羅成龍，韓浩，劉京豐，張志彪，張瑞

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

慢性前列腺炎(chronic prostitis，CP)是男科常見病，屬于中醫(yī)“淋證”“白濁”等范疇。慢性前列腺炎主要表現(xiàn)為小腹、會陰等部位疼痛，可伴有尿頻、尿急、尿痛等尿路癥狀和性功能障礙，發(fā)病率為10%～15%[1]。慢性前列腺炎患者病情易反復，遷延纏綿，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是病程時間較長的難治性慢性前列腺炎，一直是臨床治療的難點。筆者的研究團隊發(fā)現(xiàn)，臨床應用中醫(yī)藥治療慢性前列腺炎有較好療效，而從伏邪化氣角度認識慢性前列腺炎的病因病機是關鍵點。嘗試分析如下。

1 伏邪源流

《中醫(yī)大辭典》[2]定義伏邪為“一切伏而后發(fā)”的邪氣。中醫(yī)對伏邪的認識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，體現(xiàn)于“冬傷于寒，春必病溫”“藏于精者，春不病溫”等論述。王叔和于《傷寒論·序例》進一步發(fā)揮：“冬令嚴寒……中而即病者，名為傷寒；不急病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　盵3]，深刻解釋了伏邪致病的過程和機制，奠定了伏邪學說的理論基礎。隨著中醫(yī)學發(fā)展，伏邪理論的研究也在不停深入。宋金時期是一個重要的分水嶺，韓袛和認為，“伏寒化溫”的原因是陽氣內(nèi)郁而化為溫病，不僅擴大了伏邪的病因范圍，而且對伏邪致病的病機有了進一步的理解[4]。明清之際，眾多醫(yī)家都對伏邪有了基本的認識，并在此基礎上提出了自己的見解，使得這一時期的伏邪理論達到了一個高峰。劉吉人在《伏邪新書》中說：“初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者，亦為之伏邪；已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復發(fā)，亦為之伏邪”[5]。明確指出伏邪不僅來源于外感，也有內(nèi)傷所致。

2 伏邪與慢性前列腺炎

慢性前列腺炎邪氣的源頭有兩種，一種為舊感邪氣。急性前列腺炎等泌尿系感染經(jīng)過失治誤治導致正氣受損，不足與邪氣抗爭和祛邪外出，邪氣趁機內(nèi)伏，而后伺機發(fā)作，發(fā)為慢性前列腺炎。正如劉吉人所言：“初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者，亦為之伏邪”[6]。另一種為新感小邪，中醫(yī)外感病因分類根據(jù)致病能力的強弱將邪氣分為大邪小邪[7]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》言：“大邪中表，小邪中里”[8]。尤在涇在《金匱要略心典》中進一步解釋到：“大風漫邪，雖大而力散，故中于表。小邪戶牖隙風，雖小而氣銳，易中里”[9]。這種小邪因為致病力弱，不容易與正氣抗爭，所以小邪中人的特點是患者并不察覺或僅有輕微癥狀，之后邪氣內(nèi)潛。感受小邪所導致的慢性前列腺炎往往沒有明顯的發(fā)熱等外感癥狀，最開始直接表現(xiàn)為輕微的前列腺局部癥狀，很快就消失，但是此后反復發(fā)作，遷延加重。此即《諸病源候論》所謂“去來幾微，而連滯不瘥”[10]的“微注”狀態(tài)。除了外感邪氣之外，情志所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血等也是極其重要的內(nèi)傷因素。藍天等[11]、盧智泉等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮是慢性前列腺炎的高危因素。飲酒和嗜食辛辣以及長時間久坐、騎跨動作使前列腺處于充血狀態(tài)，可增加感染風險[13-14]。這些內(nèi)傷因素如飲食、生活方式和性格往往更容易誘發(fā)邪氣內(nèi)伏，發(fā)生慢性前列腺炎。

