佟新陽 萬峰靜 賀小寧 王根妹 羊良慧

1海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海口 571199；2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科，海口 570311

美國兒童牙科學(xué)會(huì)(AAPD)將兒童早期齲齒(ECC)定義為〔1-2〕“6歲以下兒童存在一個(gè)或一個(gè)以上的齲齒，因齲齒而導(dǎo)致的乳牙缺失，或任何原發(fā)牙中牙齒表面被填充?！睆奈覈谒拇慰谇涣餍胁W(xué)調(diào)查可以看出，中國父母對兒童的口腔健康關(guān)注不夠，數(shù)據(jù)顯示〔3〕：3～5歲年齡組含氟牙膏使用率為38.7%，末次預(yù)防性看牙率僅為11.9%，3歲年齡組乳牙患齲率高達(dá)50.8%，與美國、日本相比患齲形勢十分嚴(yán)峻〔4-5〕，防齲措施迫在眉睫。ECC是一種多因素疾病，具有復(fù)雜的遺傳、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、口腔健康行為以及影響其風(fēng)險(xiǎn)的致病菌和飲食因素。然而幼兒認(rèn)知能力尚未形成，所以由父母主導(dǎo)家庭方面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、口腔健康行為、飲食等影響因素逐漸成為預(yù)防ECC的研究焦點(diǎn)。這意味著如果能規(guī)避影響口腔健康的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素，采用保護(hù)因素，可以有效降低ECC患病率，提高兒童口腔健康生活質(zhì)量(COHRQoL)，進(jìn)而促進(jìn)兒童全生命周期的身心健康。本文就這一主題查閱國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，希望為廣大學(xué)者研究該領(lǐng)域提供借鑒與參考。

1 家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

1.1 父母職業(yè)狀況

已有研究證實(shí)，父母職業(yè)狀況會(huì)影響ECC的發(fā)生，蘇格蘭一項(xiàng)為期4年對1～4歲兒童進(jìn)行的前瞻性研究中顯示，與失業(yè)相比，父母就業(yè)的子女患齲率顯著降低，且父母從事專業(yè)技術(shù)水平高的行業(yè)其子女患齲率相比于其他行業(yè)低〔6〕。日本流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果同樣也顯示，父母的職業(yè)類別會(huì)影響子女患齲率，從事專業(yè)技術(shù)、工程、銷售或行政方面工作的父親，其子女患齲率相比其他職業(yè)及失業(yè)者低；并且從事專業(yè)技術(shù)、工程或服務(wù)行業(yè)的母親其子女患齲率也相對較低〔7〕。有研究指出〔8〕，雖然就業(yè)父母子女患齲率相對失業(yè)者低，但當(dāng)父母雙方都工作時(shí)，子女的患齲風(fēng)險(xiǎn)反而會(huì)比只有一方就業(yè)子女的風(fēng)險(xiǎn)高。這可能與父母都工作，沒有足夠時(shí)間關(guān)注孩子，照顧孩子的口腔健康有關(guān)，所以父母必須努力在工作和照顧子女之間取得平衡。

1.2 父母受教育情況

通常認(rèn)為，受教育年限越長，受教育水平越高，接受及掌握知識(shí)的能力也相對越強(qiáng)。Hong等〔9〕研究將家長教育水平按照受教育年限從低到高分為七個(gè)層次，結(jié)果顯示父母教育水平高低與子女的患齲率相關(guān)，教育水平越高的父母其子女ECC的發(fā)生率越低。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與接受不到13年的學(xué)校教育相比，超過13年學(xué)校教育的父母其子女的ECC發(fā)生率較低〔7〕。多地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查〔7，9-10〕均印證了父母受教育年限與ECC的關(guān)系，并且相比于父親，母親的受教育程度更可能影響兒童的口腔健康情況，具有較高教育程度的母親更懂得孩子預(yù)防齲病的重要性，在接受口腔健康教育時(shí)依從性更強(qiáng)。

