林娉婷 林樑欽 尹路 許雪紅

模塊化教學(xué)在我國(guó)廣泛應(yīng)用，在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展至今，已形成基礎(chǔ)知識(shí)、臨床理論和操作技能相整合的教學(xué)模塊，符合現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)人才的模式需求[1]?？谇恍迯?fù)學(xué)是口腔專(zhuān)業(yè)教學(xué)的重要組成部分之一，在修復(fù)學(xué)模塊教學(xué)中，實(shí)踐教學(xué)對(duì)學(xué)生掌握、形成口腔修復(fù)學(xué)臨床思維十分重要。廈門(mén)醫(yī)學(xué)院2016 年成立后，致力于醫(yī)學(xué)本科教育的建設(shè)。在模塊教學(xué)中，多個(gè)教研室在課程中大膽探索，結(jié)合使用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team based learning，TBL）等教學(xué)方法，翻轉(zhuǎn)課堂，結(jié)果反響良好[2-3]。繼承PBL 教學(xué)原理的優(yōu)點(diǎn)，CBL 教學(xué)來(lái)源于“真實(shí)”的臨床問(wèn)題，更適于臨床實(shí)踐教學(xué)模塊[4]，近年來(lái)被廣泛用于各種類(lèi)型的臨床教學(xué)工作，因此，文章旨在探討口腔修復(fù)本科生課程中，結(jié)合模塊化教學(xué)，使用CBL 教學(xué)法在臨床見(jiàn)習(xí)中的實(shí)踐及成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年9 月—2020 年1 月選取廈門(mén)醫(yī)學(xué)院口腔系2016 級(jí)本科學(xué)生57 名學(xué)生。因本科四年級(jí)見(jiàn)習(xí)時(shí)學(xué)生實(shí)為54 名，故隨機(jī)分成2 組如下：模塊化教學(xué)+傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)帶教組（傳統(tǒng)組）27 名，男性13 名，女性14 名，年齡21～22 歲，平均（21.44±0.51）歲；模塊化教學(xué)+CBL 見(jiàn)習(xí)帶教組（CBL 組）27 名，男性14 名，女性13 名，年齡21～22 歲，平均（21.48±0.51）歲。兩組性別、年齡差異均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

教研室將學(xué)年教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行模塊化劃分，詳見(jiàn)表1，每份子模塊下再細(xì)分為兩個(gè)階段模塊，包括理論教學(xué)模塊和實(shí)踐教學(xué)模塊。參與研究學(xué)期教學(xué)內(nèi)容為固定修復(fù)模塊，故以該模塊為例，簡(jiǎn)述階段模塊安排。

表1 教學(xué)內(nèi)容模塊化

第一階段：理論知識(shí)模塊。按照教學(xué)大綱要求，課堂授課，分子模塊學(xué)習(xí)全冠、暫時(shí)冠、嵌體、部分冠、貼面、樁核冠、固定橋等基礎(chǔ)理論知識(shí)。

第二階段：實(shí)踐教學(xué)模塊。實(shí)踐教學(xué)模塊包括實(shí)習(xí)教學(xué)和見(jiàn)習(xí)教學(xué)兩部分。

實(shí)習(xí)教學(xué)是在理論知識(shí)模塊的基礎(chǔ)上對(duì)全冠、暫時(shí)冠、嵌體、部分冠、貼面、樁核冠、固定橋等不同修復(fù)體的牙體預(yù)備、制作進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練，訓(xùn)練在仿頭模上進(jìn)行，主要目的是通過(guò)實(shí)操體驗(yàn)鞏固理論知識(shí)學(xué)習(xí)。

見(jiàn)習(xí)教學(xué)是對(duì)理論知識(shí)模塊和實(shí)踐教學(xué)模塊中實(shí)習(xí)教學(xué)的融合，由子模塊向母模塊轉(zhuǎn)化，將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床。不同于理論知識(shí)模塊和實(shí)習(xí)教學(xué)中按照子模塊內(nèi)容的授課形式，見(jiàn)習(xí)教學(xué)按照母模塊進(jìn)行整體教學(xué)，可以理解為：理論知識(shí)模塊和實(shí)習(xí)教學(xué)是分別將醫(yī)師需要掌握的知識(shí)按照點(diǎn)對(duì)點(diǎn)進(jìn)行傳授，也就是子模塊教學(xué)，而見(jiàn)習(xí)教學(xué)則是將理論知識(shí)模塊中的理論和實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐糅合為一處，在實(shí)踐中進(jìn)行教學(xué)，沒(méi)有明確的點(diǎn)的區(qū)分，因此是母模塊的教學(xué)，也可以認(rèn)為是臨床實(shí)習(xí)前的準(zhǔn)備之一。因此，在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，教學(xué)內(nèi)容將按照固定修復(fù)的臨床就診流程對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合指導(dǎo)，分為初診評(píng)估、治療計(jì)劃制定、完成修復(fù)體等教學(xué)內(nèi)容。

