王麗媛 張麗芳

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)心血管內(nèi)科 430000

冠心病是我國中老年人群高發(fā)性心血管疾病，近年來呈年輕化趨勢，嚴(yán)重危害患者的生命健康〔1〕。介入手術(shù)因其可改善冠狀動脈血流，挽救瀕死心肌細(xì)胞，因此被認(rèn)為是治療冠心病的有效手段〔2〕。然而冠心病是多因素相互作用引起的疾病，若患者術(shù)后不能有效改善不良生活方式，患者出院后仍可能出現(xiàn)不良心血管事件，導(dǎo)致患者再入院〔3〕。心臟康復(fù)是指采用綜合性干預(yù)措施對心血管疾病患者進(jìn)行長期跟蹤、隨訪及干預(yù)，以達(dá)到提高患者疾病管理能力、降低不良心臟事件及患者再入院率的目的〔4〕。然而，臨床上不少冠心病介入手術(shù)患者出院后因個人原因?qū)е缕錈o法定期回院接受心臟康復(fù)治療，從而影響患者心功能的恢復(fù)效果，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量〔5〕。研究指出，對心血管疾病患者實施院內(nèi)-居家的延續(xù)性護(hù)理隨訪，將有助于醫(yī)護(hù)人員對心血管疾病實施健康宣教，提高患者居家期間疾病管理能力次，從而促進(jìn)患者遠(yuǎn)期康復(fù)〔6〕。本文擬探討院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式在冠心病介入治療術(shù)后患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年8月至2020年8月選取鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)冠心病介入治療術(shù)患者106例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國國家衛(wèi)生健康委員會2010年制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合介入手術(shù)治療指征，心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；③患者意識清晰，具備良好的聽讀寫及交流能力；④患者愿意配合本次研究，并簽署知情同意書；⑤所有病患均經(jīng)該院倫理醫(yī)學(xué)委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病或存在交流意識障礙者；②合并嚴(yán)重心功能病變，如心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、嚴(yán)重充血等者；③行動不便，出院后生活不能自理者；④臨床資料不全、出院后沒法展開隨訪者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組，每組各53例。觀察組：男27例，女26例；年齡32～72歲，平均(46.82±3.81)歲；心功能分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級23例；文化程度：初中或以下18例，高中/中專20例，大?；蛞陨?5例；吸煙35例；并發(fā)癥：高血壓30例，糖尿病18例。對照組：男28例，女25例；年齡34～72歲，平均(46.93±3.72)歲；心功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級25例；文化程度：初中或以下20例，高中/中專18例，大?；蛞陨?5例；吸煙32例；并發(fā)癥：高血壓28例，糖尿病20例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施冠心病二級預(yù)防護(hù)理措：①健康宣教：患者入院時由責(zé)任護(hù)士向其發(fā)放《心臟康復(fù)健康教育手冊》，手冊內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、戒煙戒酒指導(dǎo)、日常作息指導(dǎo)、運動鍛煉指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心絞痛護(hù)理指導(dǎo)等，要求患者自行閱讀，并對患者存疑的地方進(jìn)行講解，提高患者對介入手術(shù)的認(rèn)知。②患者出院后2～4 w對其進(jìn)行電話隨訪，通過電話隨訪了解患者居家期間遇到的問題，并讓指導(dǎo)患者將問題記錄在《心臟病居家康復(fù)記錄本》本上，指導(dǎo)患者下次門診隨訪時將記錄本帶上，以便臨床醫(yī)護(hù)人員了解患者居家期間康復(fù)效果，同時指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定期回院復(fù)查。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式：(1)院內(nèi)康復(fù)計劃：①入院第1天：主治醫(yī)生根據(jù)PCI診斷結(jié)果對患者病情進(jìn)行評價，向患者介紹CCU治療環(huán)境，鼓勵患者在急性期臥床休息，指導(dǎo)患者低脂流食、合理飲水，告知患者醫(yī)院將會協(xié)助其完成日?；顒?，且在此期間家屬探望次數(shù)不宜過多。②入院第2 天：責(zé)任護(hù)士與患者講解關(guān)于冠心病發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素，宣傳心臟康復(fù)訓(xùn)練的知識，講解心臟康復(fù)的常規(guī)流程，鼓勵患者積極配合進(jìn)行心臟康復(fù)，如床上坐起、腹式呼吸訓(xùn)練、核心肌肉群及關(guān)節(jié)被動鍛煉等，每天2～3次，每次持續(xù)15 min?