劉蘭香 朱瑞雪 呂寶玉

山東第一醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，濟南 250100

慢性阻塞性肺病(簡稱：慢阻肺)是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病情難愈、緩慢進展，Ⅱ型呼吸衰竭是其主要合并癥，也是導致慢阻肺患者死亡的主要原因之一〔1〕。無創(chuàng)呼吸機是治療慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的首要方法，通過口/鼻面罩持續(xù)正壓通氣，克服氣道阻力，糾正低氧血癥，改善肺通氣，其效果得到國內(nèi)外學者的認可〔2-3〕。但在通氣期間，其帶來的并發(fā)癥也不容忽視，例如呼吸機相關(guān)性肺炎、通氣期間咳嗽反射減弱、氣道堵塞風險增加等情況，均會影響患者通氣效果〔3-4〕。常規(guī)護理無法有效規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，而且患者存在的心理壓力，會進一步增加治療康復壓力。因此，探索一種合理、有效的康復護理顯得尤其重要。集束化護理是基于循證護理展開的優(yōu)質(zhì)、高效護理，以期提高護理效果。當前，集束化護理在慢阻肺患者臨床護理中的應(yīng)用效果已得到證實〔5〕，但作為輔助無創(chuàng)呼吸機的護理干預，能否提高患者康復效果，還需要臨床驗證。本研究對無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用集束化護理，旨為臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取山東第一醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2020年3月至2021年4月收治的72例慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)用摸球法將患者分為兩組。納入標準：①患者符合相關(guān)文獻指南標準〔6〕；②經(jīng)測定為Ⅱ型呼吸衰竭，動脈血氧分壓<60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓>50 mmHg〔7〕；③意識清晰，能自主呼吸；④自愿接受無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；⑤對研究知情，并簽署同意書。排除標準：①心、肝、腎等臟器功能障礙；②伴自身免疫性疾病、血液疾病或凝血障礙疾病；③有肺部、支氣管等手術(shù)史；④自主呼吸停止；⑤精神異常、認知障礙者；⑥面部損傷、氣道畸形者。對照組36例，男22例，女14例；平均年齡(49.86±5.36)歲；慢阻肺病程平均(8.51±2.40)年；肺功能分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級10例。觀察組36例，男21例，女15例；平均年齡(50.24±5.48)歲；慢阻肺病程平均(9.02±2.48)年；肺功能分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級12例；兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組在院采用無創(chuàng)呼吸機(PT101AZ型雙水平)，口鼻面罩，呼吸頻率設(shè)定為12～20次/min，吸氣壓、呼氣壓初始值分別為6～8、2～3 cmH2O，治療期間逐級增加參數(shù)值，吸氣壓、呼氣壓最大值分別為15～20、5～6 cmH2O，病情穩(wěn)定后逐漸減小參數(shù)。期間維持吸入氧濃度40%，流量4～6 L/min，每次通氣4～6 h，3次/d。待患者病情穩(wěn)定、斷開呼吸機后呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率<30次/min，有張口及咳嗽反射等指征后，可撤機。對照組予常規(guī)護理，由醫(yī)護人員協(xié)助患者佩戴氧氣面罩，根據(jù)其舒適性及治療需求調(diào)整松緊；密切監(jiān)測患者體征變化，電動吸痰；用生理鹽水清潔口腔，2次/d；每次進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼻飼后30 min抬高床頭30°～45°，避免胃反流；待病情穩(wěn)定后指導其腹式、縮唇呼吸，對其給予常規(guī)健康教育、心理護理。

觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用集束化護理，①成立集束化護理小組。由護士長擔任組長，6名責任護士作為組員，1名主治醫(yī)師作為醫(yī)療服務(wù)指導。先組織小組成員集中學習集束化護理相關(guān)知識，根據(jù)患者病情、臨床經(jīng)驗編制護理手冊，向全科室護理人員發(fā)放，使其掌握相關(guān)知識。②獲得循證依據(jù)。由小組成員在知網(wǎng)、萬方、維普、NCBI等數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)資料，將慢阻肺、Ⅱ型呼吸衰竭、無創(chuàng)呼吸機作為關(guān)鍵詞，并咨詢專家意見，針對無創(chuàng)呼吸機并發(fā)癥、過渡期護理以及心理干預等制定一系列護理措施。③心理護理。先采用治療性溝通，詢問患者對無創(chuàng)呼吸機的認知，了解其負性情緒發(fā)生原因，例如“您對治療的哪個步驟最害怕呢？”“您現(xiàn)階段最想恢復到什么程度呢？”溝通了解后，采用發(fā)放健康手冊、視頻播放等方式，講解無創(chuàng)呼吸機治療優(yōu)勢，指導家屬學會呼吸機操作、面罩拆除等方法，提高其操作水平，使其積極配合治療，樹立高度的治療信心。④并發(fā)癥預防。根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、氣道分泌物、營養(yǎng)狀態(tài)等情況分別處理，高?；颊叽差^貼警示標識，用0.2%氯己定沖洗口腔，預防肺部感染。將床頭抬高30°～45°。每2 h協(xié)助患者進行左右側(cè)臥位、仰臥位及俯臥位翻身，使用動態(tài)翻身卡詳細記錄翻身次數(shù)及每次時間。同時剪裁水膠體敷料貼在鼻上，減少面罩壓迫下皮膚發(fā)紅、破損，治療期間每2～4 h放松面罩1～20 min，若局部皮膚變色可予以局部按摩，預防壓力性潰瘍(壓瘡)。在床上指導患者做四肢被動活動，指導其握拳、雙臂與直腿抬高等，逐漸過渡至主動抗阻練習等。預防下肢深靜脈血栓形成?；颊咧委熎陂g可配合濕化吸入，減少排痰障礙；用無菌蒸餾水或加濕器濕潤口腔及鼻腔，減少感染。⑤過渡期護理。撤機前評估患者體征變化，耐心講解撤機原因及注意事項，指導其膈肌呼吸、縮唇呼吸；并做好患者心理干預，給予必要的安慰與激勵干預，避免增加撤機時的心理負擔。同時對患者出院后的生活及護理進行培訓，掌握面罩佩戴、呼吸機維護等措施，使其出院后也能準確應(yīng)用呼吸機，提高患者康復依從性。兩組護理干預至出院結(jié)束。