1.3 父母家庭收入

有研究〔8，11〕顯示，家庭收入影響兒童的患齲率。Julihn等〔12〕研究顯示，低收入家庭子女在3歲及7歲時(shí)患ECC的風(fēng)險(xiǎn)最高。但日本的調(diào)查結(jié)果顯示，家庭收入水平與ECC無關(guān)聯(lián)性〔13〕，因?yàn)樵谌毡緡诒＝『脱揽茩z查費(fèi)用由政府買單，不需要個(gè)人支付，所以在研究這一因素時(shí)，需要考慮相關(guān)地區(qū)的醫(yī)療保健服務(wù)和福利等情況。

可見，低家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是ECC的風(fēng)險(xiǎn)因素。但以上的研究均未對職業(yè)、父母教育水平、家庭收入與ECC發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行明確解釋。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的家庭更可能會(huì)遇到財(cái)務(wù)、社會(huì)和物質(zhì)方面的不利因素，在獲得健康的環(huán)境、醫(yī)療和牙科護(hù)理服務(wù)等社會(huì)資源時(shí)受到阻礙，并且低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的家庭，兒童更易發(fā)生營養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)低下，增加齲齒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。還有研究顯示〔14〕，較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的家庭對于糖的消耗量高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的家庭。食用游離糖已被證實(shí)能引起牙齒脫礦，是引發(fā)齲齒的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)糖也是引起肥胖的元兇之一。

2 家庭結(jié)構(gòu)

2.1 人口要素

印度的調(diào)查報(bào)告顯示，當(dāng)家庭的子女?dāng)?shù)大于兩個(gè)時(shí)，ECC發(fā)生率會(huì)增加〔15〕，瑞典的隊(duì)列研究也得到相同結(jié)果〔12〕。當(dāng)家中有兩個(gè)以上的孩子時(shí)，父母會(huì)將他們的照顧時(shí)間分配給所有孩子，會(huì)相應(yīng)減少對子女口腔健康行為的關(guān)注。Dabawala等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，家庭中兒童較高的出生順序與ECC的發(fā)生率呈正相關(guān)，可見兒童出生在子女?dāng)?shù)多的家庭并且出生順序較高，患齲的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越大。在這一因素中，Sujlana等〔17〕的研究結(jié)果持不同意見，在對400名5歲兒童患齲的家庭相關(guān)因素調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，家庭中較多的子女與ECC發(fā)生率相關(guān)，但家庭結(jié)構(gòu)中子女順序并未影響齲齒評(píng)分，因此兒童出生順序與ECC發(fā)生的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。

2.2 家庭結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性

隨著離婚率的上升，一大部分兒童所在家庭的結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了變化。2013年比利時(shí)一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，10%的2歲以下兒童經(jīng)歷過父母分離，這一百分比隨著兒童年齡的增長而升高〔18〕。有研究顯示，父母分離是影響兒童身體健康的危險(xiǎn)因素〔19〕。Kacenelenbogen等〔20〕研究顯示，當(dāng)父母由于各種原因分居時(shí)，兒童口腔、呼吸系統(tǒng)、創(chuàng)傷以及行為問題可能更容易受到影響。父母分居，主要照顧者會(huì)更少關(guān)注到幼兒的刷牙頻率、每日食用甜品次數(shù)及減少定期預(yù)防性檢查牙齒的次數(shù)，影響兒童形成健康的口腔行為，導(dǎo)致口腔環(huán)境變差，但該研究中并未調(diào)查兒童的患齲率。

在我國家庭結(jié)構(gòu)的變化更多表現(xiàn)在留守兒童問題中。父母雙方或一方每年在外務(wù)工，而被留在農(nóng)村地區(qū)由父母單方、祖輩或他人照顧的兒童，被稱為留守兒童。對河南農(nóng)村6歲兒童調(diào)查顯示〔21〕，留守兒童患齲率高達(dá)89.94%，治療率僅為0.38%。一方面留守兒童缺乏父母幫助建立飲食習(xí)慣和口腔健康行為；另一方面，留守兒童家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況較差，阻礙了及時(shí)的口腔保健、治療等措施。

3 父母口腔健康“知信行”與自我效能

3.1 父母口腔健康知識(shí)的掌握情況

父母具備口腔健康知識(shí)是形成口腔健康行為的基本條件。父母缺乏口腔健康知識(shí)會(huì)表現(xiàn)為不清楚正確的口腔行為做法，也會(huì)更傾向于使用簡單、模糊和非直接的方式對兒童實(shí)施口腔健康行為〔22-23〕。研究表明，當(dāng)父母口腔健康知識(shí)增長，更有可能相信口腔健康行為會(huì)帶來益處，并且對管理孩子口腔健康的能力也更有信心〔7，24〕。

