王雪娟，王慶高，龍杰，李鳳球，劉倩，謝集花

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引發(fā)的心臟疾病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary stent implantation，PCI)是目前治療冠心病的主要方式之一，臨床通過(guò)球囊擴(kuò)張及支架植入將狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈重新開(kāi)啟以恢復(fù)心肌供血，具有創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低及經(jīng)濟(jì)適用等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于臨床。但因血管再通，重新恢復(fù)的血流可能導(dǎo)致已受損的心肌細(xì)胞出現(xiàn)再灌注損傷，使受損的心肌范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，引起心肌重塑甚至導(dǎo)致心力衰竭等不良心血管事件的發(fā)生，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此，積極有效的對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，安全合理的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法能夠有效減輕冠心病PCI術(shù)后患者的心肌重塑[1-2]，促進(jìn)微小血管的新生及冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，改善患者臨床癥狀，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及降低病死率，對(duì)術(shù)后患者心臟康復(fù)具有極其重要的影響。筆者通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在PIC術(shù)后患者心臟康復(fù)中的作用進(jìn)行相關(guān)論述，以期為臨床心臟康復(fù)提供中醫(yī)理論指導(dǎo)。

1 八段錦

八段錦是我國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法之一，首見(jiàn)于《夷堅(jiān)乙志》，《夷堅(jiān)乙志·八段錦》曰：“嘗以夜半時(shí)起坐，噓吸按摩，行所謂八段錦者?！睆哪壳把芯坑涊d中其可分為南北派，其中運(yùn)功時(shí)動(dòng)作柔和，綿綿不絕且多采用站立動(dòng)作為南派，亦稱為立勢(shì)八段錦，動(dòng)作剛強(qiáng)有力，舉動(dòng)如風(fēng)多以馬步為姿運(yùn)功者為北派，亦稱坐勢(shì)八段錦。無(wú)論南北派系，其功法特點(diǎn)均為柔和緩慢，圓活連貫，松緊結(jié)合，動(dòng)靜相兼，神與形合，氣寓其中。八段錦功法通過(guò)激發(fā)人體精氣神進(jìn)而充實(shí)、引導(dǎo)氣血的運(yùn)行，激活五臟六腑及經(jīng)絡(luò)的活力，同時(shí)能夠鍛煉機(jī)體肌肉群及軀體柔韌性，對(duì)機(jī)體內(nèi)外進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。研究顯示，八段錦能夠有效的提高冠心病患者的心肺功能。石曉明等[3]通過(guò)對(duì)心功能不全的患者進(jìn)行為期12周的心臟康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)兩組患者每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)及峰值運(yùn)動(dòng)等級(jí)、峰值心率、峰值代謝當(dāng)量、峰值氧脈搏均較康復(fù)前有明顯提高，且八段錦組左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、峰值代謝當(dāng)量、峰值心率、峰值氧脈搏均明顯高于對(duì)照組，提示八段錦能夠有效改善患者心功能并改善患者的生存質(zhì)量。此外，張曉璇等[4]在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA) 后I期心臟康復(fù)患者治療的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，八段錦在心臟康復(fù)訓(xùn)練中更能有效降低PTCA患者的心率、心肌耗氧量、血清氨基末端 B 型鈉尿肽原的表達(dá)水平，并且能夠有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，同時(shí)減少不良事件的發(fā)生率。因此，八段錦作為心臟康復(fù)的干預(yù)措施對(duì)改善冠心病患者的心臟功能及提高生活質(zhì)量具有積極作用。