3 伏邪伏留部位

慢性前列腺炎的發(fā)病部位以前列腺為主，亦會牽涉睪丸、附睪、精囊甚至整個盆腔。王勁松等[15]認為，男性的睪丸、附睪、精囊、前列腺等位于下焦的性腺，歸屬于精室，所以將慢性前列腺炎邪氣伏留之地定為精室。精室亦滿足邪氣伏留的特點。郝斌[16]認為，“邪氣伏藏的關鍵為靜則內(nèi)伏”和“虛處受邪規(guī)律”，即人體氣血流動緩慢的地方容易邪氣伏留。前列腺位于人體下焦，盆腔的深部中央，位置深險，其血管本就細小而少，一旦久坐久騎，更加血行緩慢，易成虛處，致使留邪。

精室之中除了前列腺等具體的器官，還有通行其中運行氣血的經(jīng)絡。邪氣中于經(jīng)絡臟腑的不同，便有疾病癥狀的不同?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎”[8]。葉巖曾在《臨證指南醫(yī)案》言及經(jīng)絡病位，其認為：“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”[17]，這一結(jié)論又被后人進一步提煉出“經(jīng)主氣，絡主血”[18]的觀點。張文選[19]認為，經(jīng)脈相對表淺，以氣機郁滯為主，病情較輕，故在經(jīng)屬氣。而臟腑深層的陰絡，主藏血液，故在絡屬血。慢性前列腺炎的癥狀以會陰部的墜、脹、滿為主，或牽涉到周邊，常伴有小便不利，偏于氣分、水分，病位在經(jīng)。而一旦日久不愈，疼痛加重，部位逐漸固定，則在絡在血。所以慢性前列腺炎的病位在精室之經(jīng)脈，屬氣分、水分，后期病情加重可入血絡。

4 伏邪結(jié)聚

《傷寒論注考證》認為：“凡云結(jié)者，謂邪氣與物相結(jié)聚也。物者何？水血是也[20]?！毙皻庖坏┝舨赜诰业慕?jīng)脈之中，經(jīng)脈狹窄，邪氣則多與經(jīng)氣相結(jié)[21]從而產(chǎn)生結(jié)的病機。這個結(jié)的病機也不是固定不變的，而是會繼發(fā)一系列的病機轉(zhuǎn)歸。唐仁康等[22]將其總結(jié)為：結(jié)必有熱，結(jié)必有水，結(jié)必有瘀。

4.1 結(jié)必有熱劉完素從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“病機十九條”總結(jié)出“六氣皆從火化”的病機理論，認為邪氣在體內(nèi)郁結(jié)，致使“陽氣郁結(jié)，怫熱內(nèi)作”[23]，明確指出因為陽氣郁結(jié)，氣機壅滯，繼而化熱?，F(xiàn)代研究表明，慢性前列腺炎的急性期或亞急性期往往伴有彌漫性的炎細胞浸潤[24]，但這些炎細胞浸潤往往是繼發(fā)的，與中醫(yī)的化熱不謀而合。慢性前列腺炎病變主要在氣分，伏邪郁結(jié)氣機，不通則痛，出現(xiàn)小腹、會陰等部位的脹痛；精室的結(jié)熱逼迫下焦陰津外出，致使陰囊潮濕；氣分熱循經(jīng)上傳，熱擾心神，產(chǎn)生情緒上的郁煩懊惱。但化熱也會隨著病情的進展而進一步的內(nèi)陷，與水、血發(fā)生關系。若化熱與水相結(jié)，則會出現(xiàn)小便不利；與血水相結(jié)，則出現(xiàn)小便淋痛。

4.2 結(jié)必有水機體在生理狀態(tài)下津液輸布是依靠氣的推動?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾……下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。慢性前列腺炎中，伏邪與精室經(jīng)氣郁結(jié)，局部氣機郁滯不暢，氣行則津行，氣結(jié)則津停而成水?，F(xiàn)代病理研究表明，慢性前列腺炎的病理多表現(xiàn)為前列腺腺管、腺泡及間質(zhì)的水腫、腺管阻塞、腺液滯留[24]。水停于精室則會使患者精室局部出現(xiàn)漫滿之感。因為精室與膀胱位置相近，也會影響膀胱的津液輸布，可出現(xiàn)小便不利等癥狀，若水停較重，進一步影響全身的津液代謝，甚至可以出現(xiàn)口干不渴等癥狀。