研究擬在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中探索CBL 結(jié)合模塊化教學(xué)的應(yīng)用，研究設(shè)立傳統(tǒng)組（模塊化教學(xué)+傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)帶教）和CBL 組（模塊化教學(xué)+CBL 見(jiàn)習(xí)帶教）。傳統(tǒng)組教學(xué)以教研室集體備課后規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容為主，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，分3 次進(jìn)行，以見(jiàn)習(xí)帶教講解為主。CBL 組教學(xué)內(nèi)容如下：（1）在模塊化教學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)上，在教研室臨床醫(yī)師的患者中選取3 個(gè)參照子模塊修復(fù)體類(lèi)型選擇的臨床病例，按照醫(yī)院及院倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定，預(yù)約患者見(jiàn)習(xí)時(shí)間就診，提前告知患者將參與臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)，取得患者的同意，并簽署知情同意書(shū)。確定病例后，再參照大綱及見(jiàn)習(xí)模塊內(nèi)容，按照初診評(píng)估、治療計(jì)劃制定、完成修復(fù)體等各階段列出要求，確定先導(dǎo)問(wèn)題。例如，選取樁核冠臨床患者作為見(jiàn)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。先導(dǎo)問(wèn)題可設(shè)置為①牙本質(zhì)肩領(lǐng)的量與樁核冠修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)；②樁核的材料與選擇；③如何制作樁核；④粘接樁核的步驟及注意事項(xiàng)。（2）確定病例后，提前通知學(xué)生復(fù)習(xí)總結(jié)子模塊理論內(nèi)容，自行參閱書(shū)本、網(wǎng)絡(luò)資源等對(duì)先導(dǎo)問(wèn)題進(jìn)行解答。（3）每次上課前，以小組為單位討論總結(jié)材料，見(jiàn)習(xí)課程中由學(xué)生通過(guò)幻燈片、視頻講解等方式就先導(dǎo)問(wèn)題進(jìn)行匯報(bào)。（4）匯報(bào)后，帶教老師簡(jiǎn)單總結(jié)，闡明思路，之后再結(jié)合臨床病例，實(shí)際體會(huì)、體驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，全面從臨床思維角度了解和鞏固疾病的診治。

1.3 觀察指標(biāo)

見(jiàn)習(xí)課程以3 周為一個(gè)周期，在周期結(jié)束后，統(tǒng)一進(jìn)行見(jiàn)習(xí)期考核，題型為簡(jiǎn)答題，需要學(xué)生口頭進(jìn)行表述，按照系部教學(xué)評(píng)分要求進(jìn)行評(píng)分（100 分），2 組采用的試題相同，由學(xué)生隨機(jī)從題庫(kù)抽取。在課程結(jié)束后向?qū)W員發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查表[2]，并在學(xué)期末采集學(xué)生期末理論考試成績(jī)進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。其中，課程使用的教學(xué)滿意度調(diào)查表參考徐藝丹等[2，5]的教學(xué)滿意度調(diào)查表，由幫助知識(shí)理解、提高積極性、敢于提出問(wèn)題、勇于分享觀點(diǎn)、提高查閱文獻(xiàn)能力、信賴(lài)處理顧客能力、建立正確認(rèn)知、明確責(zé)任和義務(wù)等8 部分組成，信度效度已檢驗(yàn)。學(xué)生對(duì)應(yīng)自我評(píng)價(jià)，從評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中選取相應(yīng)分值填寫(xiě)：標(biāo)準(zhǔn)為非常不贊同（1 分）；不贊同（2 分）；一般（3 分）；贊同（4 分）；非常贊同（5 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 見(jiàn)習(xí)考核及期末考試成績(jī)

CBL 組見(jiàn)習(xí)考核平均成績(jī)（93.41±1.58）分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（87.33±5.46）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.558，P＜0.05）；CBL 組期末考試平均成績(jī)（72.26±7.75）分，傳統(tǒng)教學(xué)組期末考試平均成績(jī)（69.44±6.64）分，CBL 組成績(jī)更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.434，P＞0.05）。