2 太極拳

太極一詞最早見(jiàn)于《上系》，是融合的儒、道、易等多種學(xué)理的一門學(xué)科，太極拳是依據(jù)“易經(jīng)”的陰陽(yáng)學(xué)術(shù)、中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)和道家的導(dǎo)引吐納法則綜合創(chuàng)造出的一門中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)功法。其功法特點(diǎn)以陰陽(yáng)平和，自然流暢，內(nèi)與外和，形與神和為特點(diǎn)，鍛煉時(shí)形、神、意須相配合，具有調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、鍛煉筋骨、暢達(dá)情志等功效，對(duì)疾病的治療康復(fù)具有明顯功效。崔冬雪[5]研究發(fā)現(xiàn)，太極拳對(duì)提高心肌的收縮力，改善心臟的供血以及調(diào)節(jié)肺部的呼吸功能具有積極作用。劉靜等[6]對(duì)急性心肌梗死且行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行為期12周的太極拳運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)，觀察患者術(shù)后12周的生活質(zhì)量簡(jiǎn)明調(diào)查表 (the MOS Item Short From Health Survey，SF-36) 、日常生活能力量表評(píng)分、心理一致感量表評(píng)分及6分鐘步行試驗(yàn)(6 minutes walking distance，6MWD)值和左心室射血分?jǐn)?shù)，結(jié)果顯示，太極拳對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、改善PCI術(shù)后患者的機(jī)體功能及心理狀態(tài)具有積極作用。同樣，在一項(xiàng)針對(duì)老年心肌梗死后心力衰竭的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，在心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)(參照標(biāo)準(zhǔn)為紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí))的老年患者，經(jīng)過(guò)太極拳鍛煉后試驗(yàn)組患者的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分值、醛固酮(aldosterone，ALD)的表達(dá)水平及不良心血管事件的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，6MWD、左心室射血分?jǐn)?shù)值增加，且心功能具有較好改善[7]。此外，于濤等[8]對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)研究，結(jié)果表明，太極拳運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)60 min比30 min的心臟康復(fù)改善更為顯著，運(yùn)動(dòng)耐量獲益更大，但因其未能更進(jìn)一步研究在多長(zhǎng)時(shí)間范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)其效果能夠達(dá)到最強(qiáng)，因此，需進(jìn)行更深入研究[8]。

3 五禽戲

五禽戲是由我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家華佗根據(jù)五種動(dòng)物(虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo))的動(dòng)作和神態(tài)進(jìn)行編創(chuàng)的一種中醫(yī)保健運(yùn)動(dòng)氣功，且后世醫(yī)家在不同時(shí)期及環(huán)境下對(duì)五禽戲的動(dòng)作進(jìn)行了一定調(diào)整進(jìn)而流傳至今。五禽戲功法中蘊(yùn)含著中醫(yī)的陰陽(yáng)、藏象、五行、氣血精津液及經(jīng)絡(luò)等學(xué)說(shuō)[9-12]。練習(xí)此功法時(shí)須注意動(dòng)靜結(jié)合、陰陽(yáng)互補(bǔ)、內(nèi)外相合，使“形、神、意、氣”四位一體從而達(dá)到天人合一，形神兼養(yǎng)、內(nèi)外兼顧，增強(qiáng)體質(zhì)等作用。五禽戲除能夠有效鍛煉體魄外，對(duì)心、腦、肺等疾病的康復(fù)治療同樣具有一定的療效，其作用機(jī)理可能與心五行屬火，五行過(guò)極則可導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂相關(guān)。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲?qū)ψ剃幗祷鹁哂忻黠@功效，虎戲、鹿戲滋養(yǎng)肺腎，鳥(niǎo)戲、熊戲調(diào)氣血、瀉心火，而猿戲則可起到養(yǎng)肝之效。劉琳[13]研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲能夠有效提高老年心臟康復(fù)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)和心排出量，減小患者左心室舒張末期內(nèi)徑，對(duì)心功能具有一定的改善作用。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，五禽戲能夠有效調(diào)節(jié)血脂代謝水平，減少氧化損傷，增強(qiáng)老年人血抗氧化酶的活性[14-17]。血液中膽固醇、低密度脂蛋白含量的降低、高密度脂蛋白含量升高可減少血液流動(dòng)的阻力，進(jìn)而對(duì)心臟康復(fù)具有積極作用。

4 易筋經(jīng)

易筋經(jīng)是一門包含中醫(yī)、養(yǎng)生、陰陽(yáng)五行等眾多學(xué)說(shuō)的運(yùn)動(dòng)功法，練習(xí)此功法時(shí)動(dòng)作應(yīng)舒展，伸筋拔骨，剛?cè)嵯酀?jì)，動(dòng)作柔和流暢，呼吸自然，不喘不滯，注意意隨形走，以形導(dǎo)氣進(jìn)而達(dá)到心平氣和、天人相應(yīng)的自然狀態(tài)。研究表明，易筋經(jīng)能夠有效促進(jìn)患者血液循環(huán)，改善人體代謝水平，提高免疫力，并且能夠激活心肌細(xì)胞的代謝，改善心臟功能結(jié)構(gòu)[18-20]。徐朦婷等[21]對(duì)90例受試者進(jìn)行臨床分組并進(jìn)行為期12周不同運(yùn)動(dòng)方式的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)提高患者的心肺功能具有較好作用，在常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療中加用易筋經(jīng)功能鍛煉能夠有效改善受試者生活質(zhì)量及其心理狀態(tài)。當(dāng)處于練習(xí)時(shí)，肌肉處于大量耗氧狀態(tài)，為避免組織缺氧，機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)及微循環(huán)系統(tǒng)，使肌毛細(xì)血管開(kāi)放增加供需血氧量，改善心臟的前后負(fù)荷，進(jìn)而達(dá)到提高心臟功能的作用[22]。有研究表明，易筋經(jīng)能夠有效提高患者左心室舒張末期內(nèi)徑及容積，增加每搏輸出量，提高射血分?jǐn)?shù)[23]，并且對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)具有積極作用[24]。