1.3 觀察指標

①治療依從性：對患者無創(chuàng)呼吸機治療、積極配合、遵從醫(yī)囑等內(nèi)容進行評估，總分100分，完全依從：≥90分；部分依從：80～89分；不依從：<80分〔8〕。依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肺功能：于治療前、出院時檢測第1秒用力呼氣量(FEV1)、峰值呼氣流速(PEF)及FEV1/用力肺活量(FVC)。③采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)〔9〕評估焦慮(HADS-A)、抑郁(HADS-D)程度，各有7個條目，采用0～3分，分值越高，焦慮抑郁越嚴重。④并發(fā)癥：包括呼吸機相關(guān)性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、撤機失敗、排痰困難、腹脹等。⑤兩組住院時間、撤機時間比較。⑥兩組氧分壓和二氧化碳分壓水平比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 治療依從性

觀察組完全依從23例，部分依從11例，不依從2例，依從率94.44%；對照組完全依從8例，部分依從18例，不依從10例，依從率72.22%。觀察組無創(chuàng)呼吸機治療依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.878，P<0.05)。

2.2 肺功能

兩組治療前肺功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；出院時肺功能均得到改善，且觀察組改善幅度高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組肺功能指標比較

2.3 負性情緒

治療前兩組情緒評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；出院時情緒評分顯著下降，且觀察組降低幅度更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組情緒評分比較(分，

2.4 兩組住院時間、撤機時間比較

觀察組撤機時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組住院時間、撤機時間比較

2.5 兩組動脈血氧分壓和二氧化碳分壓水平比較

干預前兩組動脈血氣分析指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后兩組動脈血氧分壓增加、二氧化碳分壓降低，并且觀察組動脈血氧分壓高于對照組、二氧化碳分壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組動脈血氧分壓和二氧化碳分壓水平比較

2.6 并發(fā)癥

觀察組發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎2例，1例局部壓瘡，1例腹脹，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；對照組發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎5例，2例壓瘡，1例下肢深靜脈血栓，2例撤機失敗，1例排痰困難，2例腹脹，并發(fā)癥發(fā)生率32.50%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.781，P=0.029)。

3 討論

慢阻肺患者日常生活中容易因感染導致病情急性發(fā)作，此時會加重氣流阻塞，造成呼吸肌疲勞，誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。無創(chuàng)呼吸機是其主要治療措施，能迅速糾正低氧血癥，減輕呼吸肌衰竭，降低氣管插管率，改善預后〔10〕。但因治療期間常出現(xiàn)常規(guī)護理難以避免的并發(fā)癥，加之治療棘手、治療費用高，給家庭帶來極大的經(jīng)濟與照護負擔。此時臨床干預時，不僅要注重阻止病情進展，緩解臨床癥狀，也要改善患者健康狀態(tài)，防治合并癥，阻止疾病急性發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量。因此，治療期間護理的重要性就凸顯出來，合理、有效的護理方法能改善患者臨床癥狀，減輕其負性情緒，促進疾病康復。集束化護理是護理領(lǐng)域新型護理理念，旨在集合一系列有循證醫(yī)學基礎(chǔ)的護理干預方法落實于臨床，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，改善患者預后〔11-12〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化護理可降低無創(chuàng)呼吸機通氣期間并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺功能，縮短患者通氣時間，加快患者恢復速度。李彩霞〔13〕研究證實，集束化護理后，與呼吸機有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理，論證了集束化護理的可行性及有效性。原因分析：患者呼吸機使用時間越長，并發(fā)癥發(fā)生風險越高。采用集束化護理，通過治療性溝通了解患者對疾病的認知程度，并能在思想上、心理上接受輔助呼吸；同時采用并發(fā)癥預防護理，給予其準確的病情評估、體位管理、翻身肢體活動干預等措施。由于一系列的預防管理均有循證證據(jù)，護理操作可行性高，可提高治療安全性及床頭操作執(zhí)行率，減少并發(fā)癥發(fā)生，促使患者肺功能恢復〔14〕。

患者在無創(chuàng)通氣期間，由于對疾病及治療方法的認識不足、通氣面罩帶來的不適感等，極易使患者對通氣治療產(chǎn)生恐懼、害怕等心理，進而誘發(fā)焦慮、抑郁情緒出現(xiàn)，影響治療與康復效果。有調(diào)查〔15〕發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生與長期缺氧對腦部的損傷，以及治療時間長、活動受限等因素有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化護理可提高患者無創(chuàng)呼吸機治療依從性，減輕治療期間的不良情緒。原因分析：采用集束化護理后，以治療性溝通方法重視患者心理變化，滿足其心理與醫(yī)療需求，以操作指導提高患者自身的管理水平，增加治療安全感及依從性；并重視患者撤機過程中的過渡期護理，強化患者的管理干預，使其掌握基本的疾病康復知識與技能，使患者能掌握一定的緊急應(yīng)對方法，改善自身健康狀況；并要求患者盡早肢體活動、注重軀體舒適性干預，誘發(fā)應(yīng)對疾病的潛力，并自愿為疾病康復不斷努力，促使疾病康復。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭中采用集束化護理，可提高治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕其負性情緒，對患者康復起到積極促進作用。

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