3.2 父母對兒童口腔保健的態(tài)度

父母對兒童口腔保健的信念和態(tài)度直接決定了他們是否會(huì)實(shí)施口腔健康行為。美國的橫斷面研究顯示〔23〕，在父母受教育水平低的家庭或者家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定時(shí)，盡管父母具備口腔健康知識(shí)，但仍然對實(shí)施正確的口腔健康行為措施沒有信心。比如父母感覺幫助孩子刷牙是一件很困難的事情，沒有信心完成，這一消極態(tài)度將阻礙父母對子女錯(cuò)誤的口腔健康行為做出改變，父母雖然認(rèn)為口腔保健很重要，卻沒有信心建立良好的口腔健康行為。

已有研究證實(shí)，在父母口腔健康知識(shí)和態(tài)度較低的兒童中ECC的發(fā)生率會(huì)增高。但Wilson等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)，在美國科羅拉多州父母具有較高的口腔健康知識(shí)知曉率及積極的態(tài)度，但是兒童齲病的發(fā)生率仍然很高?？梢娸^高的知識(shí)與積極態(tài)度并不一定帶來口腔健康行為及兒童口腔健康結(jié)果的改善，所以健康教育不僅僅應(yīng)專注于知識(shí)的提高與態(tài)度的轉(zhuǎn)變，也應(yīng)制定對實(shí)施口腔健康行為的有效策略。

3.3 家長的榜樣作用與養(yǎng)育行為

兒童具有很強(qiáng)的模仿能力，所以家長的行為影響著兒童對行為的選擇和態(tài)度。有研究發(fā)現(xiàn)〔24〕，當(dāng)父母自身采用正確的口腔健康行為時(shí)，包括每天使用牙線、每天不少于2次的刷牙、使用含氟牙膏、減少食用含糖食物、定期到醫(yī)院進(jìn)行口腔檢查，其子女的患齲率也相對較低。

此外，家長養(yǎng)育兒童的行為與ECC的關(guān)系也是近些年學(xué)者研究的焦點(diǎn)問題：①幼兒喂養(yǎng)方法：眾所周知母乳喂養(yǎng)的好處，但母乳中乳糖含量較多，在鈣代謝的過程中會(huì)促進(jìn)牙齒對鈣的吸收，影響乳牙的鈣化過程〔15〕。日本對43 383名6個(gè)月大的嬰兒進(jìn)行跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)至少6～7個(gè)月的嬰兒，無論是純母乳喂養(yǎng)還是部分母乳喂養(yǎng)，與僅使用配方奶喂養(yǎng)的嬰兒相比，在兒童30個(gè)月時(shí)齲齒的發(fā)生率更高〔25〕。但是美國最新發(fā)表的一項(xiàng)長達(dá)9年的縱向研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)時(shí)間<6個(gè)月是ECC的風(fēng)險(xiǎn)因素〔9〕。泰國的研究也表明，母乳喂養(yǎng)6～11個(gè)月并不會(huì)增加兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)〔26〕?？梢娔溉槲桂B(yǎng)是ECC的危險(xiǎn)因素還是保護(hù)因素有待進(jìn)一步研究，但母乳喂養(yǎng)仍是世界衛(wèi)生組織推薦的喂養(yǎng)方式。以上研究都證明了母乳喂養(yǎng)對齲齒的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著兒童年齡的增長而減弱，但是研究中都沒有對嬰幼兒的母乳喂養(yǎng)頻次及額外補(bǔ)充食物數(shù)量做評(píng)估。②喂養(yǎng)時(shí)間及頻次：澳大利亞學(xué)者〔27〕進(jìn)行了母乳喂養(yǎng)時(shí)間與兒童嚴(yán)重早期齲病(S-ECC)發(fā)生的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)≥24個(gè)月的幼兒比母乳喂養(yǎng)<12個(gè)月的幼兒發(fā)生S-ECC的風(fēng)險(xiǎn)高2.4倍。日本研究顯示，喂夜奶(母乳或者奶瓶喂養(yǎng))并且不規(guī)則刷牙的兒童，發(fā)生ECC的可能性要比沒有夜奶的兒童高14.27倍。巴西學(xué)者研究顯示，幼兒1歲時(shí)高攝食頻次(母乳喂養(yǎng)>3次/d，總食物喂養(yǎng)>5次/d)可能在兒童齲病發(fā)生發(fā)展中起風(fēng)險(xiǎn)作用〔28〕。③幼兒睡眠時(shí)間：日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)在養(yǎng)育行為中，幼兒的睡眠時(shí)間也可能是影響ECC相關(guān)因素〔29〕。Watanabe等總結(jié)了3個(gè)3歲兒童可能與ECC相關(guān)的睡眠方面風(fēng)險(xiǎn)因素：晚于21∶00睡覺、睡眠時(shí)間不規(guī)則、睡眠時(shí)間<11 h。

