韓亮 陳穎 喬娜 符彩萍 紀美芳 鄭秋崗 胡愛華 譚麗玲

心肺系統(tǒng)疾病物理治療涉及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)的健康問題，其在預防和管理心肺系統(tǒng)疾病的有效性已被確立[1-3]。但學生對心肺物理治療專業(yè)方向缺乏興趣、臨床經(jīng)驗不足、就業(yè)概率低、理論教學教師和臨床心肺物理治療導師的榜樣引導不足導致從事心肺物理治療師很少[4-5]。目前，我國大部分本科院校開設的是康復治療學專業(yè)，對于物理治療學本科教學培養(yǎng)的標準尚沒有統(tǒng)一，尤其是心肺系統(tǒng)疾病物理治療課程未被引起足夠重視，沒有達到世界物理治療聯(lián)盟（World Confederation for Physical Therapy，WCPT）的最低教育標準和臨床實踐準入標準[6-8]。模塊化是一種將復雜系統(tǒng)分解為更好的可管理模塊的方式，每個模塊對應著一部分知識技能，模塊之間既獨立，又相互關聯(lián)，主要優(yōu)點在于將復雜的整體劃分為簡單模塊，便于管理和控制[9-10]。將模塊化教學方法引入到心肺系統(tǒng)疾病物理治療課程中，對提升教學質(zhì)量和臨床崗位勝任力非常重要。基于心肺物理治療的循證有效性但心肺物理治療師不足且未達到基本準入標準的現(xiàn)狀，筆者所在教研團隊對海南醫(yī)學院2020 屆康復治療學本科畢業(yè)班學生進行“心肺系統(tǒng)疾病物理治療開展模塊化教學改革問卷調(diào)查”。根據(jù)調(diào)查問卷結果，結合國內(nèi)獲得WCPT 認證高校（首都醫(yī)科大學、四川大學、上海中醫(yī)藥大學、福建中醫(yī)藥大學、昆明醫(yī)科大學、同濟大學和中國香港理工大學）、歐洲呼吸協(xié)會和WCPT 的心肺系統(tǒng)疾病物理治療課程設置以及心肺物理治療師臨床實踐準入標準，探索進行心肺系統(tǒng)疾病物理治療7 個模塊化課程改革，自編心肺系統(tǒng)疾病專業(yè)化教輔參考用書，完善相應模塊化課程教學評價方法。

1 物理治療開展模塊化教學改革問卷調(diào)查結果分析

63.8%學生發(fā)現(xiàn)在物理治療學教學過程中存在與基礎課、專業(yè)課脫節(jié)情況。其中課程脫節(jié)情況：解剖學（82.6%），生理學（78.3%），病理生理學、人體運動學和臨床疾病概要（73.9%），病理學（69.6%），康復功能評定學和影像學（65.2%）。

61.1%學生認為疾病模塊化教學對物理治療學的學習具有針對性，69.4%學生認為對心肺系統(tǒng)疾病物理治療模塊進行教學是有必要的。因為對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理、影像學、康復功能評估和物理治療全面整合后學習，能更好地提高學生理論聯(lián)系實際的動手能力，提升心肺系統(tǒng)疾病臨床康復治療的崗位勝任力[11]。

2 心肺系統(tǒng)疾病模塊化課程設置

2.1 教學模式改革-模塊化課程設置

根據(jù)調(diào)查問卷結果，依據(jù)國內(nèi)獲得WCPT 認證高校心肺系統(tǒng)物理治療課程建設[7-8，12-13]、歐洲呼吸協(xié)會物理治療課程中呼吸物理治療師必須掌握的知識和技能[14]，初步構建適合我校學生的心肺系統(tǒng)疾病物理治療7 個模塊，每個模塊包括核心知識、臨床準入技能、教學方法、教學評價方法。

模塊化課程設置改革將復雜的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的知識和技能分解為既獨立又聯(lián)系的解剖、生理、病理生理、影像學、康復功能評估和物理治療的子模塊，便于教師教學和學生掌握。