2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查

問(wèn)卷采用當(dāng)堂回收形式，回收率100%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2 所示，結(jié)果顯示，CBL 組教學(xué)滿意度整體優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

表2 傳統(tǒng)組與CBL 組教學(xué)滿意度比較（分，）

表2 傳統(tǒng)組與CBL 組教學(xué)滿意度比較（分，）

3 討論

根據(jù)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，5 年制醫(yī)學(xué)本科人才的培養(yǎng)重點(diǎn)在于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，以問(wèn)題為中心是推進(jìn)教育教學(xué)改革的重點(diǎn)[6]?？谇恍迯?fù)是一門(mén)對(duì)操作技能要求很高的學(xué)科，單純理論學(xué)習(xí)，抽象單調(diào)；修復(fù)體類(lèi)型繁多，可摘、固定修復(fù)各有不同，尤其在固定修復(fù)方面，涉及各式各樣的修復(fù)體設(shè)計(jì)，糅雜在一起進(jìn)行教學(xué)學(xué)生難以完全理解。為方便學(xué)生熟悉各種修復(fù)體的設(shè)計(jì)，進(jìn)而能在將來(lái)熟練為患者提供建議，將課程劃分，模塊化處理十分值得借鑒[1]。在我系現(xiàn)在開(kāi)展的教學(xué)工作中，將固定修復(fù)、活動(dòng)修復(fù)及全口修復(fù)各大章節(jié)知識(shí)點(diǎn)作為母模塊進(jìn)行劃分，再按照具體的修復(fù)體種類(lèi)劃分子模塊，分別進(jìn)行相應(yīng)的理論、實(shí)踐教學(xué)，其中，實(shí)踐模塊中的臨床見(jiàn)習(xí)部分，有助于在臨床理論教學(xué)的同時(shí)，學(xué)生在教師指導(dǎo)下，深入接觸患者，認(rèn)識(shí)各種常見(jiàn)病、多發(fā)病，了解臨床工作的基本程序，初步學(xué)會(huì)各種臨床操作，臨床見(jiàn)習(xí)能夠培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維能力，是訓(xùn)練臨床技能、加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)的重要途徑。

PBL 教學(xué)法是20 世紀(jì)60 年代，由美國(guó)的Barrows建立的，是旨在以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以具體病例為切入點(diǎn)提出問(wèn)題，以討論這些問(wèn)題為手段激發(fā)和啟迪學(xué)生的思維，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)方法[7]。推出以來(lái)，在國(guó)內(nèi)各大院校得到推廣，也取得了一些成績(jī)[1，7-9]。但在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，PBL 教學(xué)方法在一定程度上與臨床實(shí)際割裂，故，近年來(lái)更為提倡CBL 教學(xué)方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)[10]，相比之下，CBL 教學(xué)法中真實(shí)病例的引入更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)行性，現(xiàn)今在各大院校，甚至是住培基地的教學(xué)中都得到廣泛的應(yīng)用，收效良好[4，11-12]。廈門(mén)醫(yī)學(xué)院在先前專(zhuān)科教育獲得廣泛認(rèn)同的基礎(chǔ)上，自2016 年起獲批開(kāi)設(shè)本科學(xué)歷學(xué)位教學(xué)。本科教育除了職業(yè)技能的培訓(xùn)，需要同時(shí)兼顧學(xué)術(shù)教育，教會(huì)學(xué)生思考，CBL 教學(xué)中既有病例引入，又有問(wèn)題可以圍繞病例思考，適合我院本科教學(xué)探索階段時(shí)期。借此，本研究在廈門(mén)醫(yī)學(xué)院5 年制本科生的修復(fù)見(jiàn)習(xí)課程中推廣試驗(yàn)CBL 教學(xué)，希望通過(guò)發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性，達(dá)到主動(dòng)學(xué)習(xí)，更好培養(yǎng)學(xué)生思維從理論思維向臨床思維轉(zhuǎn)化的能力。

