彭睿 王琦 李培培

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 450007

有數(shù)據(jù)顯示，約有75.0%的腦卒中患者在接受治療后仍遺留不同程度的殘疾，如偏癱、偏身感覺障礙、交叉性或四肢癱瘓及感覺障礙、失語、吞咽障礙等，嚴重影響患者的日常生活〔1-2〕。在此情況下，及早對患者行康復(fù)訓(xùn)練意義重大。然而，臨床對于該類患者的康復(fù)訓(xùn)練通常是按照常規(guī)護理完成，缺乏個體化、針對性及多學(xué)科協(xié)助(MDT)，導(dǎo)致康復(fù)質(zhì)量較差。精準護理模式是指在精準醫(yī)學(xué)和精準健康理念的指導(dǎo)下對患者行準確的護理實踐〔3〕。但關(guān)于其在腦卒中患者中的研究報道較少，且腦卒中患者的準確護理涉及多學(xué)科。據(jù)此，本研究基于MDT模式下，對腦卒中患者行精準護理，從而改善患者的神經(jīng)功能及提高自我管理行為。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月至2020年6月診治的104例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各52例。納入標(biāo)準：①入院前經(jīng)CT或MRI確診；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；③無惡性腫瘤疾病。排除標(biāo)準：①伴有血管畸形；②嚴重心肺功能障礙。觀察組中男37例(71.15%)、女15例(28.85%)；年齡(58.32±2.32)歲；病程(5.12±1.45)個月；合并高血壓30例(57.69%)，糖尿病15例(28.85%)。對照組中男40例(76.92%)、女12例(23.08%)；年齡(58.40±2.27)歲；病程(5.09±1.39)個月；合并高血壓32例(61.54%)，糖尿病12例(23.08%)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)護理干預(yù)。①護理人員向患者介紹腦卒中病理原理、臨床特征、治療方案及護理方法；②針對早期康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)勢進行深入講解，以此提高患者的主動配合；③按照醫(yī)囑為患者進行藥物治療，且囑咐患者飲食清淡。