4.3 結(jié)必有瘀“氣為血之帥”。血液的運行是依靠氣的推動，氣行則血行，伏邪與經(jīng)氣郁結(jié)，氣機郁滯，血行也隨之不暢而成瘀；另一方面，伏邪郁結(jié)產(chǎn)生的化熱也會入血傷血脈，致使血分受損，出現(xiàn)瘀血。血液流變學也顯示存在高凝聚狀態(tài)，符合血瘀證的特點[25]。慢性前列腺炎中瘀血的主要表現(xiàn)為疼痛明顯，或伴有刺痛；疼痛點逐漸縮小固定。而且瘀血若不及時清除，日久則病位逐漸由經(jīng)致絡，一旦入絡則病情頑固難解，慢性前列腺炎后期頑固性焦慮和抑郁等情志障礙可能與此有關。

4.4 結(jié)必正虛伏邪本就易于伏匿，一旦瘀結(jié)，則更難祛除。伏邪多為小邪，其傷人往往不重，但伏邪結(jié)聚產(chǎn)生的化氣會不斷地消耗人體的正氣，尤其是下焦的陽氣。慢性前列腺炎虛弱癥狀可見自汗、盜汗，精神困倦，腰膝酸軟、大便稀溏等。值得注意的是，當處于主證緩解期時，患者所述往往是虛證，這也引導許多醫(yī)者走到了補腎的誤區(qū)，而忽視了伏邪及其產(chǎn)生的化氣。

慢性前列腺炎因為邪結(jié)，一定會有上述四種繼發(fā)病機的存在。根據(jù)個體稟賦和病程的不同，不僅熱、水、瘀、虛的多少會有偏頗，甚至有病位的進一步深入，需根據(jù)臨床癥狀加以辨證分析。

5 慢性前列腺炎傳變

慢性前列腺炎日久不愈，邪結(jié)化氣，暗耗正氣精血，氣機郁結(jié)，津血不運，又血不利則為水，三者相互影響，最后產(chǎn)生氣血水互結(jié)，終成積聚，發(fā)為精癃。馬躍等[26]統(tǒng)計得出結(jié)論，慢性前列腺炎患者更容易罹患前列腺增生。雖然兩者之間的聯(lián)系尚沒有明確的機制說明，但中醫(yī)伏邪理論給出了很好的一個認識途徑。

6 驗案舉例

患者，男，35歲，2019年10月15號初診。主訴：小腹、會陰區(qū)墜脹疼痛1年余。自訴1年前外出游玩受涼后出現(xiàn)尿頻尿急，伴有小腹脹痛，后于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診為“急性前列腺炎”，服用左氧氟沙星膠囊2周，尿頻尿急緩解，小腹脹痛無改變。此后因小腹、會陰區(qū)墜脹疼痛反復發(fā)作，影響工作，精神壓力巨大，遂辭職在家，一心求醫(yī)問藥，遍求中西醫(yī)，效果不甚明顯?？淘\：小腹、會陰墜脹疼痛，陰囊潮濕，尿頻(平均40 min～60 min 1次)，尿分叉，腰膝酸軟，易汗出，夜寐多夢，大便稀，心煩易怒，舌淡紅苔白，脈沉細。輔助檢查：EPS：WBC：7～8/HP，RBC：0，卵磷脂小體：++。中醫(yī)診斷：白濁；西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。處方：蒲公英50 g，土茯苓50 g，莪術20 g，皂角刺15 g，炒王不留行20 g，牡丹皮20 g，赤芍 15 g，7劑。黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院制劑室代煎，每日1劑，早晚飯后溫服。2019年10月23日復診：患者自訴小腹、會陰墜脹不適緩解，陰囊潮濕基本消失，尿頻好轉(zhuǎn)，約1 h～2 h 1次。睡眠轉(zhuǎn)佳，心情好轉(zhuǎn)。效不更方，上方續(xù)服7劑。2019年11月1日復診：所有癥狀基本消失。

