周己揚，王中奇，高紅芳，周蘭

1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200090； 2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

桂枝湯出自《傷寒雜病論》，被后世多數(shù)醫(yī)家尊稱為群方之首[1]。桂枝湯類方是以桂枝湯為基礎方變化而成的一系列方劑，包括桂枝湯、小建中湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加葛根湯、桂枝加芍藥湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯、桂枝加附子湯等20余首方劑。桂枝湯的組成：桂枝3兩、芍藥3兩、炙甘草2兩、生姜3兩、大棗12枚。方中以桂枝為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主上氣咳逆，利關節(jié)，補中氣”，有解肌發(fā)表、辛溫通陽、散風寒之邪以調(diào)衛(wèi)之功，臣以白芍，酸苦收澀，以斂外泄之營陰來和營。其中，桂枝、白芍11應用，衛(wèi)強營弱并治，散中有收、汗中有補，相輔相成，從而表邪得解，營衛(wèi)調(diào)和。生姜辛散發(fā)汗助桂枝加強發(fā)汗衛(wèi)外之功，大棗既助芍藥斂陰養(yǎng)血，又可調(diào)和營衛(wèi)、和胃補脾，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為佐使藥，配伍桂枝辛甘化陽固護衛(wèi)氣，配伍白芍酸甘化陰調(diào)營。原治風寒之邪客于肌表，營衛(wèi)不和證，其功效為解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。桂枝湯可以用來治療太陽病頭痛、發(fā)熱、惡寒、汗出。但是其臨床應用早已經(jīng)不限于太陽病，而是廣泛應用于各種雜病，如風疹、汗癥、風濕痹痛等[2]。

王中奇教授是醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科主任，師從上海市名中醫(yī)徐振曄教授，從事中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)藥治療肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤及其術后抗復發(fā)轉(zhuǎn)移的治療和研究近 20年，臨床經(jīng)驗豐富，善于靈活應用經(jīng)方，屢獲良效。筆者有幸跟隨王老師學習，對老師運用桂枝湯類方加減治療肺癌之經(jīng)驗回顧整理，頗多受益。

王中奇主任醫(yī)師對桂枝湯深入研究，認為其不僅僅應用于解表、調(diào)和營衛(wèi)，還具有調(diào)和陰陽、調(diào)和脾胃的效果。這在《傷寒論》第387條“以桂枝湯小和之”中也有所體現(xiàn)。王老師認為，肺癌中晚期患者多已行手術和/或放療、化療，正氣損傷，營衛(wèi)失和、陰陽不調(diào)，臨床治療中需重視調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)調(diào)和則陰陽調(diào)和，陰陽調(diào)和則疾病不生。筆者有幸跟隨王老師學習，現(xiàn)將其應用桂枝湯類方加減辨治晚期肺惡性腫瘤的經(jīng)驗總結(jié)整理如下。

1 小建中湯加味治療肺癌晚期惡病質(zhì)

目前，針對肺癌晚期惡病質(zhì)患者的中醫(yī)治療，多采用補益之法，或健脾補腎、或應用血肉有情之品氣血雙補[3-4]。王老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，肺癌晚期患者多脾氣虛損，一味補益，容易滋膩礙胃，更易助濕生痰，從而呈現(xiàn)“越補越虛”的現(xiàn)象；如一味化瘀散結(jié)、清熱除濕，則加重患者虛損。故肺癌晚期惡病質(zhì)患者，氣血陰陽俱虛，仲景創(chuàng)立“建中法”以甘溫之清補來治療虛勞?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》對于陰陽俱虛型虛勞，選用小建中湯治療，小建中湯乃桂枝湯倍芍藥加飴糖，更具甘溫之性。小建中湯的具體組成為：飴糖、芍藥、甘草、桂枝、生姜、大棗。此方也是桂枝湯類方，是由桂枝湯化裁而來。從藥理方面分析組成小建中湯的藥物：君藥飴糖具有止咳，滋養(yǎng)潤澤，止腹痛的功效[5]；芍藥具有雙向免疫調(diào)節(jié)、解痙止痛、抗抑郁、抗感染、抗?jié)儭U張血管的功效[6]，桂枝具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、消炎鎮(zhèn)痛的功效[7]；甘草具有明顯的抗感染、抗變態(tài)反應，兼有止咳化痰、抗癌、保護胃黏膜、解毒的作用[8]；生姜具有促進胃腸道的運動，興奮呼吸中樞，兼抗腫瘤、保肝、抗菌的作用[9]；大棗具有抗腫瘤的作用，且可以促進鈣質(zhì)的吸收[10]。