；颊呖稍跓o協(xié)助的情況下完成簡單的生活，如洗漱、進(jìn)餐。觀察患者在過去8 h中是否有出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)、心絞痛、心力衰竭失代償征兆、心律失常、心肌損傷標(biāo)志物升高的情況。如果患者沒有出現(xiàn)上述情況，則指導(dǎo)患者在床旁行主動核心肌群、肢體訓(xùn)練；如出現(xiàn)上述情況，床旁運動康復(fù)計劃則需延遲。③入院第3天：由責(zé)任護(hù)士向患者講解關(guān)于冠心病的發(fā)病機(jī)理及相應(yīng)治療方式，說明體力康復(fù)的關(guān)鍵性，指導(dǎo)患者以低脂半流食、低鈉、高鎂、高鉀、易消化、清淡飲食為主。患者術(shù)后可在床邊取坐位行雙腳懸掛運動，每次15～30 min，每天2～3次，在無協(xié)助的情況下完成日常生活、持續(xù)關(guān)節(jié)及核心肌群的主動鍛煉。④入院第4 天：責(zé)任護(hù)士向患者講解心臟康復(fù)鍛煉知識，指導(dǎo)患者在原來飲食方案基礎(chǔ)上增加膳食纖維，以促進(jìn)腸道蠕動，達(dá)到預(yù)防便秘的目的。指患者獨立在床旁排便，每天練習(xí)在床旁站立、原地踏步2～3次，每次持續(xù)5～10 min，讓患者獨立坐在椅子上，每次持續(xù)60 min。⑤入院第5 天：向患者介紹關(guān)于不良生活方式及吸煙的危害，讓患者學(xué)會控制危險因素。指導(dǎo)患者保持低脂飲食，并逐漸過渡到低鹽飲食，每餐可食用適量的蔬菜和水果，使飲食結(jié)構(gòu)變得更健康、科學(xué)。每天在室內(nèi)步行2～3次，每次步行距離100 m。⑥入院第6 天：患者病情穩(wěn)定后組織同一病區(qū)患者集中觀看冠心病二級預(yù)防措施相關(guān)視頻，指導(dǎo)患者每天獨立在室內(nèi)步行2～3次，每次步行距離150 m，可在家屬陪同下上一層樓梯。⑦入院7～8 d：患者每天可行走2～3次，每次步行距離150～200 m，可在家屬陪同下上兩層樓梯?；颊邔⑦M(jìn)行行走試驗測試，持續(xù)6 min，以擬定患者后續(xù)的居家步行運動處方和心臟康復(fù)計劃。對患者實施健康教育，其中包含患者生存、患者自我監(jiān)測與管理、家屬健康、恢復(fù)工作、家庭急救計劃等方面的教育，告知患者何時進(jìn)行隨訪、復(fù)診，向患者講解居家進(jìn)行康復(fù)的注意事項。(2)出院后康復(fù)計劃：①出院時：由責(zé)任護(hù)士將患者拉入科室微信群中，在微信群中向患者發(fā)送冠心病二級預(yù)防相關(guān)知識(包括飲食管理、戒煙方法、用藥方案、情緒管理、運動管理等)，其中運動處方主要包括患者的運動持續(xù)實際、頻次、方式、強(qiáng)度方面的指導(dǎo)，并向患者講解危險因素控制的目的及注意事項。②6 min步行試驗測試結(jié)果：由責(zé)任護(hù)士為患者設(shè)定居家步行運動計劃，向患者發(fā)放居家心臟康復(fù)記錄本，心臟康復(fù)指導(dǎo)宣傳冊、健康教育手冊，患者需要自備居家時可監(jiān)測運動強(qiáng)度的工具，比如佩戴運動手環(huán)，運動前后分別記錄心率和血壓，持續(xù)2～4 w。經(jīng)過康復(fù)門診復(fù)診與微信隨訪方式督促患者將每天心臟康復(fù)運動情況記錄在《心臟病居家康復(fù)記錄本》上。此外還指導(dǎo)患者記錄飲食、戒煙戒酒、日常作息指導(dǎo)、遵醫(yī)用藥、心絞痛護(hù)理等情況，需讓患者清楚引起心血管疾病病的常見的危險因素及危險因素控制的目的。教會患者自救常識，確?；颊呔蛹铱祻?fù)治療的安全性。通過微信群督促患者及其家屬堅持對自我健康行為進(jìn)行監(jiān)測，改變自身行為方式，干預(yù)時間為3個月。3個月后由同組一責(zé)任護(hù)士以問卷調(diào)查的方式了解患者自我效能、自我管理行為、心功能及生活質(zhì)量改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后自我效能、自我管理行為、心功能及生活質(zhì)量改善情況。①自我效能：采用冠心病自我效能問卷〔7〕，包括兩個維度(癥狀維持和功能維持)，共16個條目，每個條目采用Likert 5級評分，總評分16～80分，分值越高提示患者的自我效能水平越高。量表Cronbach α系數(shù)為0.896～0.923，提示量表信效度良好。②自我管理行為：采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)〔8〕進(jìn)行評價，該量表用于評價患者過往3個月內(nèi)自我管理行為情況，量表包括疾病認(rèn)知管理、不良嗜好管理、治療依從管理、急救管理、癥狀管理、日常生活管理、情緒認(rèn)知管理7個維度，共27個條目，每個條目采用Likert 5級評分，總評分27～135分，患者自我管理行為與評分呈正相關(guān)，該量表Cronbach α系數(shù)為0.905～0.923，提示問卷具有良好信效度。③心功能：采用PHILIPS-EPZQ-7C超聲心動圖測量兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心臟指數(shù)(CI)。④運動耐受性：采用軟皮尺測量患者步行6 min的距離。⑤生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)〔9〕進(jìn)行評價，量表包含5個維度(軀體活動受限、對冠心病的認(rèn)知、治療滿意度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定程度)，通過公式將5個維度轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)評分0～100分，評分越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我效能評分比較

