積極性，促使其參與到問題的探索、分析和解決中，明確問題和答案的本質(zhì)，并在自主學習過程中，探索符合自己的學習方法，提高自主學習的積極性。觀察組尋求真相、開發(fā)思想、分析能力、系統(tǒng)能力、自信心、求知欲、認知成熟等維度評分均顯著高于對照組，證實PBL 教學法可提高見習生的自學能力和解決問題能力，提高病例分析能力和臨床基本操作技能，促使見習生提高批判性思維能力，取得良好的教學效果。蒲丹[18]認為PBL 教學中應重視案例的質(zhì)量，加強教學管理，選擇典型、探索性、問題性、趣味性的案例，確保引導見習生學以致用，融會貫通所學知識，能夠結(jié)合已掌握的知識，主動發(fā)現(xiàn)更新的問題，利于見習生的批判性思維能力的形成。

綜上所述，腎臟病學臨床教學中采取PBL 教學法對見習生批判性思維能力的改善有積極作用，激發(fā)其學習興趣，發(fā)揮主觀能動性，提高其綜合成績，值得推廣應用。