劉婷婷，關(guān)曉睿，秦明臻，熊雪嬌，姚堯堯，高穎，2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腦病研究院，北京 100700

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是由多種危險(xiǎn)因素影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像和病理綜合征[1]。受血管損傷位置、類型、范圍以及繼發(fā)性神經(jīng)退行性變程度等因素的影響，其臨床表現(xiàn)各異，包括缺血或出血性卒中、認(rèn)知功能下降及情感障礙等[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2-4]，CSVD大約占缺血性卒中病因的25%，同時(shí)也是血管性癡呆最常見的病因，占所有癡呆病因的50%，給家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。

由于CSVD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此缺乏特異性的治療措施。目前，針對(duì)CSVD的治療主要包括控制血壓、血糖、血脂等傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素，以及對(duì)癥治療等[5]，具有較大的局限性。CSVD在中醫(yī)學(xué)中尚無明確對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可隸屬于“中風(fēng)”“健忘”“癡呆”等范疇，本病病位在腦絡(luò)。本文試基于絡(luò)病理論，從“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”探討CSVD的病機(jī)及治療，以期為CSVD提供新的辨治思路。

1 絡(luò)病理論源流

絡(luò)病，顧名思義，即絡(luò)脈的病變，既包括絡(luò)脈功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變，同時(shí)也涵蓋了因絡(luò)脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化[6]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，是絡(luò)病理論的萌芽時(shí)期，首次提出了“絡(luò)”的概念，指出絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，并初步論述了絡(luò)脈“行氣血、滲濡灌注”的生理功能，及絡(luò)脈“易于瘀阻”的病理特點(diǎn)，為絡(luò)病學(xué)說的形成奠定了理論基礎(chǔ)。東漢時(shí)期，張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中指出疾病的產(chǎn)生是病邪由經(jīng)絡(luò)傳入臟腑導(dǎo)致的結(jié)果，并強(qiáng)調(diào)“不通”是其核心病機(jī)，立法處方以“通”為要義，開創(chuàng)了“辛溫通絡(luò)、蟲類通絡(luò)”之先河。明清時(shí)期，以“葉天士”為代表的醫(yī)家將絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展帶到了新的高度，提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血、由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變的病理過程。

當(dāng)代對(duì)絡(luò)病理論的研究日漸系統(tǒng)與深入，以王永炎院士與吳以嶺院士為突出代表。前者創(chuàng)“毒損腦絡(luò)”病機(jī)學(xué)說[7]，是提高腦血管病療效的關(guān)鍵所在；后者創(chuàng)造性地提出了三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立了理法方藥較為完備的絡(luò)病證治體系[6]。隨著絡(luò)病辨治體系的逐漸完善，對(duì)提高難治性疾病的臨床療效具有重要的指導(dǎo)意義。

2 絡(luò)病與CSVD的相關(guān)性

2.1 病位迂曲，易于瘀滯絡(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出、縱橫交錯(cuò)、形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)[8]，既可循行于體表，又可彌散于臟腑，無處不到、遍布周身。若彌散于腦，則稱為腦絡(luò)，其體細(xì)曲狹窄，與CSVD的病變位置極為相似，包括穿支動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈等在內(nèi)的腦部微血管。隨著絡(luò)脈的逐級(jí)細(xì)分，絡(luò)體愈發(fā)細(xì)窄，絡(luò)中氣血的運(yùn)行亦愈發(fā)緩慢，極易瘀滯，進(jìn)而產(chǎn)生一系列功能性甚至器質(zhì)性病變。

2.2 病機(jī)復(fù)雜，難以治愈絡(luò)分氣血[6]，氣絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，主推動(dòng)、溫煦；血絡(luò)運(yùn)載血液，主滲灌濡養(yǎng)。絡(luò)病初起，氣絡(luò)先傷，其后病邪由氣及血，致血液、津液凝聚，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，可敗壞組織形體，產(chǎn)生一系列有形病變，如CSVD出現(xiàn)微粥樣硬化斑、微動(dòng)脈瘤、腔隙性腦梗、腦白質(zhì)病變以及血管周圍間隙擴(kuò)大等一系列腦血管及腦組織病理改變[9]。絡(luò)分陰陽，《臨證指南醫(yī)案》言：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”。因此，腦絡(luò)歸屬于陰絡(luò)的范疇，表明病邪盤踞于里，易入難出，纏綿難愈。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，CSVD目前尚缺乏有效的治療藥物，因此，病情多呈漸進(jìn)性發(fā)展，難以扭轉(zhuǎn)及治愈。

