趙倩文，劉文靜，韓增銀，王盼，王俞鏵，許靜茹，王雨鴿，劉啟泉

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)為臨床常見(jiàn)的功能性腸病之一，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣的改變[1-2]。羅馬 Ⅳ 診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-type irritable bowel syndrome，IBS-D)、便秘型腸易激綜合征、不定型腸易激綜合征及混合型腸易激綜合征[3]，我國(guó)則以IBS-D最為多見(jiàn)[4]。目前研究表明，IBS-D的發(fā)病多由胃腸道動(dòng)力異常、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道炎癥反應(yīng)、腸道菌群紊亂以及內(nèi)臟敏感性增高等因素引起[5-7]。西醫(yī)對(duì)于IBS-D多以對(duì)癥治療為主，但由于其病性遷延復(fù)雜，久治難愈，目前尚無(wú)特效治療方案[8]。中醫(yī)將其歸為“泄瀉”“腹痛”范疇，病位在腸，與肝脾關(guān)系密切[9]。

劉啟泉教授，首屆全國(guó)名中醫(yī)，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事脾胃病的臨床診療與教學(xué)工作40余年，對(duì)于IBS-D的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，多于辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)節(jié)點(diǎn)變化遣方用藥，療效頗佳。

1 節(jié)時(shí)所變，形疾相因

節(jié)，節(jié)氣；點(diǎn)，關(guān)鍵位置。節(jié)點(diǎn)，即氣候變化的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，通常指二十四節(jié)氣。二十四節(jié)氣是我國(guó)一種特殊的時(shí)間記錄方式，根據(jù)地球在黃道上的周年運(yùn)動(dòng)變化軌跡制定而成，是古人對(duì)大自然天文、物象及其陰陽(yáng)變化規(guī)律的高度概括?！痘茨献印ぬ煳挠?xùn)》最早講到每個(gè)節(jié)氣范圍的制定規(guī)則，“日行一度，十五日為一節(jié)，以生二十四時(shí)之變”?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》亦提出“五日”“三候”的概念。二十四節(jié)氣作為一種較為科學(xué)的天氣預(yù)測(cè)與氣候分析的氣象科技知識(shí)體系，最早被運(yùn)用于農(nóng)業(yè)領(lǐng)域，指導(dǎo)人們生產(chǎn)實(shí)踐及生命活動(dòng)[10]。隨著對(duì)二十四節(jié)氣逐步深入的認(rèn)識(shí)，節(jié)點(diǎn)理論與醫(yī)學(xué)應(yīng)然耦合，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來(lái)深刻影響?！端貑?wèn)·至真要大論》明確闡明“天人相應(yīng)”的學(xué)術(shù)思想，即“天地之大紀(jì)，人神之通應(yīng)也”，意指天地自然法度為生命活動(dòng)之主宰?！端貑?wèn)·生氣通天論》亦認(rèn)為，人體“九竅、五臟、十二節(jié)”無(wú)一不受宇宙物候變化之影響。通常在節(jié)點(diǎn)更替尤其氣候變化最明顯的節(jié)點(diǎn)，人體機(jī)能變化也最為激烈。春分、夏至、秋分、冬至自然界物象變幻最為顯著的4個(gè)節(jié)點(diǎn)，機(jī)體生物學(xué)特性顯而不同?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》提到：“春三月，此為發(fā)陳……夏三月，此為蕃秀……秋三月，此為榮平……冬三月，此為閉藏?！秉S慕君等[11]為證實(shí)死亡與節(jié)氣變化的關(guān)聯(lián)性，對(duì)死亡的4 435例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)冬至到春分之間死亡人數(shù)最多，節(jié)氣交替時(shí)的死亡人數(shù)顯著高于節(jié)氣中的死亡人數(shù)。

