任振杰，張業(yè)

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

桂枝湯是仲景的名方，歷版《方劑學(xué)》教材把桂枝湯歸類為解表劑[1]，治療太陽(yáng)中風(fēng)證。李士懋[2]認(rèn)為，桂枝湯是輕補(bǔ)陰陽(yáng)之劑。筆者認(rèn)為，將桂枝湯歸類為解表劑稍有局限，其溫補(bǔ)氣血，實(shí)為治療氣血虛寒證的方劑，探討如下。

1 桂枝湯藥物組成及合方分析

桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗五味藥組成。

1.1 桂枝桂枝有溫、通、補(bǔ)、降等作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言桂枝可下氣、可降逆，張仲景治療奔豚證即用桂枝下氣；桂枝可用于治療痹痛證、結(jié)氣證、瘀滯證，有通達(dá)除痹之效；桂枝性溫，有溫補(bǔ)陽(yáng)氣的作用，《中藥學(xué)》[3]將桂枝歸為發(fā)散風(fēng)寒藥，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、平?jīng)_降逆、助陽(yáng)化氣的作用。綜上可知，桂枝可用于治療里證和虛證。

1.2 芍藥芍藥有補(bǔ)、緩、斂、活等作用。補(bǔ)可養(yǎng)血治虛，資助營(yíng)血，是治療里證之要藥；緩可治療一切陰血不養(yǎng)的拘急證；斂可收斂肝陽(yáng)亢逆之勢(shì)，斂營(yíng)分外漏之汗；活可活血以調(diào)和血脈，助其血液通達(dá)?？捎糜谥委熇镒C和虛證。

1.3 炙甘草炙甘草有補(bǔ)、緩、清、和等作用。補(bǔ)，以補(bǔ)氣為主，包括補(bǔ)脾氣和補(bǔ)心氣[4]；緩，其味甘故能緩之；清，清熱解毒并可解百毒；和，調(diào)和諸藥之性，因此有“國(guó)老”之稱。

1.4 生姜生姜有散、降、溫、補(bǔ)等作用。味辛故可散，治療外感風(fēng)寒；降可下氣，化胃中痰邪水飲以止嘔；性溫可驅(qū)寒，治療胃、肺寒證等；生姜乃日常生活食材，有調(diào)補(bǔ)之效，可補(bǔ)益中焦。

1.5 大棗大棗是治療氣血不足的常用藥，在中藥教材中歸為補(bǔ)氣藥。筆者認(rèn)為，其以補(bǔ)血為主，擅補(bǔ)血充脈，如炙甘草湯用棗三十枚，當(dāng)歸四逆湯用棗二十五枚，均重用大棗以養(yǎng)其血、充其脈。

1.6 桂枝湯組成桂枝湯是桂枝甘草湯和芍藥甘草湯合方加生姜、大棗而成。《傷寒論》第64條言：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心”[5]，發(fā)汗太過，陽(yáng)隨陰失，心陽(yáng)亡損，桂枝、甘草兩藥合用，共奏溫補(bǔ)心陽(yáng)之功。《傷寒論》第29條中“腳攣急”因血虛筋脈不得濡養(yǎng)而攣急，芍藥甘草湯主之，以化生陰血。生姜、大棗可補(bǔ)益中焦脾胃，以資化源。

綜上可知，桂枝湯的五味藥均有補(bǔ)虛功效，可以治療里證、虛證，僅有桂枝、生姜兩味藥可以治療表證，且五味藥整體藥性偏于溫?zé)帷Ｒ虼?，筆者認(rèn)為，桂枝湯功在溫補(bǔ)氣血，可作為治療氣血虛寒的基礎(chǔ)方。

2 桂枝湯之芍藥

東漢時(shí)期，芍藥尚無赤芍、白芍之分，白芍偏于補(bǔ)虛，赤芍側(cè)重瀉實(shí)，臨證時(shí)當(dāng)用白芍還是赤芍，亦或是合用，要根據(jù)臨床需要而選[6]。筆者認(rèn)為，《傷寒論》中芍藥當(dāng)為白芍，探討如下。