3.4 父母實(shí)施口腔健康行為的自我效能

口腔健康行為自我效能指父母對自己是否能夠成功地對兒童實(shí)施口腔健康行為的主觀判斷，父母口腔健康行為自我效能的預(yù)測因子包括父母口腔健康知識(shí)的掌握程度、父母是否持有積極的口腔保健態(tài)度、幫助兒童形成口腔健康行為的教養(yǎng)方式等。研究顯示〔23，30-31〕，家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對父母自我效能有影響。Kumar等〔32〕對社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的家庭研究顯示，相比于溫和的育兒方式(與積極的親子溫柔互動(dòng))，權(quán)威式教育(過度控制和強(qiáng)制)更能幫助兒童建立口腔健康行為，從而降低ECC的發(fā)生率。父母的自我效能越高，實(shí)施口腔健康行為的主動(dòng)性越強(qiáng)，困難越少；反之，當(dāng)父母口腔健康行為自我效能很低時(shí)，在實(shí)施口腔健康行為時(shí)往往不能持久。因此，父母具備較高的口腔健康行為自我效能能更好促進(jìn)兒童形成良好的口腔健康行為，降低患齲風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見，當(dāng)父母同時(shí)具備口腔健康知識(shí)、積極的口腔保健態(tài)度、正確的口腔健康行為及對實(shí)施口腔健康行為的高自我效能時(shí)，良好的口腔健康行為能夠更加有效的開展。

4 其他因素

4.1 孕期維生素D水平

妊娠早期，胎兒乳牙胚已經(jīng)開始發(fā)育，鈣和磷是形成牙釉質(zhì)(羥基磷灰石晶體)的重要礦物質(zhì)〔33〕。因此，孕期低鈣和低磷可能導(dǎo)致礦化受損和牙齒萌出延遲。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦孕期維生素D水平可能與ECC有關(guān)，美國學(xué)者通過抽取新生兒臍帶血檢測發(fā)現(xiàn)，臍帶血中維生素D水平低的兒童更有可能在兒童早期患齲〔34〕。日本與加拿大通過對比產(chǎn)婦懷孕期間維生素D水平的研究，發(fā)現(xiàn)母親孕期維生素D水平與ECC相關(guān)，母親產(chǎn)前25-羥基維生素D濃度≥75nmol/L，嬰兒的齲齒評(píng)分顯著降低[35-36]。維生素D缺乏與ECC風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性可能表現(xiàn)在兩方面：一是維生素D在鈣和磷的體內(nèi)平衡中起重要作用，水平不足會(huì)影響牙齒鈣化，易發(fā)生牙釉質(zhì)發(fā)育不全；二是維生素D在人體免疫反應(yīng)中發(fā)揮作用，能降低宿主對致齲菌的抵抗力。可見，孕期營養(yǎng)的補(bǔ)充對兒童早期牙齒齲病的發(fā)生具有很大影響，因此乳牙齲預(yù)防的關(guān)口需前移至孕早期。