時(shí)節(jié)變化影響人的生理機(jī)能，亦關(guān)系歷代醫(yī)家對(duì)疾病的施治之法。《素問(wèn)·八正神明論》以月之生、滿、虛為時(shí)序，道明了氣血與之相應(yīng)的增長(zhǎng)、旺盛到空虛的更替周期?！霸率忌?，則血?dú)馐季?，衛(wèi)氣始行；月廓滿，則血?dú)鈱?shí)，肌肉堅(jiān)；月廓空，則肌，肉減，經(jīng)絡(luò)虛，衛(wèi)氣去，形獨(dú)居”?！端貑?wèn)·脈要精微論》謂：“四變之動(dòng)，脈與之上下?！泵}合陰陽(yáng)，常人春脈如魚(yú)游在波；夏日萬(wàn)物華實(shí)，脈應(yīng)于膚，則浮大；秋日下膚；冬日入骨。脈的四季變動(dòng)是因?yàn)闄C(jī)體順應(yīng)自然節(jié)點(diǎn)，體內(nèi)陽(yáng)氣上下相應(yīng)而成，機(jī)體法四時(shí)陰陽(yáng)，因時(shí)之序，賊邪不害。人五臟十二節(jié)皆通乎于天氣，若氣候反常，“至而太過(guò)”則節(jié)氣來(lái)實(shí)而強(qiáng)，“未至而至”則為氣淫，節(jié)氣“至而不至”“至而不去”等均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響，導(dǎo)致疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載五運(yùn)太過(guò)與不及，人體易患相應(yīng)節(jié)氣病，治療時(shí)，指出應(yīng)法天之紀(jì)，用地之理，做到無(wú)伐天和，順而為之?！端貑?wèn)·金匱真言論》言各病發(fā)而有時(shí)：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥。”“因時(shí)制宜”的治病原則應(yīng)運(yùn)而生?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》謂：“用涼遠(yuǎn)涼，用熱遠(yuǎn)熱，用寒遠(yuǎn)寒，用溫遠(yuǎn)溫，食宜同法?！标U明了在不同的天時(shí)氣候及時(shí)間節(jié)律條件下的治療也應(yīng)不盡相同的觀點(diǎn)。具體到四時(shí)用藥，藥譜中述：“正月、二月初春微陽(yáng)不宜過(guò)汗，宜參蘇散，三月外實(shí)中虛，宜用四物參蘇飲，四月火熱正令，宜五苓、清暑、益氣等[12]?！?/p>

現(xiàn)代研究證明，IBS-D與時(shí)節(jié)、氣候變化有緊密相關(guān)性。李梅[13]通過(guò)分析門(mén)診104例IBS患者的臨床信息，發(fā)現(xiàn)IBS發(fā)生的誘因或加重與季節(jié)相關(guān)者占29.8%，夏季比例最大(16.3%)，大可認(rèn)為氣候因素是致使IBS發(fā)作的重要原因。李音潔[14]研究發(fā)現(xiàn)，新加坡與成都IBS患者體質(zhì)構(gòu)成差異，很大程度受兩地的氣候因素影響。俞驍珺等[15]針對(duì)IBS就診患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣候環(huán)境是IBS發(fā)生的重要誘導(dǎo)因素。節(jié)點(diǎn)作為特殊的時(shí)間制度，是對(duì)季節(jié)氣候的詳細(xì)劃分，劉師從節(jié)點(diǎn)出發(fā)治療IBS-D，體現(xiàn)了中醫(yī)的靈活性與科學(xué)性，可作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)治療該病思路的重要補(bǔ)充。

2 基于節(jié)點(diǎn)，應(yīng)時(shí)而治

節(jié)氣當(dāng)日前后是不同性質(zhì)的氣交匯的關(guān)鍵點(diǎn)[16]，根據(jù)不同節(jié)點(diǎn)，順應(yīng)氣候特性，予以IBS-D相應(yīng)治法，是對(duì)“天人合一”治病思想的深刻理解與具體應(yīng)用。IBS-D病位在大腸，病機(jī)為肝郁脾虛致泄，故治療應(yīng)健脾疏肝。但劉師據(jù)數(shù)十載臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在疏肝健脾基礎(chǔ)之上，根據(jù)節(jié)點(diǎn)加以佐時(shí)之藥，尤以驚蟄和大暑兩個(gè)節(jié)點(diǎn)獨(dú)特的氣候特性與IBS-D的誘發(fā)、治療、向愈息息相關(guān)[17-18]，若能逢此二節(jié)點(diǎn)因勢(shì)利導(dǎo)，巧妙謀方施藥，對(duì)改善IBS-D諸癥療效頗佳。

2.1 驚蟄時(shí)分，疏風(fēng)達(dá)肝驚蟄，又稱(chēng)“啟蟄”，為每年公歷3月5日左右，太陽(yáng)位于黃經(jīng)345°。《月令七十二候集解》述：“二月節(jié)，言發(fā)蟄也。萬(wàn)物出乎震，震為雷，故曰驚蟄，是蟄蟲(chóng)驚而出走矣?！贝藭r(shí)氣候轉(zhuǎn)暖，春雷始動(dòng)，蟄蟲(chóng)驚醒，春氣漸旺。從中醫(yī)角度分析，春氣漸長(zhǎng)，內(nèi)合于肝，肝氣旺，必失疏泄之責(zé)，克犯脾土，中焦不運(yùn)，水谷不化，清陽(yáng)不升，濁陰不降，腸腑失其所能，糟粕水谷混雜而下，遂成泄瀉?！夺t(yī)方考》詳載：“泄責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛泄?！薄毒霸廊珪?shū)·泄瀉》亦著重指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！比籌BS-D患者受情志影響素甚，肝氣本不暢達(dá)，逢此時(shí)節(jié)，肝本愈為抑郁而違其發(fā)舒之性，不能上達(dá)，自當(dāng)下尋出路，以瀉積郁。劉師在此節(jié)點(diǎn)多于茯苓、白術(shù)、山藥、芡實(shí)等健脾止瀉藥物中加入柴胡、佛手、預(yù)知子、香櫞、香附等疏肝達(dá)木之類(lèi)。柴胡被譽(yù)為疏肝諸藥之首，主入肝經(jīng)、膽經(jīng)，辛行苦瀉，為調(diào)肝要藥。現(xiàn)代研究證明，柴胡中所含柴胡多糖和柴胡皂苷等有效成分，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、保護(hù)黏膜、增強(qiáng)免疫力等藥理作用[19]。佛手、預(yù)知子疏肝理氣，具有辛溫不燥之性；香櫞、香附疏肝解郁，為行氣止痛之要藥。

