王詩(shī)堯，史銀春，王世東，石曉琪，陳宗俊，張艷，羅文軒，肖永華

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700

糖尿病是發(fā)病率高、并發(fā)癥多的常見(jiàn)內(nèi)科疾病。國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授應(yīng)用中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓著。筆者在侍診及研讀呂仁和教授醫(yī)案過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)呂教授在糖尿病分期辨證及“六對(duì)論治”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，尤其重視使用藥對(duì)調(diào)暢中焦，兼顧氣滯、濕阻、熱郁、食積等證候，治法頗為獨(dú)到。本文試從調(diào)理中焦防治糖尿病的思路出發(fā)，介紹呂仁和教授的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)。

1 中焦脾胃與糖尿病

中醫(yī)脾胃與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中消化系統(tǒng)功能高度重合。胰島素促進(jìn)外周組織對(duì)糖的攝取與利用，與脾胃運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水谷精微的作用十分相似。研究表明，胰腺分泌多種消化酶的功能以及胰島β細(xì)胞的分泌功能減退，胰島素的生化效應(yīng)低下等表現(xiàn)與許多脾虛癥狀相吻合，因脾虛產(chǎn)生的濕濁瘀血也是產(chǎn)生胰島素抵抗的癥結(jié)之一[1]。眾所周知，腸道菌群的變化與2型糖尿病密切相關(guān)[2]。2型糖尿病患者腸道內(nèi)常存在中度微生物菌群失調(diào)，從而影響糖脂代謝[3]。腸黏膜屏障受到破壞則導(dǎo)致葡萄糖耐受不良和2型糖尿病[4]。因此，通過(guò)調(diào)控腸道菌群可能為糖尿病的治療提供新策略，這也是理解從中焦脾胃有效調(diào)治糖尿病的可能機(jī)制。

《仁齋直指方·消渴》載：“脾土不能制腎水，而心腎二者皆取氣于胃[5]?！睆?qiáng)調(diào)脾胃失調(diào)是糖尿病發(fā)病的重要病機(jī)。李東垣亦認(rèn)為消渴由脾胃內(nèi)傷所致，重視補(bǔ)脾升陽(yáng)[6]。李用粹《證治匯補(bǔ)·消渴》曰：“五臟之精華，悉運(yùn)于脾……健脾而津液自化[7]?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“消渴起于中焦[8]。”吳光炯教授擅用健脾滌痰法、運(yùn)脾除濕法、溫脾化濁法等從脾胃論治代謝綜合征合并糖尿病[9]。綜上可見(jiàn)，古今醫(yī)家對(duì)于消渴病脾胃功能受損病機(jī)多有共識(shí)，并注重從脾胃論治糖尿病。

2 論治糖尿病

呂仁和教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)記載，將消渴病分為脾癉期、消渴期、消癉期三期進(jìn)行辨證論治。呂教授認(rèn)為，“脾癉”即脾熱，脾運(yùn)受傷，轉(zhuǎn)輸谷氣精微能力下降，津液停滯在脾，郁而生熱，出現(xiàn)多食易饑，肥胖漸重。這種脾熱而津液滯留的狀態(tài)持續(xù)存在，病程會(huì)發(fā)展進(jìn)入消渴期，即臨床糖尿病期。此時(shí)病機(jī)主要為“二陽(yáng)結(jié)熱”，即足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸之結(jié)滯化熱。此外，在肥胖的基礎(chǔ)上，飲食積滯、肝氣郁滯、情志失調(diào)等因素均促使體內(nèi)出現(xiàn)郁熱、濕熱、實(shí)熱等諸熱。進(jìn)展到消癉期，病位波及全身皮、肌、脈、筋、骨及多個(gè)臟腑，從而出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10]?？梢?jiàn)，隨著消渴病的進(jìn)展，多臟腑受累，但基本病位在中焦脾胃，基本病因?yàn)椤斑^(guò)食甘美而多肥”，核心病機(jī)為脾胃熱盛，胃腸結(jié)滯。病程中可出現(xiàn)多種證候，或氣滯，或熱郁，或濕阻，或食積，總為中焦不暢，熱邪彌漫。