為方便CBL 教學(xué)的開(kāi)展，在本研究中，每周期每組學(xué)生不超過(guò)5 名，老師有足夠的精力分散給每一名學(xué)生，學(xué)生在教學(xué)時(shí)間內(nèi)也有充分的時(shí)間展示自己的學(xué)習(xí)成果，同時(shí)不會(huì)耽誤后期病例的展示和學(xué)習(xí)。本研究中，見(jiàn)習(xí)周期結(jié)束后的考核內(nèi)容采用口頭表述形式，不同于筆試，口頭表述側(cè)重考核學(xué)生臨場(chǎng)表達(dá)和思維能力。在實(shí)際的醫(yī)療工作中，醫(yī)生在獲取患者信息以利診斷治療的過(guò)程中，需要具備一定的溝通技巧，而這一能力的培養(yǎng)是目前理論知識(shí)學(xué)習(xí)中所欠缺的，因此，從進(jìn)入專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)就開(kāi)始培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)自己的所思所想，有機(jī)會(huì)就多鍛煉多表達(dá)，有利學(xué)生將來(lái)在與患者的交流中，讓患者“聽(tīng)得明白”。CBL 組的教學(xué)在學(xué)習(xí)的過(guò)程當(dāng)中，通過(guò)學(xué)生自我學(xué)習(xí)后的展示有自我表達(dá)的機(jī)會(huì)，首先做到讓老師和同學(xué)“聽(tīng)得明白”，結(jié)果顯示，CBL 組的學(xué)生在口頭表述見(jiàn)習(xí)考核問(wèn)題上的表現(xiàn)更為自信，更能夠運(yùn)用自己的語(yǔ)言總結(jié)問(wèn)題的要點(diǎn)，表現(xiàn)優(yōu)于在學(xué)習(xí)中缺少自我表達(dá)機(jī)會(huì)的傳統(tǒng)組，因此得分更高。同時(shí)，CBL 法提倡的自主學(xué)習(xí)一定程度上激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從以往的“填鴨式”教育逐漸向主動(dòng)學(xué)習(xí)、帶著問(wèn)題探索學(xué)習(xí)模式的轉(zhuǎn)變，課堂氛圍更加活躍，學(xué)生逐漸學(xué)會(huì)自己分析思考問(wèn)題，同時(shí)，老師的主動(dòng)性也隨之增強(qiáng)，分享的觀點(diǎn)更多，更專(zhuān)注。因此，在教學(xué)滿意度調(diào)查中，CBL 組較傳統(tǒng)組更優(yōu)。這同之前相似研究的結(jié)果相近[13]。盡管如此，從研究結(jié)果中也可以看出，無(wú)論是傳統(tǒng)組還是CBL 組，在“明確責(zé)任和義務(wù)”方面，差異并不十分明顯，也就是說(shuō)，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中對(duì)學(xué)習(xí)的熱情都比較高。但是，從結(jié)果中，我們也可以看出，在“敢于提出問(wèn)題”、“勇于分享觀點(diǎn)”方面，雖然CBL 組學(xué)生較傳統(tǒng)組更為積極，平均評(píng)分尚未達(dá)到贊同（4 分）階段，這同我國(guó)前期應(yīng)試教育影響，部分學(xué)生不擅長(zhǎng)提問(wèn)、分享有關(guān)，長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，首先需要更多納入CBL 課程，以促進(jìn)學(xué)生的提問(wèn)、分享能力[7]，另外，隨著我國(guó)目前本科前教育改革的不斷深入，越來(lái)越多啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)主動(dòng)性的教學(xué)方式被納入，往后的學(xué)生在提問(wèn)和分享方面的表現(xiàn)值得期待。除此之外，在本研究中，CBL 組期末理論考試平均成績(jī)盡管高于傳統(tǒng)組，但并不具有顯著性差異，這可能同整個(gè)教學(xué)過(guò)程中還包含有其他的模塊教學(xué)內(nèi)容有關(guān)?？偨Y(jié)而言，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，CBL 教學(xué)存在諸多優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，CBL 教學(xué)法結(jié)合模塊化教學(xué)在口腔修復(fù)見(jiàn)習(xí)中的實(shí)踐是有效的，并且能夠從某種程度上提高口腔修復(fù)學(xué)整體的教學(xué)效果，總而言之，CBL 教學(xué)法結(jié)合模塊化教學(xué)能夠提高學(xué)生們的能動(dòng)性和積極性，隨著我院本科教學(xué)的深入，我們也將進(jìn)一步學(xué)習(xí)吸收CBL 教學(xué)法成功的學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推廣在線CBL 教學(xué)[14-15]，因此，CBL 教學(xué)法對(duì)口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)的總體影響值得期待，同時(shí)，CBL 教學(xué)法推動(dòng)實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)合格口腔醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)，值得進(jìn)一步研究。