按語：本案患者在就診時除了局部脹痛癥狀的主訴，一直在反復強調(diào)“腰膝酸軟”“易汗出”“尿頻”等“虛證”，并且極度焦慮。遍覽患者所提供已經(jīng)服用過的中藥方，或因患者主訴而著眼于虛，或因患者焦慮而著眼于神志氣機，或落入清熱利濕的窠臼，而不能更進一層。本案患者是由于急性前列腺炎失治遷延而來，至初診時邪氣已經(jīng)內(nèi)伏精室，在精室經(jīng)脈中與氣血相結(jié)，氣血水失調(diào)遂出現(xiàn)一系列癥狀。邪結(jié)于經(jīng)，氣滯水停則有小腹墜脹疼痛、小便不利。結(jié)必有熱，化熱迫津外出，則陰囊潮濕。故治療以散結(jié)清熱、利水化瘀為大法。莪術破氣消脹，更能散癥瘕。炒王不留行利經(jīng)中之水，破經(jīng)中之結(jié)，配伍皂角刺共奏其功。牡丹皮、赤芍活血涼血、緩消癥瘕。久結(jié)必虛，但虛不必補，邪去正自安，故伏邪須攻，但必須攻邪不傷正。蒲公英味甘苦寒，清熱利濕、散結(jié)消癰。土茯苓性平味淡，利下焦?jié)嵝?，兩者不傷津、不傷陽、不傷血脈，故量大而無傷正之虞。

7 討論

慢性前列腺炎發(fā)病機制目前尚不明確，普遍認為與感染、神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌紊亂、飲食和環(huán)境等因素有關[27]，但從伏邪化氣角度能較為全面地認識慢性前列腺炎，而其中有三個關鍵點需要抓住。

7.1 伏邪多為“小邪”在慢性前列腺炎里，伏邪之所以能伏留，除了機體正邪對抗狀態(tài)的變化之外，與伏邪本身致病力弱有著極大關系。臨床上絕大部分慢性前列腺炎發(fā)病并無失治誤治之過，這些伏邪性質(zhì)為“小邪”。基于這一特點，“小邪”可能是導致慢性前列腺炎的一些低毒菌或者支原體、衣原體等，這一推斷需要更多同仁一起驗證。本文在著重討論了其“小邪”襲人不知，“連滯不瘥”的特點，也解釋了慢性前列腺炎反復發(fā)作，纏綿難愈的原因。

7.2 “結(jié)”的病機邪氣內(nèi)伏之后，是與氣血水相搏結(jié)，聚而難分。臨床根據(jù)癥狀判斷結(jié)在氣分或是血分，在經(jīng)還是在絡。邪結(jié)病機是此病的關鍵，它不但影響疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，也是疾病治療的切入點。因此臨床診療慢性前列腺炎不但要清熱利濕活血散瘀，更重要的是破結(jié)消癥，針對病機，多配伍炒王不留行、皂角刺、莪術等。

7.3 化氣在慢性前列腺炎病程中往往對人體造成直接傷害最大的便是伏邪產(chǎn)生的化氣，所以在慢性前列腺炎的治療過程中，化氣和化氣帶來的傷害是治療的重點。慢性前列腺炎中化氣主要為化熱，化熱日久便能入血傷血，臨床多用蒲公英、牡丹皮、赤芍等。

8 小結(jié)

伏邪是慢性前列腺炎的病因，結(jié)和化氣是慢性前列腺炎的重要病機，也是本病反復發(fā)作的原因?；诜盎瘹饫碚搹牧硪粋€角度理解慢性前列腺炎，可以更加完整全面地認識慢性前列腺炎。通過對病因病機的把握，伏邪理論可以讓治療有的放矢，為臨床提供更好的診治思路。