呂仁和教授基于消渴病相關(guān)理論，采用“六對(duì)論治”方法對(duì)糖尿病分期治療。針對(duì)消渴病脾、胃、腸熱盛，呂教授從調(diào)暢中焦著眼，但不局限于中焦，尚能兼顧胸腹上下，宣透、調(diào)氣、消積、燥濕等多種思路靈活施治，慣用藥對(duì)，具有斡旋中州、牽一發(fā)而動(dòng)全身之妙用。

3 調(diào)暢中焦經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)

3.1 宣上暢中，解郁清熱——淡豆豉、生甘草淡豆豉以“宣”為特點(diǎn)?！侗静輩R言》引王紹隆語(yǔ)曰：“此藥乃宣郁之上劑也。凡病一切有形無(wú)形……無(wú)不宣之……寒熱選侵，暑濕交感，食飲不運(yùn)……一切沉滯濁氣搏聚胸胃者，咸能治之[11]?！惫实刽委熀疅岜碜C外，還常用于緩解脘腹部不適。施今墨先生便常用淡豆豉治療脾胃失調(diào)所致的濕熱痢疾、食積兼外感痢疾等消化系統(tǒng)疾病[12]。藥理研究表明淡豆豉具有一定的降血糖、調(diào)血脂作用[13]。甘草生用偏于清火解毒，蜜炙偏于補(bǔ)中緩急。有研究顯示呂仁和教授治療糖尿病的典型醫(yī)案處方中，甘草的使用頻次位于前10位，其中生甘草占83%，這與糖尿病醫(yī)案“氣虛有熱”證候良好對(duì)應(yīng)，用之以達(dá)到補(bǔ)“虛”、清“熱”的目的[14]。

淡豆豉配伍甘草首見(jiàn)于《傷寒論》梔子甘草豉湯，主治無(wú)形之熱擾于胸膈兼中氣較弱者。中焦為氣機(jī)升降之樞，中焦郁熱可致上焦肺氣失于開(kāi)合，因此淡豆豉、生甘草藥對(duì)作用部位雖偏上焦，但二藥通過(guò)宣散上焦氣郁，不僅改善心胸?zé)灥劝Y狀，還給予中焦郁熱以出路，此乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》因勢(shì)利導(dǎo)之治則體現(xiàn)。溫病大家吳鞠通“治濕”時(shí)尤重宣肺利氣，謂“肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”[15]。趙紹琴先生治療內(nèi)科雜病之郁時(shí)，不僅注意調(diào)理中焦，也常選取行于肺衛(wèi)、具宣發(fā)之性、能疏衛(wèi)開(kāi)郁的藥物[16]。

呂教授治療糖尿病應(yīng)用淡豆豉30～40 g，生甘草6～10 g，淡豆豉宣散上行，生甘草較炙甘草在益氣補(bǔ)中之余又兼清熱之功，二藥既有培補(bǔ)脾土之功，又能“火郁發(fā)之”，借開(kāi)宣胸肺達(dá)到清透中焦以及胸膈郁熱的目的，補(bǔ)而不滯，清熱而不礙脾胃，使中焦氣順則熱自除，體現(xiàn)了呂教授治療糖尿病注重宣散郁熱、暢達(dá)氣機(jī)、顧護(hù)脾胃的思想。對(duì)于糖尿病性胃輕癱、慢性胃炎患者，證屬氣滯食積，表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差、胃脘部不適等癥，呂教授常將此藥對(duì)與枳實(shí)、枳殼藥對(duì)、焦三仙等配伍以理氣和中；濕熱明顯者，配伍茵陳、炒山梔、黃連等清熱祛濕；兼外感風(fēng)熱者，常配伍疏風(fēng)清熱解毒之炒山梔、牛蒡子、金銀花、連翹等，表里同治，標(biāo)本兼顧。