5 六字訣

六字訣是我國(guó)古代流傳下來(lái)的一種運(yùn)動(dòng)功法，通過(guò)噓、呵、呼、呬、吹、嘻6個(gè)字的不同發(fā)音口型、唇齒喉舌的用力不同，配合簡(jiǎn)單的導(dǎo)引動(dòng)作，牽動(dòng)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行。功法運(yùn)行之時(shí)需注意采用順腹式呼吸，先呼后吸，呼氣時(shí)讀字，同時(shí)連帶著做縮肛運(yùn)動(dòng)。六字訣蘊(yùn)涵著陰陽(yáng)五行之理，即五行的相生相克，通過(guò)運(yùn)功吐字，達(dá)到調(diào)控氣血經(jīng)絡(luò)、維持人體穩(wěn)態(tài)的目的。心絞痛是冠心病患者常見(jiàn)的主要臨床癥狀，研究發(fā)現(xiàn)，六字訣能夠有效減少冠心病患者心絞痛發(fā)作的次數(shù)及疼痛程度，并且能夠有效改善患者的生活質(zhì)量[25-26]。鄭亮等[27]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的慢性心力衰竭患者進(jìn)行每天30～40 min為期3個(gè)月的六字訣功法鍛煉，能夠提高慢性心力衰竭患者的6MWT值，改善患者的生活質(zhì)量；但對(duì)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)和B型尿鈉肽水平無(wú)明顯影響。然而，鄢曉楓[28]研究發(fā)現(xiàn)，六字訣聯(lián)合八段錦功法鍛煉能夠有效降低慢性心力衰竭患者B型尿鈉肽水平。

6 總結(jié)與討論

隨著心血管疾病的持續(xù)高發(fā)，PCI術(shù)后的心臟康復(fù)已成為醫(yī)學(xué)研究者著重研究的方向，而心臟康復(fù)的核心在于運(yùn)動(dòng)。研究表明，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠有效促進(jìn)心肌毛細(xì)血管增生，改善心臟微循環(huán)，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖，維持心臟正常的結(jié)構(gòu)和功能[29-30]。八段錦、太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)及六字訣等中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法屬于中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，功法動(dòng)作柔和舒緩，動(dòng)靜相兼，鍛煉時(shí)“形、神、意、氣”四位一體。通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)激發(fā)人體精氣神進(jìn)而充實(shí)、引導(dǎo)氣血的運(yùn)行、激活五臟六腑及經(jīng)絡(luò)的活力，同時(shí)能夠鍛煉機(jī)體肌肉群及軀體的柔韌性，對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法具有調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、鍛煉筋骨、暢達(dá)情志、改善人體代謝水平、提高免疫力等功效，能有效改善人體的運(yùn)動(dòng)功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，改善冠心病患者心肌細(xì)胞的功能，減少血管收縮，降低血管受損程度，改善微循環(huán)及心臟的前后負(fù)荷,進(jìn)而達(dá)到提高心肺功能的作用，對(duì)冠心病患者心臟康復(fù)有較好療效[31-33]。

綜上，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在冠心病患者PCI術(shù)后的康復(fù)中能夠有效改善患者的心功能，提高生活質(zhì)量及降低不良心血管事件的發(fā)生率，但不同功法，其強(qiáng)度、動(dòng)作難度、作用機(jī)制和靶點(diǎn)、患者接受程度均存在不同。因此，在PCI術(shù)后的康復(fù)應(yīng)因人而異，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)療法。目前，對(duì)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法在心臟康復(fù)療效方面的具體機(jī)制和關(guān)鍵靶點(diǎn)仍鮮少研究，今后需要進(jìn)行更深入研究。