竇曉鑫，王方園，楊玉瑩，孟靜巖

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

結(jié)直腸癌(Colorectal Cancer，CRC)是以腹痛、腹部包塊、大便性狀或習(xí)慣發(fā)生改變等為主要臨床表現(xiàn)的常見消化道癌癥。據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)2020年統(tǒng)計[1]，在全球范圍內(nèi)，CRC的診斷率為10.0%，排名第三，僅次于乳腺癌和肺癌；其死亡率是9.4%，排名第二，僅次于肺癌。近年來，隨著生活水平的提高和社會節(jié)奏的加快，人們的生活習(xí)慣變得不規(guī)律，加上現(xiàn)代結(jié)直腸癌篩查方法的多樣化，CRC的確診率在逐年提高[2]。目前，西醫(yī)治療CRC主要采用手術(shù)治療、放療、化療，以及生物靶向治療等，常用的藥物有5-氟尿嘧啶、西妥昔單抗、貝伐單抗、廣譜激酶抑制劑等，然而多數(shù)患者對這些藥物首用無效或產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥[3]。CRC屬于中醫(yī)“腸風(fēng)”“腸蕈”“臟毒”“鎖肛痔”等范疇[4]。中醫(yī)藥在治療和預(yù)防結(jié)直腸癌方面，有極佳的臨床療效。中醫(yī)不只運用辨證論治，還從病因、病機(jī)、病性、病位、臨床分期、證候、體質(zhì)、經(jīng)絡(luò)等方面進(jìn)行綜合性、多維度的思考。將“整體觀念”“審證求因”等中醫(yī)思維運用于臨床，有助于提高CRC患者的生活質(zhì)量。

1 辨因論治

病因，是導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，亦稱為致病因素、病原、病邪等，古人稱之為“病源”[5]。辨因論治是探求疾病的病因論治的一個過程?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！薄毒霸廊珪芬矊Υ擞兴撌觯骸胺蚕群筇觳蛔阒?，多患積聚，蓋正氣不行而邪滯居之?！苯躁U述了正氣不足是CRC發(fā)病的前提?！端貑枴?舉痛論》言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)?！闭f明不良的情志刺激會導(dǎo)致臟腑陰陽氣血的紊亂而影響疾病的發(fā)生發(fā)展。《靈樞·水脹》言：“ 腸覃何如? 寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡報乃起，息肉乃生……”說明CRC的發(fā)生與外感寒邪有關(guān)。《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”提到飲食過量，常能阻滯腸胃經(jīng)脈氣血的運行，影響全身氣機(jī)，進(jìn)而形成痰濕或瘀久化熱，易發(fā)生CRC?！锻饪普凇吩疲骸胺蚺K毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊。”談及嗜酒無度、過食肥甘厚味、過度勞累等，易于耗氣傷津、釀生濕熱，蘊(yùn)毒流注于腸，乃致CRC。周岱翰[6]認(rèn)為，大腸癌的發(fā)病多與飲食不節(jié)制，過食肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)；或多食生冷瓜果，中焦陽氣被遏，寒濕阻滯于腸，致使脾失健運，日久濕熱蘊(yùn)毒下迫大腸，傷及腸腑脈絡(luò)，聚而成CRC?！豆沤駡D書集成·醫(yī)部全錄》亦載：“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。由此發(fā)現(xiàn)，正氣不足、飲食失宜、外邪侵襲、過度勞累、情志不暢等在CRC的發(fā)生和進(jìn)展中扮演著重要的角色。在發(fā)病時辨因論治，可及時祛除病因，達(dá)到釜底抽薪之功；在未病之時，調(diào)飲食、暢情志、適勞動，可達(dá)到未病先防之功，正如《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄勞作。故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。