另一方面，目前已有諸多研究發(fā)現(xiàn)，梔子甘草豉湯加味方對(duì)于精神、神志類(lèi)疾病以及糖尿病所致的不寐等病癥臨床療效較佳[17]。倪英群等[18]亦認(rèn)為肺、脾、腎的“宣發(fā)”功能失司，會(huì)在患者的精神情緒上有所表現(xiàn)，即糖尿病合并抑郁癥。呂教授治療糖尿病也十分注重調(diào)暢情志、從肝論治，因此對(duì)于肝郁明顯、胸中氣機(jī)不暢或證屬肝氣犯胃者，亦常用淡豆豉、生甘草藥對(duì)宣暢胸胃之氣，配以香櫞、佛手、香附等疏肝理氣藥，疏達(dá)土木。

3.2 胸腹同調(diào)，行氣導(dǎo)滯——枳實(shí)、枳殼枳實(shí)歸脾胃、大腸經(jīng)，偏入血分，破氣較峻；枳殼偏入肺、胃，作用緩和，二藥功用相近。枳實(shí)破氣消積，化痰散痞，《藥品化義》謂其：“專(zhuān)泄胃實(shí)……脾郁結(jié)不能運(yùn)化[19]?！薄墩渲槟已a(bǔ)遺藥性賦》載枳殼“消心下痞塞之痰，泄腹中滯塞之氣，推胃中隔宿之食，削腹內(nèi)連年之積……寬中下氣，枳殼緩而枳實(shí)速也”[20]。藥理研究發(fā)現(xiàn)枳實(shí)能夠加強(qiáng)胃腸平滑肌的收縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，而枳殼既能使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，又可降低胃腸平滑肌張力。此類(lèi)研究解釋了枳實(shí)與枳殼破氣除脹、消積導(dǎo)滯的可能機(jī)制，為治療糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變或其他胃腸動(dòng)力障礙性疾病提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)[21]。

中焦氣機(jī)升降正常，是氣機(jī)流轉(zhuǎn)、生命正常的基礎(chǔ)。消渴病患者多食肥甘，釀濕礙脾，中焦氣機(jī)壅滯，致全身氣機(jī)升降滯澀；繼生濕熱、郁熱、瘀熱，更加阻滯胃腸氣機(jī)，患者可表現(xiàn)為糖尿病胃輕癱等胃腸并發(fā)癥。張靜毅[22]檢索糖尿病胃輕癱研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示脾虛兼氣郁證最為常見(jiàn)。因此，在治療消渴病時(shí)，不但要滋養(yǎng)胃陰、清熱潤(rùn)燥，更應(yīng)注重調(diào)暢脾胃升降氣機(jī)，脾氣健運(yùn)，津液自生[23]，諸熱自減。李吉武等[24]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖型2型糖尿病患者腸道內(nèi)雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌數(shù)量均下降，應(yīng)用以疏肝調(diào)樞解郁為治法的方藥治療，可以改善其腸道菌群失調(diào)狀態(tài)。間接說(shuō)明，氣機(jī)升降失調(diào)、樞機(jī)不暢可能與腸道菌群失調(diào)及糖代謝紊亂有關(guān)。

枳實(shí)與枳殼相須為用，胸腹共治，氣血同調(diào)，可散“脾郁結(jié)”，泄滯氣，除宿積。呂教授對(duì)二藥的常用量為10～15 g。糖尿病性胃輕癱、糖尿病自主神經(jīng)病變等患者，尤其以腹脹滿、噯氣、嘔惡等為主要表現(xiàn)的患者，呂教授常以枳實(shí)、枳殼藥對(duì)，加入香蘇散加減，并配合陳皮、木香、紫蘇梗等理氣寬中；若患者脾虛較甚，因虛致脹，可加用炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、太子參。除用于中焦氣滯外，當(dāng)患者表現(xiàn)為肝郁氣滯證時(shí)，呂教授習(xí)慣將枳實(shí)、枳殼藥對(duì)加入四逆散以疏肝理氣，同為從肝論治思想的體現(xiàn)。若消渴病消癉期累及大血管發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，呂教授常將此藥對(duì)入瓜蔞薤白半夏加減方，配合紫蘇梗、降香等寬胸理氣化痰。

