吳憂，梁文娜

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122； 2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點實驗室，福建 福州 350122

圍絕經(jīng)期綜合征是多種因素影響的疾病，隨著人口老齡化的日益加劇，圍絕經(jīng)期女性的比例也隨之增加，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。狀態(tài)醫(yī)學(xué)[2]是以狀態(tài)作為健康認(rèn)知的起點，強(qiáng)調(diào)人與自然、社會、環(huán)境以及人體自身的統(tǒng)一性，又不忽略個體的獨特性。從狀態(tài)的角度對疾病進(jìn)行調(diào)整是維護(hù)健康的重要方式，準(zhǔn)確把握圍絕經(jīng)期女性狀態(tài)的變化，是維護(hù)圍絕經(jīng)期女性健康的關(guān)鍵，也是干預(yù)調(diào)理圍絕經(jīng)期綜合征的前提。而欲病狀態(tài)是機(jī)體表現(xiàn)為正氣稍減，臟腑陰陽出現(xiàn)偏頗的狀態(tài)。實質(zhì)上機(jī)體尚處于未病和已病之間，應(yīng)消未起之患，治未至之疾，以免等到疾病發(fā)生發(fā)展到已病時才去補(bǔ)救。

1 圍絕經(jīng)期生理特點

1.1 中醫(yī)對圍絕經(jīng)期生理特點的認(rèn)識中醫(yī)最早對圍絕經(jīng)期的認(rèn)識出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]中，論述女子在五七三十五歲左右，陽明經(jīng)脈首先開始衰敗，胃氣開始衰退，面部開始憔悴，頭發(fā)開始脫落；到了六七四十二歲左右，三陽經(jīng)脈的衰退均反映到面部，開始完全進(jìn)入衰退期，面部干枯無光，頭發(fā)開始變白；七七四十九歲左右，任脈的氣血開始虛弱，太沖脈開始虛衰，天癸枯竭，月經(jīng)閉而不行，所以體形走樣而無生育能力，闡明了女子在圍絕經(jīng)期的生理特點。張仲景《金匱要略》[4]中闡述了婦人臟躁?！毒霸廊珪D人規(guī)》[5]表明，女性在四十多歲，月經(jīng)會出現(xiàn)一個過渡期，若平素身體健康，則月經(jīng)漸漸停止；若平素憂慮過多，或素體較弱，則可能會發(fā)生崩漏?！陡登嘀髋啤穂6]描述婦人五十多或六七十歲忽然行經(jīng)者，可能是血崩之病。諸位醫(yī)家描述了圍絕經(jīng)期女性易患的病證。

1.2 西方醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期生理特點的認(rèn)識圍絕經(jīng)期是指女性絕經(jīng)前后的一段時期，是女性由育齡期進(jìn)入老年期的過渡期，即從出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的內(nèi)分泌和臨床特征到最后一次月經(jīng)的后一年[7]。此階段是正常的生理階段，約半數(shù)女性可能會在激素分泌水平的變化下出現(xiàn)生理功能的改變[8]，主要表現(xiàn)為卵巢功能衰退障礙。臨床可見[9]：①月經(jīng)改變：大多數(shù)女性40歲左右開始出現(xiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)功能性子宮出血，甚或造成嚴(yán)重的貧血；②泌尿生殖道改變：泌尿生殖器官開始萎縮，黏膜變薄，陰道干澀，容易出現(xiàn)性交痛等；③血管舒縮功能失調(diào)癥狀：主要表現(xiàn)為烘熱、出汗、手足發(fā)冷等；④心血管系統(tǒng)變化：血壓易波動、心悸、氣短等；⑤骨質(zhì)疏松：女性骨質(zhì)大約從四十歲左右開始脫鈣，如不及時補(bǔ)充，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松[10]。若未平穩(wěn)渡過該特殊時期，可導(dǎo)致各種婦科疾病或心腦血管病，嚴(yán)重影響其工作和生活。

2 中醫(yī)狀態(tài)學(xué)

2.1 狀態(tài)的概念及分類狀態(tài)是人的生命過程中，自然、社會和其他因素的變化所激發(fā)的生命反映，人體的內(nèi)臟、經(jīng)絡(luò)、氣血均作了相應(yīng)的調(diào)整[11]。根據(jù)個體不同的健康水平，狀態(tài)可分為：未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)、已病狀態(tài)[12]。未病狀態(tài)是指人體通過陰陽自和的調(diào)整，使臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液在面對外界刺激的時候處于正常穩(wěn)定的狀態(tài)。已病狀態(tài)是指人體的陰陽自和能力減退，陰陽調(diào)節(jié)失衡，使人體在面對刺激或應(yīng)激時，臟腑氣血出現(xiàn)偏移，不能維持正常狀態(tài)。而欲病狀態(tài)是指人體出現(xiàn)不適，陰陽出現(xiàn)偏頗，但是尚能應(yīng)對各種刺激，實質(zhì)上是處于未病狀態(tài)和已病狀態(tài)之間的狀態(tài)[13]?；谥嗅t(yī)狀態(tài)的可變性、可辨性和可調(diào)性，可以利用中醫(yī)藥的優(yōu)勢實現(xiàn)對不同機(jī)體狀態(tài)的調(diào)整，未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)、已病狀態(tài)之間可以在一定條件下相互轉(zhuǎn)換[14]，這個推動轉(zhuǎn)換的條件也包括中醫(yī)手段的干預(yù)，如中藥、針灸、推拿、食療、情志調(diào)理、體育鍛煉等。根據(jù)不同的狀態(tài)，提供不同的調(diào)整原則和方法，即“據(jù)狀立法”。