模塊一：呼吸系統(tǒng)功能解剖學、生理學、影像學。

模塊二：心血管系統(tǒng)功能解剖學、生理學、影像學。模塊一和模塊二以核心知識的理論講授為主。

模塊三：心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)康復功能評估，見圖1。該模塊包括核心知識和實踐技能兩部分。核心知識分為理解和掌握兩個層次。病史評估和體格檢查是需要理解的，而掌握的知識點包括：呼吸模式、心肺耐力、肺功能、呼吸肌和四肢肌力肌耐力、氣道廓清功能和呼吸困難評估。實踐技能部分就是要求對核心知識需要掌握的知識點予以臨床運用。

圖1 模塊三-心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)康復功能評估

模塊四：心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)物理治療實踐，見圖2。該模塊包括基礎知識和實踐技能兩部分?；A知識分為熟悉和掌握兩個層次。呼吸模式重建是需要熟悉的，而掌握的知識點包括：肺容量、呼吸肌和肢體肌力肌耐力、氣道廓清功能和心肺有氧耐力訓練以及運動處方制定。實踐技能部分要求運用體位管理、胸廓松動、胸廓擴張、激勵式肺量計、呼吸肌和肢體肌力和耐力訓練、氣道廓清功能訓練、心肺有氧耐力訓練、運動處方進行臨床康復治療。

圖2 模塊四-心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)物理治療實踐

模塊五：慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和冠心病的心肺物理治療，見圖3。該模塊包括核心知識和實踐技能兩部分。核心知識分為了解、熟悉和掌握三個層次。流行病學和病因是需要了解的，臨床特點、病理生理、輔助檢查、功能障礙是需要熟悉的，而掌握的知識點包括：定義、康復目標和康復原則。實踐技能部分要求將康復評定和康復治療相結合運用于COPD 和冠心病?？祻驮u定包括身體結構和功能、活動能力、社會參與三部分，其中身體結構和功能評估包括體征與影像學、心功能、呼吸功能、運動功能、疼痛和心理功能評估?？祻椭委煱ê粑柧?、氣道廓清訓練、有氧耐力訓練、抗阻訓練、平衡訓練、柔韌性訓練和健康宣教。

圖3 模塊五-COPD 和冠心病的心肺物理治療

模塊六：ICU 患者的心肺物理治療，見圖4。該模塊包括核心知識和實踐技能兩部分。核心知識需要掌握重癥康復開始-終止指標，主要包含呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)指標。實踐技能包括重癥康復評估和重癥康復治療。重癥康復評估包括意識與合作水平、感覺功能、肌力、肌張力、關節(jié)活動度、ICU 患者體適能測試、呼吸肌肌力、疲勞程度、疼痛、睡眠與心理功能評估。重癥康復治療依據(jù)患者配合程度分為不配合或配合度低的患者和配合度高的患者。對不配合或配合度低的患者康復方案主要包括體位管理、主被動關節(jié)活動度訓練、床上電動功率車訓練、神經(jīng)肌肉電刺激。配合度高的患者康復方案主要包括ABCDEFGH 集束化措施、主被動關節(jié)活動度訓練、抗阻訓練、平衡功能訓練、呼吸訓練、氣道廓清訓練、神經(jīng)肌肉電刺激、日常生活能力訓練。

圖4 模塊六-ICU 患者的心肺物理治療

模塊七：基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的心胸外科疾病的心肺物理治療，見圖5。該模塊包括核心知識和實踐技能兩部分。核心知識需要掌握ERAS 定義、心胸外科疾病臨床表現(xiàn)和功能障礙。實踐技能包括術前、術中和術后康復評估與訓練。術前康復評估與訓練包括呼吸系統(tǒng)、心血管循環(huán)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)三大系統(tǒng)評估與訓練以及健康宣教。術中評估包括麻醉和生命體征監(jiān)護。術后康復評估與訓練包括疼痛評估與緩解、手術切口與管道管理和上述三大系統(tǒng)評估與訓練。