驚蟄之后，天氣乍暖，風(fēng)寒猶存，風(fēng)為百病之長(zhǎng)?！端貑?wèn)·生氣通天論》載：“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。”對(duì)于IBS-D的治療，劉師認(rèn)為此時(shí)風(fēng)氣盛行，可順應(yīng)物候，適量應(yīng)用風(fēng)藥。風(fēng)藥常用于外感表證，具有發(fā)散解表之效，同時(shí)具有辛、散、溫、通、竄、透等特性，藥性輕靈，善調(diào)氣機(jī)[20-21]，助中焦水濕散布而達(dá)止瀉之效，正所謂風(fēng)能勝濕。此時(shí)劉師常選用少量羌活、紫蘇、白芷、防風(fēng)等風(fēng)藥。羌活味辛、苦、性溫，辛能散風(fēng)，苦可燥濕，為“雄而善散”之佳品。有研究表明，羌活藥理作用廣泛，尤其對(duì)消化系統(tǒng)具有良好的抗變態(tài)反應(yīng)及抑制腹瀉作用[22]。紫蘇善入肺、脾二經(jīng)、白芷主歸肺、胃、大腸經(jīng)，其味芳香上達(dá)，辛通善散。若兼見(jiàn)脾胃虛弱，可選用升麻、葛根等藥振奮胃氣，鼓舞清陽(yáng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧瀉?！逼⑽干档脧?fù)，泄瀉自止。劉師于節(jié)點(diǎn)治療IBS-D處方中，不單拘泥于烏梅、仙鶴草、芡實(shí)等澀腸之品，常借風(fēng)藥辛散之力[23]，助收澀之功，以達(dá)到事半功倍之效。

2.2 大暑之時(shí)，調(diào)氣化濕大暑為每年公歷7月24日左右，太陽(yáng)位于黃經(jīng)120°。暑，熱是也。大暑來(lái)臨，天氣炎熱，暑熱侵襲，氣候到達(dá)“極熱”?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“ 諸嘔吐酸，暴注下迫皆屬于熱。”IBS-D患者在此時(shí)節(jié)，胃腸素易受邪外擾，若加之因熱貪食涼物，或久處冷室，必會(huì)損傷脾胃，引發(fā)胃腸功能紊亂，發(fā)為泄瀉。此時(shí)劉師常指導(dǎo)患者以西瓜翠衣、綠豆、冬瓜皮、北沙參、麥冬等煎茶代飲，閑時(shí)服用。此法適時(shí)而制，簡(jiǎn)單易行，不僅可以解熱消暑，防其暴注下迫，又可益胃護(hù)腸，起預(yù)防IBS-D發(fā)作之用。同時(shí)須囑患者居食慎謹(jǐn)，切勿貪涼嗜冷，注重胃腸安養(yǎng)與調(diào)護(hù)。