典型病案：沈某，男，72歲，2021年3月15日就診。主訴：極度乏力、納差伴體質(zhì)量下降1個月?；颊?年前因咳嗽、咯血就診，胸部 CT 示：右肺門占位性病變，肺穿刺診斷為右肺腺癌，當時因肺源性心臟病無法行手術治療，予化療6個周期及口服靶向藥物治療，3個月前門診隨訪發(fā)現(xiàn)對肺轉(zhuǎn)移。1個月來患者體質(zhì)量下降明顯，伴食欲減退，自覺口淡、厭油葷。刻下癥：神倦乏力，面色無華，納差，自覺口淡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜寐不安，夜間煩熱，小便清長，大便溏泄不調(diào)，舌淡苔少，脈沉細。中醫(yī)診斷：虛勞(陰陽兩虛)。治則：甘潤脾陽、調(diào)和陰陽。方用小建中湯加減。處方：飴糖20 g，桂枝15 g，白芍30 g，生姜10 g，大棗10 g，太子參20 g，杏仁10 g，黃芪30 g，炙甘草5 g，阿膠6 g。7劑，日1劑，水煎服。3月22日復診：服藥后食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，畏寒肢冷、腰酸等癥狀均明顯減輕，繼以調(diào)補陰陽為主調(diào)整用藥。

按語：本案以少氣乏力、精神萎靡、納差等虛損癥狀為主，屬中醫(yī)學“虛勞”范疇，辨為陰陽兩虛證，方選小建中湯加減。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！痹摶颊呓?jīng)化療及靶向治療后出現(xiàn)脾胃陰陽俱虛，以脾陽虧虛為主，兼見氣血耗損、陰陽不調(diào)?！肮玛幉簧玛柌婚L”，若脾陽不足、中焦失溫，運化失司，則氣血生化乏源，陽虛陰盛，陰陽失調(diào)。故治法以甘潤脾陽為主，兼調(diào)和氣血陰陽。方中飴糖為君藥，旨在補虛、益氣、健脾、補中，臣以桂枝溫陽化氣，倍芍藥顧護營陰，一陰一陽，調(diào)和陰陽，加黃芪、阿膠補氣養(yǎng)血，佐以生姜溫中暖胃，大棗、甘草調(diào)和脾胃，諸藥合用，共奏溫中補虛、調(diào)和陰陽之功。

2 桂枝加厚樸杏子湯加味治療肺癌晚期發(fā)熱咳喘

肺癌晚期患者多邪毒深重、正氣衰微、陰陽失調(diào)，且由于腫塊壓迫，多數(shù)患者會出現(xiàn)肺部感染、發(fā)熱、喘促等臨床表現(xiàn)；《傷寒論·辨太陽病脈證并治第十八》言：“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治第四十三》言：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸、杏子湯主之”。該方在桂枝湯基礎上加厚樸、杏仁所成。方中桂枝散寒解表、降咳逆上氣；白芍滋陰斂營，解表寒養(yǎng)營血，調(diào)和營衛(wèi)；生姜散寒邪，合大棗、甘草又可補益中氣；厚樸 “溫中、消痰、下氣”，杏仁主下氣、咳逆上氣雷鳴、喉痹、寒心奔豚，兩者配伍其治喘之功卓效既可治療新感引發(fā)宿喘，又可治療太陽病表證不解、誤下邪陷、正氣上逆致喘。有學者研究發(fā)現(xiàn)，厚樸提取物對大腸桿菌、枯草桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌有一定的抑菌作用[11-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，厚樸對于肺癌細胞有較好的抑制作用[15]?？嘈尤士梢允购粑\動變得平緩，具有鎮(zhèn)咳平喘的作用[16]，且苦杏仁中含有的礦物質(zhì)元素可能與抗癌的作用相關[17-19]。部分學者認為，其調(diào)控了信號通路[20-21]，部分學者認為，其阻礙了腫瘤細胞的分裂[22-24]，也有學者認為，其下調(diào)了細胞周期[25]。另外，其還可以抑制免疫細胞增殖，從而發(fā)揮免疫抑制作用[26]。故對于肺癌晚期外感和內(nèi)傷所致發(fā)熱、咳喘均有奇效。