2 辨機(jī)論治

病機(jī)，是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸的機(jī)理，是認(rèn)識疾病本質(zhì)特點的關(guān)鍵，是邪正盛衰、陰陽失調(diào)、精氣血津液失常的基本變化規(guī)律?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬”[5]。辨機(jī)論治，是根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸的基本規(guī)律，進(jìn)行辨機(jī)論治的過程?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“凡欲療病，先察其源，先候病機(jī)?！痹敳觳C(jī)、因機(jī)遣方是辨機(jī)論治的核心?！吨胁亟?jīng)·卷上》曰：“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，或癥或瘕，其狀各異……蓋因內(nèi)外相感，真邪相犯，氣血熏搏，交合而成也。”論述CRC乃是五臟六腑真氣不足，邪氣客至，氣血與之搏斗，氣血虛損，并與邪氣相合而成，明確其病機(jī)主要在于正虛邪盛?！锻庾C醫(yī)案》云：“正氣虛則成巖?！薄痘罘C(jī)要》曰：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”“壯者氣行則已，怯者著而成病。”皆論到CRC的病機(jī)是因虛致積?！蹲C治準(zhǔn)繩·腸覃》言：“夫腸者以傳導(dǎo)為事，乃肺之腑也。肺主衛(wèi)，衛(wèi)為氣，得熱則泄，得冷則凝。今寒客于腸，故衛(wèi)氣不榮，有所系止而結(jié)癮在內(nèi)貼著，其延久不已，是名腸覃也?！碧岢隽薈RC由寒邪客于腸，衛(wèi)氣不足，得冷而凝聚，日久化熱，熱毒結(jié)于腸中所致，其病機(jī)在于熱毒蘊(yùn)結(jié)于腸。尤松鑫[7]認(rèn)為，脾胃虛弱之人，運化不濟(jì)，陰陽失衡，五臟六腑皆不足，易感外來風(fēng)、濕、熱等之邪，內(nèi)傷臟腑，久致濕熱、瘀毒、腸燥、氣血雙虧、陰陽失衡等，發(fā)生CRC，強(qiáng)調(diào)脾胃虛損是CRC發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)?！毒霸廊珪しe聚》云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之”。此外，CRC病程較長，病機(jī)復(fù)雜，在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者兼證病機(jī)之不同而辨機(jī)論治。

3 辨性論治

病性，是指疾病當(dāng)前病理變化的本質(zhì)屬性[8]。辨性論治，是對四診所收集的資料進(jìn)行分析、歸納，辨別疾病當(dāng)前病證性質(zhì)的方法。《醫(yī)宗金鑒》謂：“此病有內(nèi)外陰陽之別，發(fā)于外者，由醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)注于肛門，兩旁腫實，形如桃李，大便秘結(jié)，小水短赤，甚者肛門重墜緊閉，下氣不通，刺痛如贅……發(fā)于內(nèi)者，兼陰虛濕熱下注肛門，內(nèi)結(jié)蘊(yùn)腫，刺痛如椎?！敝赋鯟RC的病性有陽虛證和陰虛證之別。《醫(yī)家必讀》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！泵鞔_提到CRC的病性乃是氣虛證?！蹲C治準(zhǔn)繩·諸血門》謂：“臟毒腹內(nèi)略疼，濁血兼花紅膿并下，或肝門腫脹，或大腸頭突出，大便難通。”因CRC患者以疼痛、出血、瘀血等癥狀為主，故其病性屬血瘀證?！栋Y因脈治》言：“脾陰既傷，則轉(zhuǎn)輸失職，日飲水谷，不能運化，停積腸胃之中，氣至其處則凝，血流其處則澀，氣凝血澀，與稽留之水谷互相膠固，則脾家壅滯，而賊邪傳腎之癥作矣?！薄蹲C治要訣·積聚》謂：“多飲人，結(jié)成酒癖，腹肚結(jié)塊，脹急疼痛?！睗駸巅諟c中，氣機(jī)受阻，傳導(dǎo)失司，可見腹痛腹脹、里急后重、或瀉或秘；濕熱熏灼腸道，脈絡(luò)受損，瘀毒內(nèi)結(jié)，則見下痢赤白相雜，或見膿血，患者以疼痛、出血、腹脹為主，皆指出CRC病性屬于氣滯血瘀證[9]。CRC的病性隨疾病的發(fā)展變化多端，臨證時要細(xì)審病性而遣方用藥。正如《素問·至真要大論》所言：“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則開”。

4 辨位論治

病位，分為空間性病位和時間性病位，臟腑和經(jīng)絡(luò)的病位屬于空間性病位，六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦等的病位既是空間性病位，又是時間性病位[8]。辨位論治，是指依據(jù)臨床所收集的四診資料，綜合分析后判斷疾病的病變部位，進(jìn)行辨治用藥的過程。邱佳信[10]認(rèn)為，CRC的病位在脾，“脾虛、生痰、化濁、成瘕”貫穿于腫瘤起始、進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的全程，提出了CRC治法為健脾益氣、滌痰消濁。《靈樞·五變》曰：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至。蓄積留止，大聚乃起。”亦明確提出CRC的病位關(guān)鍵是在脾。郭勇[11]認(rèn)為，CRC的病位在大腸，清熱化濕是CRC的重要治法。舒琦瑾[12]認(rèn)為，CRC的病位是腸，其在治療此病時擅于運用“通”法，即益氣、生津法。曹波[13]從“苗醫(yī)理論”角度認(rèn)為，CRC病位在結(jié)腸，善于運用“補(bǔ)惠攻毒”之法。《醫(yī)學(xué)入門》謂：“傷風(fēng)犯胃，泄久濕毒成癖，注入大腸?！敝赋鯟RC的病位亦在大腸，因風(fēng)邪傷及脾胃，泄瀉日久而成濕毒，濕毒流注于大腸而發(fā)病?？偠灾?，CRC的關(guān)鍵病位在脾和腸，但因其病機(jī)變化無常，辨位論治能更好的直擊病變場所，具有較好的臨床療效。