2.3 癥狀多樣，難以辨識(shí)腦為髓海，主貯藏精氣，乃人之“元神之府”“精明之府”。腦之氣絡(luò)將先天真元之氣敷布于腦，在腦之血絡(luò)不斷滲灌濡養(yǎng)下，使腦發(fā)揮高級(jí)中樞的功能，司人體感覺、運(yùn)動(dòng)、精神等?！鹅`樞·海論》言：“髓海有余，則輕勁多力、自過其度”，《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“靈機(jī)記性不在心在腦”。正是基于腦功能復(fù)雜性，故腦絡(luò)病變癥狀多樣，在一定程度上涵蓋了CSVD的臨床表現(xiàn)。CSVD少數(shù)可急性起病，表現(xiàn)為以運(yùn)動(dòng)、感覺等異常為主的缺血或出血性卒中；多數(shù)則起病緩慢，逐步出現(xiàn)出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、精神情感異常等。由于CSVD癥狀多樣，缺乏特異性，加大了臨床辨識(shí)的難度。

3 以“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”指導(dǎo)腦小血管病的辨證

“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”出自《臨證指南醫(yī)案》，是絡(luò)病理論的重要組成部分，闡述了疾病由淺入深、由氣到血的病機(jī)演變過程。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液。疾病初起，經(jīng)脈氣機(jī)不暢，勢(shì)必影響絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈氣機(jī)郁滯，“氣為血之帥”，日久必影響血行，凝而成疾，產(chǎn)生病理改變。這與腦小血管病的演變頗為相似，臨床可用于指導(dǎo)腦小血管病的辨證。

3.1 初起在氣，腦絡(luò)郁滯《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”?！兜は姆āち簟吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。皆在強(qiáng)調(diào)氣機(jī)郁滯是百病初起之病機(jī)[10]，CSVD亦不除外。

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽”。CSVD發(fā)病的病因亦無外乎外感、內(nèi)傷，但以內(nèi)傷為主，如：情志過極、飲食不節(jié)、先天稟賦不足或年老體衰等。情志活動(dòng)是大腦的生理功能，是大腦對(duì)外界事物的反映。當(dāng)情志過極，超過人體自身調(diào)節(jié)范圍，可直接導(dǎo)致腦中氣絡(luò)之經(jīng)氣運(yùn)行紊亂，《素問·舉痛論》言：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”。脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，《素問·刺禁論》言：“脾為之使，胃為之市”。飲食不節(jié)，致脾胃受損，氣機(jī)升降失常；先天稟賦不足亦或年老體衰，絡(luò)中氣血虧虛，虛而留滯。以上種種病因皆可導(dǎo)致腦絡(luò)氣機(jī)郁滯，臨床可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、煩躁易怒、情緒郁悶、健忘乏力亦或一過性肢體麻木、言語不利等。

此階段病變核心重在腦絡(luò)郁滯，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性。此外，絡(luò)中氣機(jī)郁滯不通，在一定程度上亦會(huì)影響氣血津液的運(yùn)行，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，但此階段病理改變尚不顯著[1]，尚未引起足夠的重視。

3.2 病久在血，虛瘀互結(jié)CSVD初起氣機(jī)郁滯，繼則氣血津液運(yùn)行緩慢、滯澀，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。同時(shí)，痰濁、瘀血作為毒邪，可敗壞組織、形體，進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理改變，如：微粥樣硬化斑、微動(dòng)脈瘤、腔隙性腦梗、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴(kuò)大等。