典型病案：張某，男，82歲，2021年5月16日就診。主訴：確診左肺鱗癌11個月，發(fā)熱、氣促5 d。患者11個月前因咳嗽、發(fā)熱行胸部CT示：左肺門腫塊，大小約6 cm×8 cm，縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移，肺穿刺活檢示：低分化鱗狀細胞癌。當時無手術條件，遂行3次化療，后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，患者拒絕再次化療。5 d前患者出現(xiàn)高熱，體溫達39.2℃，伴氣急，在其他醫(yī)院查血常規(guī)提示：白細胞、中性粒細胞升高，胸部CT提示：左肺癌，阻塞性炎癥。予頭孢他啶靜脈滴注5 d抗感染治療，發(fā)熱、喘促仍作。刻下癥：間斷發(fā)熱，體溫波動于38～38.5 ℃之間，一般于夜間發(fā)熱，發(fā)熱時畏寒明顯，清晨熱退，氣促，活動后尤甚，咳嗽、咳痰，痰白量多，口渴不欲飲，納差，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈浮滑數(shù)。中醫(yī)診斷：喘病(太陽中風、寒邪阻肺、氣逆而喘)。治則：解肌祛風、降氣平喘、調(diào)和營衛(wèi)。方用桂枝加厚樸杏子湯加減。處方：桂枝10 g，白芍10 g，苦杏仁12 g，厚樸 12 g，枳實12 g，陳皮9 g，桔梗12 g，紫菀12 g，白前 15 g，麥冬15 g，南沙參10 g，北沙參10 g，生姜6 g，大棗15 g，生甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服。一周后復診：患者服藥后體溫漸恢復正常，咳嗽、咳痰減輕，氣促癥狀緩解，繼以和營降氣為主調(diào)整用藥。

按語：該患者為老年患者，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于肺癌晚期?；颊? d前出現(xiàn)高熱、伴咳喘，且發(fā)熱時有畏寒、脈浮，考慮患者表證未解，此屬于桂枝湯證，且患者還伴有咳、痰、喘等臨床表現(xiàn)，故用桂枝加厚樸杏子湯。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：桂枝“補中益氣”，芍藥“益氣”，甘草“堅筋骨，長肌肉，倍氣力”，大棗“安中，養(yǎng)脾氣……助十二經(jīng)，補少氣、少津液，身中不足”[27]。該患者正氣衰微、體質(zhì)虛弱正和此方，《本草便讀》[28]曰：杏仁“功專降氣?！薄睹t(yī)別錄》[29]曰：厚樸“溫中益氣，消痰下氣?！眱烧吲湮楣沧嘟禋馄酱?。且該方中加入紫菀、桔梗、白前、陳皮加強化痰止咳之效。因患者長期發(fā)熱，汗出過多，陰液受損，故在該方中加入麥冬、南沙參、北沙參潤肺滋陰益氣。此方對于正氣不足、營衛(wèi)不和兼有咳喘、脈浮者均可用之。