2.1 白芍補(bǔ)虛《傷寒論》第62條為汗后營(yíng)血虧虛證，周身血脈筋肉不得濡養(yǎng)，出現(xiàn)脈沉遲、身體虛痛，增用白芍補(bǔ)血充脈。第68條所言為陰陽(yáng)兩虛之證，白芍補(bǔ)陰，附子補(bǔ)陽(yáng)，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。第247條所言為脾約證，以麻子仁丸主之，方中白芍補(bǔ)陰增液，滋潤(rùn)腸腑，可緩急舒脈，治療因腸中腑氣不利引起的腹部不適。

2.2 白芍緩和《傷寒論》第29條、第30條、第100條中方藥均重用白芍緩血脈攣急。第96條小柴胡湯方后加減中，“腹中痛”為血脈虛寒而拘急所致，因黃芩苦寒凝滯血脈氣機(jī)，故以白芍易黃芩緩急止痛。白芍雖能活血止痛，但過于寒涼，若用赤芍又為何去黃芩呢。

2.3 白芍活血若論活血功用，仲景所用芍藥似乎應(yīng)為赤芍，其實(shí)不然，白芍補(bǔ)血活血，補(bǔ)泄同施?！秱摗返?03條大柴胡湯證，第279條桂枝加大黃湯證，第318條四逆散證，均體現(xiàn)出白芍養(yǎng)血活血以調(diào)和血脈的作用，瀉實(shí)且顧本。研究表明，白芍有抗血栓、降低血小板聚集的作用[7]。曹穎甫有用桂枝湯治療的一個(gè)案例，方中用的就是白芍，并在按語(yǔ)中說到，“芍藥”可活“靜脈”之血[8]。桂枝茯苓丸旨在活血化瘀，緩消癥塊，瀉中有補(bǔ)，此處芍藥更應(yīng)為白芍，赤芍清熱涼血，散瘀止痛，多用于熱入營(yíng)血、跌打損傷等熱證、實(shí)證。若此方中芍藥為赤芍，與桃仁、牡丹皮共行化瘀之功，純泄無補(bǔ)，易傷正氣，不符合仲景固本祛邪之意。

3 桂枝湯原文

《傷寒論》第12條對(duì)桂枝湯論述最為詳細(xì)，該條闡述了太陽(yáng)中風(fēng)證的病機(jī)，為風(fēng)邪侵襲肌表，正邪相爭(zhēng)而發(fā)熱，衛(wèi)氣奮起抗邪，不能顧護(hù)營(yíng)陰則汗出。太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)病機(jī)制，實(shí)為在里之氣血不足，營(yíng)衛(wèi)虛弱不能護(hù)衛(wèi)肌表(氣血、營(yíng)衛(wèi)皆為水谷精微所化，在里為氣血，在外為營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)氣血實(shí)為一也，只是所行道路不同)，由此而出現(xiàn)汗出、惡寒、鼻鳴等癥狀?！瓣?yáng)浮”為病癥表現(xiàn)部位在表，“陰弱”為在里之正氣不足，氣血虧虛，桂枝湯溫補(bǔ)里之氣血，營(yíng)衛(wèi)充盛，則能祛邪外出而愈矣。這也解釋了同樣是感受風(fēng)寒之邪，為何有人是中風(fēng)表虛證，用桂枝湯治之；而有人則為傷寒表實(shí)證，用麻黃湯治之。氣血較弱者感受風(fēng)寒易化為中風(fēng)，氣血較實(shí)者感受風(fēng)寒易化為傷寒。《傷寒論》第17條言酒家平素多濕熱內(nèi)盛，不能給予溫補(bǔ)，故不可予桂枝湯。《傷寒論》第42條之“脈浮弱者”是體內(nèi)氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不盛，抗邪無力，“當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！贝颂幑鹬珵檠a(bǔ)益氣血之效。