5 辨期論治

辨期論治，是指針對CRC的疾病發(fā)展特點進(jìn)行的分層次辨證論治的過程?！吨袊Ｒ姁盒阅[瘤診治規(guī)范》中根據(jù)大腸癌的病理分型，將其分為：Dukes A、Dukes B、Dukes C、和Dukes D四期。有研究發(fā)現(xiàn)，CRC患者在不同的病理階段，其邪正盛衰皆有所不同，機(jī)體的素質(zhì)和臨床表現(xiàn)也不同，所以此分期與中醫(yī)證型有聯(lián)系，陳黎莉等[14]在實驗中證實Dukes A期患者虛證較多，Dukes B 、Dukes C和Dukes D期患者實證較多。張宗蘭[15]研究發(fā)現(xiàn)，CRC的TNM分期與中醫(yī)證型密切相關(guān)，Ⅰ-Ⅱ期和Ⅲ期患者多見于氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證，其中 Ⅰ-Ⅱ期患者更多見于濕熱蘊(yùn)結(jié)證，Ⅲ期患者中氣滯血瘀型比例較高。馬科[16]認(rèn)為，CRC早期以實證為主，中晚期以虛實夾雜證為主，證型多見痰熱蘊(yùn)毒證、瘀毒內(nèi)阻證、氣血雙虧證和脾腎陽虛證。張愛萍[17]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，CRC早期患者以濕熱型為主，中、晚期患者以瘀毒型為主；晚期患者以脾腎虧虛型為主。胡志敏[18]認(rèn)為，CRC早期多屬于濕熱證、瘀毒偏盛證，晚期多屬于脾腎陰陽氣血俱虛證。綜上所言，CRC早期以實為主，中晚期以虛實夾雜多見，且臨床各期病證復(fù)雜，治療時應(yīng)辨期隨證而治之。

6 辨病論治

病是疾病發(fā)展全過程的概括。辨病論治是根據(jù)疾病發(fā)展過程中臨床癥狀的主要矛盾，進(jìn)行辨病治療的過程[8]。《醫(yī)書全集》言：“欲治病者，必先識病之名……而后求其病之所由生”。張仲景在《傷寒雜病論》中“辨某病脈證并治”都是以病為綱，如太陽病、陽明病、百合病等，可見辨病論治之重要性。中醫(yī)對CRC的臨床癥狀有著豐富的描述，和當(dāng)今臨床表現(xiàn)相一致，如《諸病源候論》言：“癥者，寒溫失節(jié)，致臟腑氣血虛弱而飲食不消，聚結(jié)在內(nèi)，逐漸生長塊段。盤牢不可動者，是癥也?！薄吨夂髠浼狈健ぞ硭摹ぶ巫湫母拱Y堅方》曰：“凡癥堅之起，多以漸生，如有卒覺便牢大，自難治也。腹中癥有結(jié)積，便害飲食，轉(zhuǎn)羸瘦?！薄锻饪拼蟪伞ふ撝搪费裕骸版i肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時流臭水……”《仁齋直指附遺方論·卷二十二·發(fā)癌方論》曰：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里……”《血證論》曰：“臟毒者，肛門腫硬，疼痛流水”。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所描述癥狀不一致的情況，在實驗室檢查和影像學(xué)診斷中，發(fā)現(xiàn)了一類完全沒有任何自覺癥狀的CRC患者[19]。故在臨床診治中，需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床診斷方法，同時發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，及早發(fā)現(xiàn)，盡早辨病施治。

7 辨證論治

證，是指能反映疾病某一階段或某一類型病理變化本質(zhì)的反映[5]。辨證論治是指通過分析和辨別患者的四診信息如癥狀、體征，并確定治療原則和方法的過程。《素問·玉版論要》云：“余聞揆度奇恒，所指不同，用之奈何? ”“揆度者，度病之淺深也?！薄秱s病論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！苯匝悦鞅孀C論治在中醫(yī)臨證中的核心地位?！吨嗅t(yī)肛腸科常見病診療指南》(2012版)中[20]，將結(jié)腸癌分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽虛證；將直腸癌分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、腸道瘀滯證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽虛證。而在《中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)·腫瘤中醫(yī)診療指南》(2008版)中，將[21]CRC統(tǒng)分為脾虛氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀毒內(nèi)阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證和氣血兩虛證。此外，現(xiàn)代不同醫(yī)家在CRC的辨證論治中各有所側(cè)重。劉沈林[22]認(rèn)為，CRC常見于正氣虛衰證、正虛瘀毒證、正虛毒侵證、陰虛腸燥證、腑氣不通證五種證型，在臨證時首先辨虛實、辨分期；治療時以補(bǔ)虛為本，尤重脾胃，同時消積散結(jié)，抗癌解毒。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的核心要素，臨證時只有正確抓住疾病在每個階段的病機(jī)變化，隨證用藥，方可標(biāo)本兼治。