3 桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加減治療肺癌晚期癌性疼痛

多數(shù)學者認為，肺癌晚期癌痛多是由外受寒濕邪氣，加之陽氣不足，或體內(nèi)陽氣不能蒸騰氣化導致痰飲內(nèi)生、寒凝筋脈，痰瘀交互凝結(jié)阻滯經(jīng)脈，不通則痛[30]。王老師也認為，肺癌晚期的疼痛多為陽虛寒凝、痰瘀阻絡所致。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，其原方為“氣分、心下堅、大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，原方所云正是痰飲、瘀血交互的有形之物。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯原方由桂枝、生姜、大棗、甘草、麻黃、附子、細辛7味藥物組成，其有溫經(jīng)散寒、蠲飲化痰、通陽化氣、活血通脈之力，正符合《素問·調(diào)經(jīng)論》所說的“溫則消而去之”，其具有蠲痰通絡止痛、消瘤之功。仲景以“病痰飲者，當以溫藥和之”為立法根據(jù)，通過運用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯溫運胸中大氣、通利臟腑氣機，從而使得氣血流通順暢、痰瘀消散而起效。所以王老師認為，在臨床上若中醫(yī)四診合參后辨證以陽虛寒凝為主的肺癌癌痛，都可以應用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加減治療。麻黃含有的麻黃堿、多糖、揮發(fā)油有利尿、發(fā)汗、升壓、平喘、抗過敏等作用[31]，其與桂枝配伍抗感染效果明顯，考慮可能與抑制相應的致炎介質(zhì)前列腺素、腫瘤壞死因子有關[32]，其次與桂枝配伍，藥物劑量較大時具有鎮(zhèn)痛的藥理作用，高劑量還有一定程度的中樞鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機制可能與緩激肽、組胺、前列腺素等有關[33]。另外，麻黃與附子配伍具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗感染效果，并且有增效、減毒作用[34-35]。

典型病案：趙某，女，83歲，2021年6月2日就診。主訴：確診右肺鱗癌肝轉(zhuǎn)移5個月，右上腹牽拉痛加重6 d?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣短，伴右上腹牽拉痛，查CT發(fā)現(xiàn)，右肺下葉不規(guī)則占位、肝右后葉多發(fā)類圓形低密度影，考慮肝轉(zhuǎn)移。行肺穿刺，病理診斷為：右肺周圍型肺癌(鱗狀上皮癌)?；颊咭蚰昀喜辉附邮苁中g及放療、化療，給予對癥、止痛治療。6 d前患者出現(xiàn)右上腹牽拉痛劇烈伴汗出，口服硫酸嗎啡緩釋片120 mg，每隔12 h口服1次，止痛效果不顯。刻下癥：右上腹牽拉痛，伴右胸部悶痛，牽及右后背部，咳嗽痰多、色白質(zhì)黏，動則氣促，但欲漱口不欲咽，時有惡心干嘔，大便質(zhì)黏不爽，每天2次，舌暗苔薄白，脈沉細遲無力。中醫(yī)診斷：喘病(太陽中風、寒邪阻肺、氣逆而喘)。治以蠲飲通絡、溫陽祛寒，藥用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加減。方藥組成：桂枝8 g，麻黃5 g，附子8 g，細辛3 g，半夏10 g，厚樸10 g，制吳茱萸3 g，白術10 g，生姜10 g，大棗2枚。7劑，日1劑，水煎服。一周后復診：患者服藥1周后，疼痛明顯緩解，惡心干嘔減輕，氣促仍有，咳嗽、咳痰減輕，大便較前順暢，后繼續(xù)予溫陽祛寒化飲治療為主。

按語：該患者辨為肺癌晚期陽氣虛耗、胸中大氣不轉(zhuǎn)，陽不化水凝聚為痰飲，痰飲痹阻胸中而出現(xiàn)胸悶、胸痛，飲聚而血液瘀滯，形成痰瘀，腹部為至陰之地，易為陰邪所乘襲，痰瘀之邪痹阻，故出現(xiàn)右上腹牽拉痛、疼痛牽及右后背部，“寒性收引”，而陽氣虧虛，痰瘀痹阻、陽不化陰、津液不能上承。故予桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，以交通陰陽、溫陽散寒、蠲飲化痰、通絡止痛，若出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肝區(qū)疼痛，加吳茱萸散寒溫肝，并以白術護養(yǎng)后天之本、健脾益氣，半夏、厚樸燥濕化痰，諸藥合用，使水瘀消散、氣血暢通。