2.2 狀態(tài)與體質(zhì)、病理生理特點和證的關(guān)系人體健康狀態(tài)涵蓋了體質(zhì)、生理特點、病理特點、證等，中醫(yī)體質(zhì)描述的是個人所表現(xiàn)出的陰陽氣血和體液的偏頗，它實際上反映了一種“狀態(tài)”，在這種狀態(tài)下，身心在內(nèi)外因的影響下，仍能保持相對穩(wěn)定[15]。中醫(yī)病理特點描述的是一種病理變化，即人體在欲病和已病狀態(tài)下的病位、病性表現(xiàn)；而證是已病狀態(tài)下患者某一階段癥狀的總稱[15]。

3 圍絕經(jīng)期欲病狀態(tài)

孫思邈的《千金要方·論診候第四》[16]中提到：“古人善為醫(yī)者……中醫(yī)醫(yī)欲病之病?！笔状翁岢觥坝　钡拿Q。欲病介于未病和已病之間，可出現(xiàn)不適癥狀，但僅是“苦若不如平常”，患者不引起重視，醫(yī)生容易忽視，且不足以診斷，但一定要加以調(diào)理，防止病情進(jìn)一步加重。如果因為各種原因未及時養(yǎng)生調(diào)理，就會發(fā)展成頑固之疾[17]?；诖耍瑥臓顟B(tài)醫(yī)學(xué)理論對圍絕經(jīng)期女性進(jìn)行狀態(tài)辨識，綜合個體文化社會背景、地域環(huán)境等因素的影響，準(zhǔn)確總結(jié)辨識圍絕經(jīng)期的欲病狀態(tài)，依據(jù)辨識框架提供個體化的糾正方案。

3.1 基于先天稟賦的辨識《中醫(yī)藏象學(xué)》[18]認(rèn)為，體質(zhì)是人體在先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出來的功能(包括心理)和形態(tài)結(jié)構(gòu)上相對穩(wěn)定的固有特性，是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是人類生命活動的一種重要表現(xiàn)形式[19]。現(xiàn)代中醫(yī)對體質(zhì)的分類，是從臨床不同的角度概括的，包括不同人群的體質(zhì)特征、與疾病變化的關(guān)系，指導(dǎo)臨床治療與預(yù)防[20]。王琦的體質(zhì)九分法中表明，氣郁質(zhì)易患郁證、臟躁、百合病、不寐、梅核氣、驚恐等病證，均屬于圍絕經(jīng)期綜合征范疇，主要表現(xiàn)為：性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑[21]。明代張景岳《景岳全書》描述氣郁質(zhì)為情志不遂所致。女子心思細(xì)膩，性格多郁，情緒易波動，易致肝失調(diào)達(dá)[22]，肝之疏泄功能失常，使氣血運行不暢，所以不同年齡段的女性均可能出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，形成氣郁質(zhì)。俞潔[23]、吳長汶[24]亦認(rèn)為，圍絕經(jīng)期女性的常見體質(zhì)為氣郁質(zhì)。有研究表明[25]，女性陰虛體質(zhì)與圍絕經(jīng)期有關(guān)。何舟[26]、周印香等[27]認(rèn)為，陰虛質(zhì)是正常圍絕經(jīng)期女性的主要體質(zhì)。王琦[28]體質(zhì)九分法描述瘀血質(zhì)易患出血、癥瘕等病，女性主要表現(xiàn)為：痛經(jīng)、經(jīng)色暗紅伴有血塊、或有出血傾向、吐血、或閉經(jīng)、崩漏、性情急躁、易煩易怒。瘀血質(zhì)多病出血，常逢季節(jié)而發(fā)，失血的根本原因就是瘀血[29]。圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)最早的臨床癥狀是月經(jīng)周期改變[30]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[26]，圍絕經(jīng)期女性體質(zhì)多見陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)。

3.2 基于生理特點的辨識

3.2.1 女子多郁中醫(yī)認(rèn)為，“女子以血為本”“以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)了女子生理與肝的密切關(guān)系。《臨證指南醫(yī)案》[31]中闡明肝是風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，又稱“將軍之官”，其生理特性主升、主動，所以肝臟較其他臟腑更容易發(fā)病，而其中女性居多。又提及：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯?！薄杜平?jīng)論》[32]云：“百病生于氣，而婦人又為甚……婦人以血為先天，婦人從于人，凡事不得行，每致憂思忿怒，郁氣思多?！备沃魇栊?，調(diào)運周身之氣血；肝為血海，調(diào)控沖任二脈功能。女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)與氣血及沖任功能密切相關(guān)[33]?！拔迨畾q，肝氣始衰，肝葉始薄?！备闻K生理功能衰退，肝失疏泄，臟腑氣血功能失調(diào)，因郁致病，使得機(jī)體產(chǎn)生各種病理變化，引起圍絕經(jīng)期綜合征的出現(xiàn)。