腦絡(luò)瘀塞，致腦細(xì)胞失于濡養(yǎng)，同時(shí)腦細(xì)胞因缺血缺氧產(chǎn)生大量有害物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死，此即缺血性卒中的產(chǎn)生過程。腦絡(luò)瘀塞，血液不循常道而行亦或氣虛無力攝血，致血溢脈外，導(dǎo)致出血性卒中的產(chǎn)生。根據(jù)卒中病變位置，臨床常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、亦或語言功能障礙，如：口眼歪斜、言語謇澀、半身不遂等。病久延虛，加之舊血不去，新血不生，致腦絡(luò)失充，元神失養(yǎng)，亦或瘀久化熱成毒，毒邪熏蒸腦絡(luò)，致神機(jī)失用，患者常出現(xiàn)認(rèn)知功能的下降亦或情志的改變等[11]。

虛瘀互結(jié)為本階段主要的病機(jī)變化，病理因素包括虛、瘀、痰、毒，病性多為虛實(shí)夾雜，致疾病纏綿難愈。

4 理氣通絡(luò)、祛瘀通補(bǔ)法治療CSVD

絡(luò)以“通”為要，然通絡(luò)之法各有不同?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌份d：“調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也，下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通”。對(duì)于絡(luò)病的治療貴在溯本求源，針對(duì)病因病機(jī)而治，以達(dá)通絡(luò)之目的。

4.1 初起理氣通絡(luò)CSVD初起以腦絡(luò)氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)特點(diǎn)，宜盡早“理氣通絡(luò)”，以達(dá)“未病先防，既病防變”之目的?！杜R證指南醫(yī)案》云：“絡(luò)以辛為泄”。在藥物的選擇上重視辛味藥物的應(yīng)用，如：乳香、川芎、桂枝、細(xì)辛之類。腦絡(luò)在上，其形迂曲，一般藥物常難達(dá)病所。味辛“能散能行”，如《本草從新》言：“辛能散氣”，《儒門事親·七方十劑》曰：“辛能走氣”。辛味藥物其開散、走竄力量強(qiáng)，可上達(dá)巔頂，以散腦絡(luò)之郁滯；此外行氣亦可達(dá)活血、化痰之目的。

對(duì)于虛而郁滯者，王清任指出：“專用補(bǔ)氣者，氣愈補(bǔ)而血愈瘀”，單純應(yīng)用益氣或活血都不能達(dá)到很好的治療效果，因此需氣血同調(diào)，可以補(bǔ)陽還五湯為底方加減[12]。

4.2 病久祛瘀通補(bǔ)病久以虛、瘀、痰、毒為主要病理因素，病性多為虛實(shí)夾雜，治療上宜通補(bǔ)兼施、虛實(shí)兼顧，或以補(bǔ)虛為主，或以瀉實(shí)為主，亦或補(bǔ)虛瀉實(shí)并重。具體用藥時(shí)需注意：①病久，痰瘀多為頑痰死血，堅(jiān)固難化，常在乳香、川芎、赤芍、當(dāng)歸、半夏、石菖蒲等理氣逐瘀化痰藥物的基礎(chǔ)上加入蟲類藥，如：全蝎、地龍、僵蠶之類，蟲類藥物味咸，可軟堅(jiān)散結(jié)，《臨證指南醫(yī)案》言“輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根”。②絡(luò)行氣血，其虛多為氣血虧虛，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血、榮養(yǎng)絡(luò)脈，如：人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、山藥之品。③適當(dāng)配伍解毒之品，如梔子、郁金、黃連、黃芩之品。此外，周德生等[13]指出，CSVD在濡養(yǎng)絡(luò)脈的基礎(chǔ)上，需重視三棱、莪術(shù)、水蛭等破血化瘀通絡(luò)藥物及石菖蒲、麝香、牛黃等開竅藥物的應(yīng)用；劉長(zhǎng)英等[12]指出，CSVD需遵從“從氣論治”和“從瘀論治”的基本思想，治療重在益氣活血。

5 結(jié)語

缺乏有效的藥物是現(xiàn)階段治療CSVD亟需解決的難點(diǎn)。本文基于絡(luò)病理論，以“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”為切入點(diǎn)，認(rèn)為CSVD初起以“腦絡(luò)郁滯”為主要病機(jī)，久則“虛瘀互結(jié)”；在治療上初起宜重視“理氣通絡(luò)”，久則“通補(bǔ)兼施”。以期豐富CSVD的診療思路，進(jìn)而延緩CSVD的病情進(jìn)展。