4.2 母親患齲經(jīng)歷

一般來說，兒童從胎兒到出生后成長期間，母親總是被視為主要的家庭照顧者，也被視為兒童口腔健康行為實(shí)施的責(zé)任人。已有研究證實(shí)，母親患齲情況是預(yù)測兒童口腔健康狀況的重要因素，母親口腔健康狀況不佳與ECC存在關(guān)聯(lián)〔37-38〕。母親通過母乳喂養(yǎng)及器具分享等與嬰幼兒密切接觸的行為將口腔內(nèi)定植的齲病致病菌傳播給嬰幼兒。這些致病菌包括變異鏈球菌、念珠菌、乳酸桿菌等，導(dǎo)致致病菌過早定植于兒童口腔內(nèi)，增加ECC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔39〕。母親口腔健康狀況與ECC的關(guān)系還表現(xiàn)在母親是否患有未經(jīng)治療的齲齒。有研究顯示〔40〕，與無齲母親子女相比，母親患齲(至少有一個(gè)未經(jīng)治療的齲齒)其子女的齲病發(fā)生率要高2.4倍，母親如果關(guān)心自己的口腔健康問題，她對孩子的口腔健康也會(huì)比較重視〔41〕。另外，日本的研究顯示〔13〕，相比有齲母親，無齲母親定時(shí)參加產(chǎn)前保健及定期到訪牙科的檢查率更高，可見無齲母親在口腔保健意識(shí)方面做地更好。

4.3 被動(dòng)吸煙

被動(dòng)吸煙對于兒童健康的損害表現(xiàn)在很多方面比如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。有研究〔42〕通過分析父母和其他家庭成員尿液中可替寧的濃度和吸煙數(shù)(包/年)，評(píng)估生活在被動(dòng)吸煙環(huán)境下的兒童齲病的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，母親吸煙超過3包/年，兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，其他家庭成員吸煙與ECC的相關(guān)性較于母親減弱。被動(dòng)吸煙影響兒童口腔健康的發(fā)生機(jī)制可概括為被動(dòng)吸煙的兒童唾液中IgA水平降低，酸濃度升高，細(xì)菌活動(dòng)性增強(qiáng)，導(dǎo)致變形鏈球菌聚集，最終發(fā)展成牙菌斑和齲齒〔43〕。研究顯示〔12，44〕，母親在懷孕期間吸煙相比于未吸煙母親其子女患齲風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍。

4.4 焦慮

父母在生活中的壓力感會(huì)影響兒童齲病的發(fā)生及兒童口腔生活質(zhì)量。韓國的全國性調(diào)查研究顯示〔45〕，受教育程度低且壓力感強(qiáng)的母親，其子女的患齲風(fēng)險(xiǎn)更高，父母的壓力感可能來自工作、家庭收入、教育程度等各項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。Khatri等〔46〕采用心理一致感量表(SOC)測試546名母親的焦慮程度與ECC的關(guān)系，結(jié)果顯示焦慮程度較強(qiáng)的母親子女患齲風(fēng)險(xiǎn)是其他母親子女的1.85倍。巴西研究也發(fā)現(xiàn)，有焦慮及抑郁癥狀的母親子女COHRQoL評(píng)分要比母親沒有任何焦慮癥狀的子女明顯降低〔47〕。另外，對自身牙科治療經(jīng)歷感到焦慮的父母，其子女的ECC發(fā)生率及齲齒未治療率都會(huì)更高〔48〕。所以在對父母進(jìn)行口腔健康教育的同時(shí)，也要關(guān)注父母的心理疏導(dǎo)。

綜上所述，研究證實(shí)父母方面是兒童發(fā)生早期齲病的重要影響因素：低家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，父母對于口腔健康知識(shí)的“知信行”及自我效能都與ECC發(fā)生相關(guān)；孕期營養(yǎng)的補(bǔ)充、喂養(yǎng)嬰兒的方式、時(shí)間、頻率及幼兒睡眠時(shí)間可能與ECC相關(guān)，還需進(jìn)一步的實(shí)證研究；嬰幼兒被動(dòng)吸煙，母親的口腔狀況不佳都是ECC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，此外父母的焦慮也會(huì)影響兒童口腔生活質(zhì)量。因此，解決兒童齲齒的問題，一方面要努力提高家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，包括父母的文化程度、家庭收入及職業(yè)情況；另一方面需要制定切實(shí)可行的措施促進(jìn)父母口腔保健“知信行”，杜絕不良的生活方式，加強(qiáng)孕期健康教育，積極減少父母方面危險(xiǎn)因素，以幫助兒童養(yǎng)成良好的口腔保健行為，降低兒童患齲率，提高兒童口腔健康生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突