8 辨體論治

體質(zhì)，是指人類個體在生命活動過程中與自然和社會環(huán)境相適應(yīng)，表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)三個方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)[8]。辨體論治，是指通過對患者體質(zhì)的辨析，探究其體質(zhì)在所患疾病病因病機(jī)中的影響，從而為疾病的治療和預(yù)防提供依據(jù)，進(jìn)而確立相應(yīng)治法的過程，即“因人制宜”?！端貑枴と烤藕蛘摗费裕骸氨叵榷绕浞适?、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也。”《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長，有陰有陽?！薄鹅`樞·陰陽二十五人》載：“先立五形金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣?！闭f明在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，人們就已經(jīng)認(rèn)識到體質(zhì)這一特性，并在診治過程中注重個體差異因素在疾病發(fā)展中的影響?，F(xiàn)代醫(yī)家在古人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，又有所發(fā)揮。潘茹茹等[23]發(fā)現(xiàn)，CRC患者常見氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)這五種體質(zhì)類型，并在臨床上辨體選法用藥，分別施以補(bǔ)氣健脾、溫補(bǔ)脾腎、清熱利濕、健脾化痰、活血化瘀之法。張繼玲等[24]研究發(fā)現(xiàn)，CRC最常見的體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)，同時體質(zhì)分布與TNM分期也有一定關(guān)系。體質(zhì)因素在疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸中起到重要作用。不同體質(zhì)的人患同一種病，由于機(jī)體的反應(yīng)不同，所表現(xiàn)的臨床證候亦不同，故而所用的治法方藥也有所差異。

9 辨經(jīng)論治

經(jīng)絡(luò)，是指經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱[8]。辨經(jīng)論治，是根據(jù)某部位出現(xiàn)的病候來判斷疾病所屬經(jīng)絡(luò)，進(jìn)行選方配穴治療的過程。正如《靈樞·官能》言：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在”。手陽明大腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)均與大腸有直接絡(luò)屬關(guān)系[25]，而結(jié)腸和直腸屬于大腸，《靈樞·經(jīng)脈》言：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……屬大腸”“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”《靈樞·本輸》云：“肺合大腸”，說明手陽明大腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)互為表里。大腸與胃同屬陽明經(jīng)，手陽明大腸經(jīng)的經(jīng)氣流注于足陽明胃經(jīng)，二經(jīng)在鼻旁“迎香穴”交接，經(jīng)脈相連，經(jīng)氣相通。因“腧穴所在，主治所在”，故而足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈等經(jīng)脈循行路線都從腹部經(jīng)過，很多腧穴分布于此，直接或間接與結(jié)、直腸有聯(lián)系。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“大腸合入于巨虛上廉，小腸合入于巨虛下廉”，上、下巨虛為大小腸之下合穴。足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴中有“大腸俞”。此皆說明諸多經(jīng)絡(luò)直接或間接與結(jié)、直腸有聯(lián)系，在臨床治療CRC患者，常根據(jù)經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬關(guān)系選方配穴，以提高療效。梁遵孝等[26]研究證實，對直腸癌術(shù)后患者輔以針刺手三里、合谷、天樞、足三里和上巨虛，有助于CRC患者術(shù)后更早恢復(fù)健康。

10 結(jié)語

中醫(yī)多角度辨治思維須貫徹CRC治療和預(yù)防的始終。目前，CRC具有高發(fā)性、高致死性和高負(fù)擔(dān)性的特點[27]，因此在臨床預(yù)防和診治CRC時，要從尋求病因、認(rèn)識本質(zhì)、探究性質(zhì)、發(fā)現(xiàn)病位、明確分期、辨別證候、辨析體質(zhì)等方面，多層次、多角度地進(jìn)行分析，精準(zhǔn)地找到疾病的切合點，以便于遣方用藥。這將避免從某一個層次的辨治思維去證實中醫(yī)藥的有效性。醫(yī)者要熟練地將中醫(yī)多維度辨治思維運用到臨床中，期待能更好地發(fā)揮臨床藥效，更大限度地降低放療、化療、靶向治療等療法的耐藥性和不良反應(yīng)，更好地提高患者生存質(zhì)量。