綜上，桂枝湯具有溫補(bǔ)氣血的作用。

4 桂枝湯功用

桂枝湯為群方之冠[9]，其功用如下。

4.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)《傷寒論》中，“榮衛(wèi)和則愈”“衛(wèi)氣不和也”，均用桂枝湯治療，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作為桂枝湯最突出功效，多體現(xiàn)在對(duì)表證的治療上。有研究表明，加味桂枝湯對(duì)寒冷型蕁麻疹風(fēng)寒束表證療效較好，且服用時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好[10]。

4.2 調(diào)和氣血《傷寒論》用芍藥治療腹痛，此腹痛為腹中血脈不調(diào)，氣血不和而致，芍藥為調(diào)和血脈之要藥。桂枝溫通，與芍藥相輔相成，同調(diào)氣血。

4.3 調(diào)和脾胃《傷寒論》第12條中有“鼻鳴干嘔”之癥，所感外邪侵?jǐn)_營(yíng)衛(wèi)肌膚，影響脾胃功能，致干嘔?！督饏T要略》言：“婦人得平脈，陰脈小弱”，婦女妊娠，育養(yǎng)胞胎，易耗損氣血，致中焦化生不足，脾胃不和則“不能食”。桂枝、白芍一陰一陽(yáng)，助化脾之陰陽(yáng)，中焦陰陽(yáng)氣盛，氣血生化源泉不斷，則脾胃調(diào)和。

4.4 調(diào)和肝脾《金匱要略》言：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。芍藥味酸補(bǔ)肝，甘草炙后則有焦苦之味，炙甘草、大棗味甘補(bǔ)土，桂枝溫通，助其生化?！按酥胃窝a(bǔ)脾之要妙也”“肝虛則用此法”[11]，桂枝湯和四逆散均可治療肝脾不和，桂枝湯藥物偏溫，四逆散藥物偏涼；桂枝湯以治療虛證為主，四逆散以治療實(shí)證為主。

4.5 調(diào)和陰陽(yáng)桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)以助陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘化陰以益陰，陰陽(yáng)之意俱在其中?！皶r(shí)發(fā)熱，自汗出”本質(zhì)為氣血不足所致陰陽(yáng)失調(diào)。血虛陽(yáng)浮則發(fā)熱、汗出，桂枝湯補(bǔ)氣血以調(diào)和陰陽(yáng)。

5 桂枝湯衍生方

5.1 桂枝加桂湯桂枝有溫通疏肝、降逆肝氣的作用，沖氣上逆，實(shí)為肝氣上逆太過，行沖脈之道而上。患者本就陽(yáng)衰陰盛，心神動(dòng)搖于上，又加外感寒邪，內(nèi)外相應(yīng)，肝腎寒邪逆而上行，發(fā)為奔豚。桂枝加量以補(bǔ)助陽(yáng)氣，平逆肝氣。劉渡舟先生有一則肝寒證的案例[12]，用桂枝加桂湯加減治療而愈。

5.2 桂枝加芍藥湯各醫(yī)家對(duì)此方大致有三種觀點(diǎn)：①為太陽(yáng)表邪未解，下陷太陰而致腹部氣血不和、血脈不利[13]。桂枝通行肌表以解未盡之邪，白芍倍用主里以和入里之邪。②太陰脾所主少腹之氣血陰陽(yáng)不和，肝木乘土，并無表證[14]。脾土不足，化生氣血無力，肝失滋養(yǎng)，急而乘土。桂枝溫中焦之陽(yáng)，通行血脈，白芍益中焦?fàn)I血，又能伐肝于土中，陽(yáng)化陰生，土強(qiáng)則營(yíng)血充盈，肝體得養(yǎng)。③脾絡(luò)瘀滯證[15]。桂枝助陽(yáng)且益脾，和胃通經(jīng)，行瘀通滯；白芍散滯止痛于營(yíng)血之中，共散脾絡(luò)之瘀滯。

5.3 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯陰陽(yáng)相爭(zhēng)必有一勝一負(fù)，誤治致心陽(yáng)不足，所虛之處，必有邪湊，因此痰濁邪氣之陰物乘虛而入，心中之神被邪所擾不能歸位而發(fā)為驚、狂。此方補(bǔ)助心陽(yáng)，潛納心神，妙在用蜀漆一物，以祛痰濁邪氣，助心神歸位。