3.2.2 腎氣虧虛，經(jīng)水失調(diào)腎為“先天之本”，主藏精，腎精化氣，決定著人體的生長、發(fā)育過程和生殖機(jī)能的旺盛與衰減。腎氣的盛衰對女性的生命活動有著重要影響，女子“七七”之?dāng)?shù)，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈虛憊而致陰陽失調(diào)，可誘導(dǎo)月經(jīng)失調(diào)、腰膝酸軟、潮熱盜汗、煩躁易怒、失眠健忘等癥狀[34]?！夺t(yī)學(xué)正傳》[35]言：“經(jīng)水全藉腎水施化”，闡明經(jīng)水是由腎精化生的陰血所產(chǎn)生，腎精虧乏，不能化血，致使經(jīng)水干涸，經(jīng)期先后不定或經(jīng)期延長。經(jīng)水失調(diào)被大部分女性認(rèn)為是“衰老”的象征[36]，圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的月經(jīng)紊亂可使女性對絕經(jīng)產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而誘發(fā)圍絕經(jīng)期綜合征。

3.2.3 肝腎同源女性在絕經(jīng)前后，腎精衰竭，腎氣不足，天癸將絕，沖任二脈空虛，精血不足，表明其病位多在肝腎。人體的正?；顒?，依賴于氣血陰陽的調(diào)和，而“肝主藏血，主疏泄”，說明肝有調(diào)節(jié)氣血的功能。腎精化生腎氣，腎精與腎氣互為體用，有時合稱二者為精氣。而女性經(jīng)過經(jīng)帶胎產(chǎn)之后，損傷大量的精氣血[37]。乙癸同源，腎為肝之母，肝為腎之子，精血不足，則易致肝腎同病，腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝失所養(yǎng)而表現(xiàn)諸多陰陽失衡之證候[38]。亦有研究表明[39]，女性在圍絕經(jīng)期的病性特點為本虛標(biāo)實，本虛為陰虛、氣虛、血虛，以陰虛為主；標(biāo)實為氣滯、濕熱、血瘀，以氣滯為主。

3.3 基于時空統(tǒng)一的辨識基于中國古代的“天人相應(yīng)”思想，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人與環(huán)境存在著不可分割的聯(lián)系，即人體本身的完整性及其與自然界時空的統(tǒng)一性是健康認(rèn)知的出發(fā)點。中醫(yī)學(xué)確立了天、地、人三才的醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以人為中心，以自然環(huán)境與社會環(huán)境為背景，認(rèn)為人體自身的結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一狀態(tài)，以及人與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)自身的健康，人體自身的穩(wěn)態(tài)及其與自然、社會環(huán)境協(xié)調(diào)的狀態(tài)被破壞則導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。因而在討論生命、健康、疾病等重大醫(yī)學(xué)問題時，不僅要著眼于人體自身，更要重視自然環(huán)境和社會環(huán)境對人體的影響。不同環(huán)境的圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率以及癥狀均不相同。潮熱出汗是我國圍絕經(jīng)期女性就診的主要原因，即使在亞洲，不同的國家之間發(fā)生率也有明顯不同。研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率不同，疾病嚴(yán)重程度也不一致[34]。民族[40]、工作性質(zhì)[41]、地域等均能對圍絕經(jīng)期綜合征癥狀產(chǎn)生影響。故有意識地獲取相關(guān)信息，是全面辨識狀態(tài)的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期是女性一生中必須經(jīng)歷的重要時期，該時期的生命體驗對女性后期生存質(zhì)量有明顯影響。多數(shù)圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)雌激素水平降低明顯，機(jī)體無法適應(yīng)性調(diào)節(jié)而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征。狀態(tài)醫(yī)學(xué)是一種運用“狀態(tài)”對疾病進(jìn)行辨識，全程、全方位地對生命進(jìn)行調(diào)整的醫(yī)學(xué)。構(gòu)建一個整體的圍絕經(jīng)期辨識框架，綜合辨識要素進(jìn)行全面、綜合、準(zhǔn)確的評估是正確辨識圍絕經(jīng)期狀態(tài)的要義，是干預(yù)調(diào)理的前提。對于欲病狀態(tài)下的女性，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其體質(zhì)、生理病理特點及陰陽偏頗、寒熱虛實的特定狀態(tài)予以干預(yù)，以達(dá)到防微杜漸的效果。采集不同地區(qū)欲病狀態(tài)下的圍絕經(jīng)期病例，研究其生理病理特點、體質(zhì)偏頗，為圍絕經(jīng)期的狀態(tài)辨識提供參考性辨識，可作為臨床研究圍絕經(jīng)期的一個切入點。