干預(yù)前兩組自我效能總評分及相關(guān)維度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后觀察組自我效能總評分及相關(guān)維度(包括癥狀維持和功能維持)較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我效能評分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評分比較

干預(yù)后觀察組自我管理行為總評分及相關(guān)維度評分(包括疾病認(rèn)知管理、不良嗜好管理、治療依從管理、急救管理、癥狀管理、日常生活管理、情緒認(rèn)知管理)較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后心功能及運動耐受性比較

兩組干預(yù)前6MWT、LVEF、LVEDD、CI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組6MWT、LVEF、LVEDD、CI較對照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心功能及運動耐受性比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前觀察組SAQ各維度評分(包括軀體活動受限、對冠心病的認(rèn)知、治療滿意度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定程度)較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

3.1 院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式在冠心病介入手術(shù)患者自我效能的影響

自我效能是指個體對自身維持某項健康行為的主觀判斷，個體自我效能水平越高越有利于采取積極的行為應(yīng)對疾病〔10〕。研究指出，對冠心病患者實施自我效能干預(yù)可激發(fā)患者內(nèi)在潛能，增強(qiáng)患者改變不良生活習(xí)慣及建立健康行為的信心〔11〕。既往冠心病介入手術(shù)患者出院后由于缺乏專業(yè)化及科學(xué)化護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致患者出院后自我效能水平偏低，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后〔12〕。為此，本研究結(jié)果表明，院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式能有效提高冠心病患者自我效能。這是因為序貫式心臟康復(fù)模式以微信隨訪的方式對患者開展院外康復(fù)指導(dǎo)，通過定期在微信群中發(fā)放冠心病介入術(shù)后居家康復(fù)知識，并定期在微信群中回復(fù)患者提出的問題，使患者獲得疾病相關(guān)信息支持，從而增強(qiáng)患者自我效能〔13〕。

3.2 院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式在冠心病介入患者自我管理行為的影響

冠心病患者自我管理行為是改變不良生活習(xí)慣，建立健康行為的重要措施之一，同時也是確保介入手術(shù)治療效果的最佳方式〔14〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后自我管理行為總評分及相關(guān)維度評分顯著高于對照組。這是因為序貫式心臟康復(fù)模式將影響心臟康復(fù)的相關(guān)危險因素知識宣教貫穿于院內(nèi)及院外，使患者出院后仍能接受系統(tǒng)化的冠心病健康知識宣教，從而提高患者健康意識，有助于患者自我管理行為的建立〔15〕。另外，居家期間通過指導(dǎo)患者每天將疾病管理情況記錄在《心臟病居家康復(fù)記錄本》上，有助于患者更好地了解健康行為對疾病預(yù)后的重要性，從而提高患者自我管理行為〔16〕。

3.3 院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式對冠心病介入患者心功能的影響

本研究結(jié)果表明，院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式能有效提高冠心病介入患者心功能。趙冬婧等〔16〕對急性心肌梗死患者實施院內(nèi)、院外一體化心臟康復(fù)模式，結(jié)果顯示，患者運動耐受性及心功能較干預(yù)前明顯改善，本研究結(jié)果與之相似。這是因為院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式將心臟康復(fù)理念貫穿于患者治療始終，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活鍛煉、肌肉群鍛煉及步行試驗，有效促進(jìn)患者血運重建，提高患者運動耐受性〔17〕。此外，患者入院后由心臟康復(fù)治療師對其進(jìn)行綜合性評估，并規(guī)范了其住院期間心臟康復(fù)流程，制定有效的心臟康復(fù)方案，從而提高患者心臟康復(fù)效果，改善患者心功能〔18〕。

3.4 院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式對冠心病介入患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果表明，院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式能有效提高冠心病介入患者生活質(zhì)量。這是因為院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式將冠心病健康宣教貫徹于患者住院期間及出院后，使患者獲得系統(tǒng)化心臟康復(fù)指導(dǎo)，促使患者建立自我管理行為，從而改善患者心功能，減輕患者軀體癥狀，提高患者生活質(zhì)量〔19〕。

4 小結(jié)

院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式能有效提高冠心病介入手術(shù)患者自我效能及自我管理能力，從而改善患者心功能，提高患者生活質(zhì)量。但本研究納入樣本量不足，在日后研究后需進(jìn)一步擴(kuò)大取樣人群以證實該模式可行、有效，同時可結(jié)合移動醫(yī)療設(shè)備、可穿戴設(shè)備、心臟康復(fù)中心數(shù)據(jù)傳輸中心對冠心病介入術(shù)患者實施遠(yuǎn)程監(jiān)測、評估及指導(dǎo)，進(jìn)一步提高患者居家康復(fù)期間安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突