5.4 小建中湯此方為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，建立中焦之氣，溫補(bǔ)氣血，化生營(yíng)衛(wèi)，是治療虛勞的經(jīng)典名方。《傷寒論》第100條中小建中湯證為中央脾土太弱，氣血化生不足，營(yíng)血虧虛較重，太陰所主腹部脈絡(luò)不養(yǎng)而致的攣急疼痛證?！督饏T要略》虛勞篇中小建中湯是對(duì)桂枝湯調(diào)和、溫補(bǔ)氣血作用的升華和發(fā)揮。與其說是小建中湯開啟了“甘溫除熱”法的先河[16]，倒不如說是桂枝湯為此法之先導(dǎo)。

5.5 桂枝加龍骨牡蠣湯中焦脾胃虛弱，氣血化生不足而致中焦樞紐功能失常，出現(xiàn)心腎不交、陰陽(yáng)不和諸癥。此方重在溫補(bǔ)中焦氣血，潛納安神，使在上之心陽(yáng)下交于腎，陽(yáng)與陰交自然得和，故能治療因中焦不調(diào)而出現(xiàn)的一切陰陽(yáng)不和之證。

6 桂枝湯臨床應(yīng)用

經(jīng)方其藥簡(jiǎn)、力專、效宏，在臨床中單獨(dú)應(yīng)用桂枝湯的機(jī)會(huì)較少，大多需要合方使用。臨證以桂枝湯溫補(bǔ)氣血作用為基礎(chǔ)，結(jié)合其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和脾胃，調(diào)和肝脾功用，根據(jù)病情調(diào)整用量，療效顯著。

6.1 合方辨治外感表證外感傷寒，單獨(dú)使用麻黃湯，部分體弱患者會(huì)出現(xiàn)心悸現(xiàn)象，合用桂枝湯后，這種情況會(huì)有所減少。太陽(yáng)少陽(yáng)合病，惡寒、發(fā)熱、無汗宜桂枝湯、麻黃湯、柴胡湯類合方加減。外寒內(nèi)熱宜麻黃湯、桂枝湯、麻杏石甘湯合方加減。若表邪較重，腠理閉塞不開，使用大青龍湯時(shí)，可考慮與桂枝湯類合方以防藥力峻猛而傷正。外感兼陽(yáng)明里實(shí)熱證者，宜桂枝湯或麻黃湯與承氣湯類合方；兼陽(yáng)明里虛寒證者，宜桂枝湯、理中湯(理中丸變?yōu)闇珓?合方。外感兼氣血不足，無熱象宜麻黃湯、桂枝湯、黃芪桂枝五物湯合方加減；氣血虧虛較重兼有周身疼痛，更要與桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯合方，有熱象則需與小柴胡湯合方加減。外感兼陽(yáng)虛，表實(shí)者宜麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝湯合方加減；若表虛者宜桂枝湯、四逆湯合方加減等。以上桂枝湯及類方在辨治表證中總以補(bǔ)益氣血，顧護(hù)正氣為要。

6.2 合方辨治內(nèi)科雜病中焦虛寒、氣機(jī)凝滯而出現(xiàn)呃逆上氣者宜桂枝湯、橘皮湯合方加減。正氣偏弱、肺中虛寒咳嗽、多涎者宜桂枝加厚樸杏子湯、甘草干姜湯合方加減；虛寒較甚者合用理中湯。肝氣郁滯，肝脾不和，腹痛脅痛者與小柴胡湯、桂枝加芍藥湯合方，氣機(jī)阻滯較甚者與四逆散相合。久病脅痛夾虛瘀者與小柴胡湯、小建中湯、旋覆花湯合方加減。失眠多夢(mèng)因氣血兩虧者用酸棗仁湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、黃芪建中湯合方加減；陽(yáng)虛痰擾者宜桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、茯苓四逆湯合方加減；虛勞見精神欠佳，腰酸背痛，脫發(fā)遺精者宜桂枝加龍骨牡蠣湯、腎氣丸合方加減。對(duì)于桂枝湯及類方在辨治內(nèi)科雜病中的作用，多為培育正氣。