3.3 醒脾助運(yùn)，化濕消積——砂仁、雞內(nèi)金《本草綱目》謂：“縮砂屬土，主醒脾調(diào)胃[25]?！薄侗静輩R言》言砂仁：“通暢三焦，溫行六府，暖肺醒脾，養(yǎng)胃益腎[11]?！币虼?，砂仁不僅能舒暢中焦凝結(jié)之氣，還能通達(dá)三焦。呂仁和教授習(xí)用10 g。藥理研究表明，砂仁能夠降低糖尿病大鼠血糖、保護(hù)糖尿病大鼠胰島β細(xì)胞，還能夠調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)腸道健康[26]。雞內(nèi)金功能健胃消食，澀精止遺，通淋化石。呂教授常用10 g。研究表明雞內(nèi)金能降低空腹血糖及血脂。張錫純稱(chēng)其“為消化瘀積之要藥”，并擅用生雞內(nèi)金助脾健運(yùn)、縮尿止遺，如玉液湯等，還認(rèn)為取雞內(nèi)金活血化積之功可防治血瘀，更增療效[27]。

脾之運(yùn)化中的“化”機(jī)障礙，脾不化精，“甘氣上溢”，變生痰濁濕熱，堆積皮下[28]，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代疾病的高脂血癥和高血糖表現(xiàn)。其中“化”食之障礙乃消渴病脾運(yùn)失職的重要表現(xiàn)之一。當(dāng)出現(xiàn)糖尿病胃腸病變，胃排空延長(zhǎng)，消化能力減弱，則食積難消，壅滯中焦。因此“運(yùn)脾消食”是此類(lèi)糖尿病并發(fā)癥的重要治法。有研究顯示，應(yīng)用消食化積之保和丸加減治療糖耐量減低患者，能夠降低糖尿病發(fā)病率[29]。以雞內(nèi)金、谷芽為主的健脾消導(dǎo)方能提高胃排空率，并顯著改善糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀[30]。因此，方藥選擇芳香醒脾、消食化滯之品，可使中焦氣機(jī)調(diào)暢，脾運(yùn)圓機(jī)活潑，氣血生化有源[31]。

呂教授應(yīng)用砂仁、雞內(nèi)金藥對(duì)，以砂仁化濕行氣，芳香醒脾，促進(jìn)脾運(yùn)，宣通上下；以雞內(nèi)金消胃腸積滯，引濕熱下行從小便而出。該藥對(duì)常用于糖尿病或伴有胃輕癱等胃腸病變患者，癥見(jiàn)不思飲食、脘腹脹滿不舒、苔膩等脾失健運(yùn)食滯胃腸證，并多配伍焦三仙以健脾消食。此外，對(duì)于腎元虧虛較為明顯的糖尿病腎病患者，呂教授常與補(bǔ)腎益精藥如熟地黃、黃精等同用，消補(bǔ)并施，使補(bǔ)益而不滋膩礙脾，重視脾胃氣機(jī)的調(diào)暢。另一方面，呂教授認(rèn)為消渴病消癉期是由于消渴病久病入絡(luò)，在氣陰兩虛或陰陽(yáng)俱虛的基礎(chǔ)上，內(nèi)熱、痰濕、氣滯、血瘀膠結(jié)形成“微型癥瘕”絡(luò)脈病變所致，治療上注重在活血化瘀基礎(chǔ)上采用散結(jié)消聚之法[10]。故此時(shí)應(yīng)用砂仁、雞內(nèi)金藥對(duì)不僅能調(diào)整脾胃氣機(jī)升降，還能活血消積，祛除痰瘀，常與莪術(shù)、鬼箭羽等消癥散結(jié)之品同用。消渴病腎病中晚期以水腫、大量蛋白尿?yàn)橹饕w征，呂教授認(rèn)為腎病患者的尿糖和尿蛋白可歸于腎封藏失司，固攝不足，故見(jiàn)精微外泄[32]，應(yīng)用雞內(nèi)金還有固澀腎精之意；若患者兼有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，則配以金錢(qián)草、石韋、海金砂等通淋排石，此為呂教授“六對(duì)論治”思想中對(duì)癥論治的體現(xiàn)。

