劉漢多 帕麗莎·阿里木 周華濤

風(fēng)濕性心臟病在發(fā)展中國(guó)家仍有較高的發(fā)病率，風(fēng)心病患者有著較高的左心房血栓（left atrial thrombus，LAT）形成風(fēng)險(xiǎn)，腦梗塞及致殘率較高［1］。左心房血栓的形成與眾多因素相關(guān)，比如局部血流動(dòng)力學(xué)的改變［2］，比如凝血系統(tǒng)的紊亂，也與機(jī)體非感染性炎癥水平密切關(guān)聯(lián)［3］。因此，對(duì)風(fēng)心病左心房血栓形成高危人群的早期識(shí)別，尋找具有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)具有重要的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料入選2019 年1 月至2021 年12 月因風(fēng)心病于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行瓣膜置換手術(shù)的患者，所有患者均規(guī)范抗凝治療3 周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足任意一條）：①資料信息不完整；②合并感染；③合并未控制的免疫系統(tǒng)疾??；④慢性腎功能不全；⑤嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂。記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、房顫類型、既往史、抗凝情況、實(shí)驗(yàn)室檢查以及心臟彩超檢查結(jié)果。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SYSKY-2020-401-01），符合相關(guān)規(guī)定。

1.2 研究方法以術(shù)中左心房?jī)?nèi)容物送檢病理為血栓患者分為左心房血栓組；根據(jù)病理活檢情況明確是否存在瓣膜鈣化病變，分別計(jì)算血栓組及非血栓組二尖瓣鈣化發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布條件用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic 回歸分析左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素，繪制受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC）及其截點(diǎn)，評(píng)估hs-CRP 及Cysc 對(duì)LAT 的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)共有64 例患者進(jìn)入本研究，其中18 例檢出左心房血栓，發(fā)生率28.2%。

2.1 兩組患者的臨床基線資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較

2.2 影響LAT 形成因素的logistics回歸分析見(jiàn)表2。

表2 影響LAT 形成因素的logistics 回歸分析結(jié)果

2.2 血清hs-CRP 和cysc水平對(duì)LAT的診斷價(jià)值見(jiàn)圖1、表3。

表3 ROC 曲線參數(shù)

圖1 hs-CRP 和Cysc 的ROC 曲線

3 討 論

LAT 受眾多因素影響，既往研究表明持續(xù)性房顫、較小二尖瓣瓣口面積更容易形成血栓［5］，與本研究相符。此次研究64 例風(fēng)心病患者LAT 發(fā)生率為28.2%，二尖瓣鈣化伴有更高的LAT 發(fā)生率（72.1%），血栓形成威脅患者生存質(zhì)量［4］。左心房血栓形成后，打破凝血系統(tǒng)的平衡，患者局部血液循環(huán)受到明顯阻滯，此時(shí)體內(nèi)血管往往出現(xiàn)血液淤積、血栓形成、血管阻塞，同時(shí)左心房栓子容易形成異位栓塞，同時(shí)使腎臟的代謝出現(xiàn)改變［5］。

有研究報(bào)道風(fēng)心病二尖瓣瓣膜內(nèi)皮表面的病理改變是生物瓣鈣化的始動(dòng)因素［8］，我們觀察到鈣化瓣膜的內(nèi)皮表面發(fā)生了不同程度的損傷，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目減少，內(nèi)皮完整性破壞。由此我們推測(cè)風(fēng)濕熱引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞功能受損受損的內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子明顯升高，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而破壞了內(nèi)皮的完整性。內(nèi)皮損傷后會(huì)引起血小板聚集黏附，啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)機(jī)制，從而形成血栓。本研究中，二尖瓣鈣化組具有更高的左心房血栓形成概率，臨床中面對(duì)風(fēng)心二尖瓣鈣化患者要高度注意左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并做出下一步評(píng)估。

以往的研究表明［6］，Cysc 是腎臟損傷較敏感的指標(biāo)，且不受性別、年齡、炎癥反應(yīng)等因素的影響，通過(guò)檢測(cè)Cysc 水平可間接反映左心房血栓的情況。風(fēng)心病患者炎癥水平的高低與心源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，一些前瞻性研究結(jié)果顯示［7］，長(zhǎng)期低炎癥水平與持續(xù)性房顫患者的血栓形成相關(guān)，hs-CRP 是反映體內(nèi)炎癥水平一個(gè)很好指標(biāo)。在臨床上，二尖瓣鈣化、Cysc 及hs-CRP 都是比較容易獲取的臨床資料，可較好預(yù)測(cè)左心房血栓情況。

兩個(gè)組之間血清hs-CRP 和cysc 水平有著明顯差異，LAT 組兩者水平明顯高于無(wú)LAT 組，都是左心房血栓形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)ROC 曲線分析得出，血清hs-CRP 和cysc 預(yù)測(cè)患風(fēng)心病患者左心房血栓形成的曲線AUC 分別為0.72、0.71，截?cái)嘀捣謩e為1.28 mg/L、0.94 mg/L，提示其水平對(duì)風(fēng)心病患者是否有左心房血栓形成狀態(tài)具有良好的評(píng)估預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，風(fēng)心病患者通過(guò)TTE 或者CT 提示二尖瓣鈣化時(shí)，要注意該患者存在著左心房血栓形成高發(fā)生率，再利用血清hs-CRP 聯(lián)合cysc 水平進(jìn)行分析預(yù)測(cè)，通過(guò)三者聯(lián)合應(yīng)用，可提高LAT 的篩查效果，作為預(yù)警手段。