大暑之后，盛夏陽(yáng)熱下降，暴雨驟來(lái)疾去，氤蘊(yùn)熏蒸，濕氣彌散充斥。濕氣盛極而作濕邪，重濁趨下，腸腑傳化失常，發(fā)為泄瀉，癥見(jiàn)腹痛隱隱，大便稀溏，頭身困重，四肢酸楚，病程纏綿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“濕盛則濡泄。”對(duì)于罹患IBS-D者，劉師此時(shí)多取香薷、佩蘭、廣藿香等解暑化濕、調(diào)暢氣機(jī)。香薷味辛、性微溫，具有化濕和中之效，《雷公炮制藥性解》稱(chēng)其“最解暑氣”。佩蘭、藿香芳香濃郁，性微苦，可化濕濁，可解暑。其次劉師注重淡滲利濕，此時(shí)喜加薏苡仁、白茅根、蘆根之品，取其“實(shí)小便而利大便”之意。張介賓于《景岳全書(shū)·泄瀉》中提及：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！鞭曹尤示哂袧B利而不傷中，補(bǔ)土而不滋膩的特點(diǎn)，健脾止瀉，甘淡性涼，為清補(bǔ)淡利之佳選。喻巧容等[24]對(duì)薏苡仁化學(xué)成分進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫、降血糖、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌和抗氧化等多種功效。白茅根、蘆根均有滲利之效，性寒味甘，寒可清熱，甘淡滲濕，兩藥相合，可增加利尿之功，但慮其質(zhì)偏寒，施藥需根據(jù)個(gè)人體質(zhì)不同斟酌藥量，脾胃氣虛者可稍佐黨參、西洋參、山藥、炙甘草等補(bǔ)土益氣；脾陽(yáng)虛者可加入干姜、炮姜等溫陽(yáng)補(bǔ)中。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，45歲，初診日期：2020年3月8日，發(fā)病節(jié)氣：驚蟄。主訴：間斷性腹痛伴腹瀉10年，加重2天?；颊?0年前因工作繁重、精神過(guò)度緊張出現(xiàn)腹瀉，伴有腹痛，便后疼痛減輕，嚴(yán)重影響工作及心情，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部查體未見(jiàn)明顯異常，行腸鏡檢查示：結(jié)、直腸黏膜未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：IBS-D。給予匹維溴銨、雙歧桿菌等藥物治療后癥狀緩解，之后腹瀉間斷出現(xiàn)，每遇驚蟄節(jié)氣發(fā)作，曾于多地尋醫(yī)問(wèn)藥，治療效果均不理想。2天前患者再次出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)病友介紹慕名前來(lái)我科門(mén)診就診。現(xiàn)主癥：腹瀉，大便每日2～4次，質(zhì)稀溏薄，無(wú)黏液及膿血，晨起瀉前腹痛明顯，瀉后痛減，無(wú)腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，納一般，夜寐安，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往史：2型糖尿病病史4年，現(xiàn)口服二甲雙胍緩釋片，血糖控制尚可；腎囊腫病史2年。中醫(yī)診斷：泄瀉??；證候診斷：肝郁脾虛、風(fēng)邪外擾證。西醫(yī)診斷：IBS-D，2型糖尿病，腎囊腫。治則：疏肝健脾、祛風(fēng)止瀉。處方：柴胡 9 g，麩炒白術(shù) 9 g，陳皮 20 g，白芍 20 g，麩炒枳殼 15 g，茯苓 20 g，八月札 12 g，木香 12 g，佛手15 g，防風(fēng) 6 g，紫蘇葉 9 g，葛根 20 g，芡實(shí) 12 g，醋五味子 6 g，炒山藥 20 g。7劑，每日1劑，早、晚按時(shí)溫服。服藥期間患者腹瀉、腹痛諸癥明顯緩解，7 d后基本消失，隨訪2年，驚蟄時(shí)節(jié)均未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本案患者平素脾虛，腹瀉發(fā)病易受情志影響，且好發(fā)于驚蟄，具有明顯的節(jié)點(diǎn)特性。劉師認(rèn)為肝氣不疏，脾難運(yùn)化，脾受肝制，脾敗不能消磨水谷故生飱瀉，患者每遇驚蟄之時(shí)肝氣愈旺，治療宜在疏肝健脾的基礎(chǔ)上，結(jié)合驚蟄風(fēng)氣盛行特性，加以祛風(fēng)散邪，全面調(diào)治。劉師以《丹溪心法》中的著名方劑——痛瀉要方為全方基礎(chǔ)方劑，其中柴胡用藥較輕，引藥入肝；陳皮辛溫長(zhǎng)于醒脾燥濕；白芍、八月札、木香、佛手、麩炒枳殼柔肝疏肝；白術(shù)、山藥、茯苓健脾以補(bǔ)土虛，配伍葛根升發(fā)以振脾陽(yáng)；防風(fēng)、紫蘇合用既可祛除風(fēng)邪，又能辛散肝郁；芡實(shí)、五味子主起收澀之效，以治其標(biāo)?！鹅`樞·歲露論》謂：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！笨v觀全方，治病求本，布藥因時(shí)，其效堪妙。

4 結(jié)語(yǔ)

劉師基于節(jié)點(diǎn)理論治療IBS-D的臨證經(jīng)驗(yàn)，是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)思想的繼承發(fā)揚(yáng)與補(bǔ)充。臨證 IBS-D 時(shí)，抓住關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整治法，既可救弊于萌芽，達(dá)到“未病先防”的目的，又可改善治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)[25]。同時(shí)我國(guó)幅員遼闊，物候環(huán)境千差萬(wàn)別，我國(guó)文明的發(fā)源地主要位于經(jīng)濟(jì)文化繁榮的中原地帶，決定了二十四節(jié)氣的建立具有明顯的地域特性，在理解和運(yùn)用節(jié)氣理論治療IBS-D時(shí)，還須結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際具體氣候情況，靈活應(yīng)用。