3.4 辛開(kāi)苦降，清熱燥濕——木香、黃連木香味辛苦，性溫，《雷公炮制藥性解》謂其“主心腹一切氣疾”“止瀉痢”“健脾胃”[33]。黃連味苦，性寒，《藥性賦》言：“宣黃連治冷熱之痢，又厚腸胃而止瀉[20]?！爆F(xiàn)代研究表明，木香具有抗消化道潰瘍、抗菌、促胃動(dòng)力、利膽作用[34]；黃連有效成分小檗堿能保護(hù)胰腺B細(xì)胞，促進(jìn)胰島素的釋放，降低血糖，調(diào)控糖脂代謝[35]；小檗堿還能調(diào)節(jié)腸道菌群，恢復(fù)腸道屏障，對(duì)腸道免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有益作用[4]。因此，木香與黃連相合對(duì)胃腸道以及血糖兩方面的異常均有治療作用。

木香、黃連是辛開(kāi)苦降之名方香連丸的主要成分，也是施今墨先生常用的藥對(duì)[38]。木香行轉(zhuǎn)胃腸之氣滯，黃連燥濕清熱厚腸胃；辛以運(yùn)脾化濕，苦以清瀉郁火，共奏調(diào)氣活血之功，對(duì)于濕熱痢疾、里急后重、腹痛泄瀉尤為適宜。呂教授臨床治療糖尿病患者伴有因脾胃或大腸濕熱所致腹脹、腹瀉、大便溏薄不爽等胃腸道癥狀時(shí)，從對(duì)癥辨證論治的思路出發(fā)，喜用木香、黃連各10 g，以理胃腸氣滯，除中焦?jié)駸?，達(dá)到止瀉、除脹等效用。另一方面，筆者發(fā)現(xiàn)有些糖尿病患者并無(wú)上述胃腸道特征，而僅有口干、紅舌、黃苔等表現(xiàn)?！短m室秘藏》謂消渴：“皆燥熱為病也[39]?！彪m然患者無(wú)明顯胃腸道癥狀，但消渴病起因脾熱津留、“二陽(yáng)結(jié)熱”，中焦或虛或?qū)嵕袩嵝按嬖?。因此，在這種情況下呂教授仍應(yīng)用木香、黃連藥對(duì)，主要是在整體辨證的基礎(chǔ)上，考慮消渴病的病機(jī)特點(diǎn)，辨證論治。中焦脾胃是氣機(jī)升降之樞，無(wú)濕熱等實(shí)邪困擾，氣機(jī)方能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，才有可能消除消渴病之“甘氣上溢”。本藥對(duì)中，木香辛以行氣，溫以和脾，黃連苦以燥濕，寒以折熱，一寒一溫，辛開(kāi)苦降，兼顧氣、水、熱三方，巧妙撥開(kāi)中下焦氤氳之濕熱，中焦邪去，脾運(yùn)復(fù)健，轉(zhuǎn)輸如常，自能消散血液中的“甘氣”。

4 結(jié)語(yǔ)

消渴病機(jī)是由于“二陽(yáng)結(jié)”“甘氣上溢”，濕熱、郁熱等蘊(yùn)結(jié)中焦，進(jìn)而波及各個(gè)臟腑。呂仁和教授重視從中焦脾胃論治糖尿病，但又不囿于單純調(diào)暢中焦，用藥精專(zhuān)，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，效果顯著。本文從宣散郁熱、調(diào)理氣機(jī)、行氣消積、燥濕清熱4個(gè)方面，初步整理了呂仁和教授治療糖尿病常用的調(diào)理脾胃的藥對(duì)，兼顧了氣滯、濕阻、郁熱、食積等多方面，符合糖尿病多種脾胃證候共存的特點(diǎn)，很好地反映了呂仁和教授治療糖尿病“以通為要”、注重調(diào)暢氣機(jī)等思辨特點(diǎn)[14]。故特此總結(jié)，期待對(duì)今后應(yīng)用中醫(yī)藥治療糖尿病提供更多有益的參考。