圖5 模塊七-基于ERAS 的心胸外科疾病的心肺物理治療

2.2 教學方式改革

2.2.1 專業(yè)化心肺系統(tǒng)疾病教材

專業(yè)化鮮明的系列教材是教學方式改革的基礎。海南醫(yī)學院目前的教材是《康復醫(yī)學》《物理治療學》《內(nèi)外科疾患康復學》，其中的“心肺物理治療”章節(jié)，注重框架性通識教育。模塊化課程教材將參考四川大學和中國香港理工大學教材對心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的功能解剖、運動生理、病理生理、臨床功能障礙康復評估和物理治療進行全面化、系統(tǒng)化、細致化編寫，提供給我?？祻椭委煂W本科生學習。理論教學課前教師將編寫的教材發(fā)給學生學習。

2.2.2 多樣化授課模式

理論教學采用模塊化使學生學習理論知識，而實踐技能的獲得是提升臨床崗位勝任力的根本。心肺物理治療涉及心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心胸外科、ICU 等多個臨床亞專業(yè)，臨床實踐技能各有差異，實踐教學更為重要，所以在設計教學時數(shù)時，理論：實踐至少要達到1∶1。實踐教學會將臨床案例的資料以問題形式提前分享給學生，讓學生分組討論學習，引導學生采用循證醫(yī)學方法應用于臨床，拓展學生的文獻檢索能力。

我們已完成案例教學法和重癥心肺疾病康復床旁見習在康復教學中的應用，所以實踐教學是在教師的監(jiān)督下進行床旁實操，最后教師結合床旁實踐和課前臨床案例問題引導小組總結匯報[15-16]。讓學生從以下四方面去發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題：（1）心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、病理及臨床表現(xiàn)；（2）心肺系統(tǒng)功能障礙的康復評估；（3）心肺系統(tǒng)功能障礙的物理治療；（4）心肺疾病二級預防、健康宣教和注意事項。教師認真聆聽，適時引導學生思考問題的方向，找準介入討論時機，歸納學生見解，理清臨床思維思路，促使學生對案例思考更全面深入。

2.3 教學評價方法改革

原有教學評價方法為隨堂測試和期末筆試考試，無法提供實踐教學的評價依據(jù)?，F(xiàn)在我們將操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）應用在康復教學中[17-18]。DOPS 是通過教師對學生的操作過程進行直接觀察、給予評價和反饋的一種實踐教學評價方法。當場給予有效的反饋，利于提高“實踐教學”的質(zhì)量。實踐考核成績占比50%，隨堂測試占10%，筆試占40%。

3 討論

心肺系統(tǒng)疾病物理治療學教育起步晚，可借鑒教學經(jīng)驗少，我校心肺疾病物理治療尚未達到WCPT 的最低教育標準，學生畢業(yè)后的臨床崗位勝任力不足，因此進行心肺系統(tǒng)疾病物理治療課程改革非常必要。本次課程改革的探索主要借鑒國內(nèi)通過WCPT 認證高校、歐洲心肺系統(tǒng)疾病物理治療課程設置標準進行的7 個模塊化教學改革。未來，我校需結合本土化課程特點，對于物理治療學本科化課程設置和專業(yè)化教材不斷完善，逐步達到WCPT 最低教育標準。

本次課程改革的7 個模塊現(xiàn)在海南醫(yī)學院學生大三學年開展，并根據(jù)360 度評價[19-20]的反饋意見來不斷完善整合的模塊化課程理論和實踐課程大綱、專業(yè)化教材編寫及課程設置調(diào)整。

專業(yè)化教材及講義編寫是本次教學改革重點及難點。四川大學康復醫(yī)學院的教材是中英文版《心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)物理治療：證據(jù)到實踐》。中國香港理工大學康復科學系的教材是自編講義《呼吸和胸科物理治療技術》《成人和兒童的呼吸與心臟問題的物理治療》。筆者所在的教研團隊以《心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)物理治療：證據(jù)到實踐》為藍本，以附屬醫(yī)院常見心肺系統(tǒng)疾病為依托，編寫了理論與實踐關聯(lián)性強、提升治療師臨床思維水平和崗位勝任力的專業(yè)化教材。