1.2.2觀察組 采取MDT模式的精準護理。(1)組建MDT精準護理小組：小組成員包括主治醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名、護士長1名、責(zé)任護士10名，由主治醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療組長，責(zé)任護士中選取經(jīng)驗豐富者擔(dān)任責(zé)任組長；其中，醫(yī)療組長負責(zé)患者治療方案的制定，康復(fù)師負責(zé)功能訓(xùn)練的專業(yè)指導(dǎo)，營養(yǎng)師負責(zé)飲食管理及制定，心理咨詢師負責(zé)心理疏導(dǎo)和及早發(fā)現(xiàn)心理問題，護士長和責(zé)任組長負責(zé)方案實施過程中的質(zhì)控，責(zé)任護士負責(zé)方案的具體實行。方案實施前對責(zé)任護士進行相應(yīng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中疾病相關(guān)知識、功能訓(xùn)練、認知功能及神經(jīng)功能評估、敘述護理知識等，待培訓(xùn)結(jié)束后進行理論與操作考核，考核成績合格方可參加本次研究，本小組10名護士考核成績均合格。(2)構(gòu)建MDT精準護理方案：基于循證文獻，以神經(jīng)功能評估及自我管理行為等作為檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方、百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫進行初篩，結(jié)合臨床經(jīng)驗，通過兩輪專家涵詢，確定護理方案，分為三個階段：①精準評估患者神經(jīng)功能和自我管理行為：運用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(Chinese stroke scale of clinical neurologic deficit grade,CSS)評估患者入院時的神經(jīng)功能；運用自我管理行為測定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)評估患者自我管理行為。②精確制定神經(jīng)功能訓(xùn)練計劃：責(zé)任護士根據(jù)CSS評估結(jié)果指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練，如本組患者均為中度神經(jīng)缺損，功能訓(xùn)練從肢體功能、吞咽功能、語言功能入手。肢體功能鍛煉：良肢體擺放、臥床時肢體取功能位、床上行主動/被動肢體活動以及坐起及床邊平衡訓(xùn)練，再循序漸進過渡為坐-站-立訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、平地步行訓(xùn)練、上下樓梯系列及日常生活自理能力訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練時間為30～50 min，2次/d。吞咽功能訓(xùn)練：采用觸覺訓(xùn)練、冷刺激、味覺刺激及肌肉訓(xùn)練等方法，進餐時指導(dǎo)患者取坐位，頸部微前屈，若不能坐立，抬高頭部45°，先予以糊狀食物，漸至稀流質(zhì)、固體食，進食動作緩慢，指導(dǎo)患者咽下食物后行空吞動作數(shù)次。語言功能：對于出現(xiàn)語言表達不清楚，甚至失語者，在語言訓(xùn)練初期指導(dǎo)患者喉部發(fā)“啊”音；對于可以發(fā)音患者從念字和詞匯開始，遵循由短至長、由易至難的原則；當(dāng)患者讀音獨立后，責(zé)任護士可先說出前半句，由患者說出后半句，訓(xùn)練患者的語言功能。③精確制定提高自我管理行為的計劃：認知干預(yù)：通過理性分析和語言辯論的方式改變患者認知過程，糾正負性情緒，如向患者詳細介紹腦卒中相關(guān)知識，以此提高患者對自身疾病的掌握程度，且積極配合。放松訓(xùn)練及行為干預(yù)：采用音樂療法、深呼吸療法放松患者緊張情緒，且主動與患者溝通，了解其情緒、態(tài)度及對預(yù)后的見解，再告知患者良性行為能促進肢體功能的恢復(fù)，同時邀請恢復(fù)良好的患者與其交流，以此樹立康復(fù)信心。另外，鼓勵患者戒煙酒、選擇高纖維素、低鹽、低鈉飲食，且鼓勵家屬積極參與，給予患者精神和生活上的支持、照顧。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 w、4 w及8 w的CSS評分、自我管理行為，分析CSS評分與自我管理行為的相關(guān)性。①CSS評分〔4〕：評估內(nèi)容包括意識水平、凝視功能、面癱、語音、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等，總分值為45分，其中得分為0～15分表示輕度神經(jīng)缺損，16～30分表示中度，31～45分表示重度，分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴重；各維度Cronbach α系數(shù)為0.719～0.823。②ESCA〔5〕：評估內(nèi)容包括健康知識水平(總分值36分)、自我概念(總分值40分)、自我管理責(zé)任感(總分值56分)、自我管理技能(總分值40分)，采用五分級評分系統(tǒng)，得分越高表示自我管理行為越佳；自我管理行為量表總Cronbach α系數(shù)為0.915，各維度Cronbach α系數(shù)為0.724～0.827。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CSS評分比較

重復(fù)測量方差分析顯示，兩組CSS評分的時點、組間、交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。簡單效應(yīng)LSD-t檢驗顯示，干預(yù)前，兩組CSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1 w、4 w、8 w，觀察組的CSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者CSS評分比較(分，

2.2 兩組患者ESCA評分比較

重復(fù)測量方差分析顯示，兩組自我管理行為中健康知識水平、自我概念、自我管理責(zé)任感、自我管理技能等維度評分的時點、組間、交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。簡單效應(yīng)LSD-t檢驗顯示，干預(yù)前，兩組健康知識水平、自我概念、自我管理責(zé)任感、自我管理技能等維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后1 w、4 w、8 w，觀察組的健康知識水平、自我概念、自我管理責(zé)任感、自我管理技能等維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ESCA評分比較(分，

2.3 CSS評分與自我管理行為的相關(guān)性分析

Pearson法分析顯示，CSS評分與健康知識水平、自我概念、自我管理責(zé)任感、自我管理技能呈負相關(guān)(分別r=-0.639，-0.620，-0.579，-0.557；均P<0.05)。

3 討論

有研究〔6〕指出，大腦皮質(zhì)功能具有較強的可塑性及可逆襲。盡管腦卒中引起的缺血、缺氧會對大腦皮質(zhì)功能造成損傷，但康復(fù)訓(xùn)練能重塑相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)及重建新的神經(jīng)元環(huán)路和損傷后的神經(jīng)遞質(zhì)。因此，早期對腦卒中患者進行護理干預(yù)，有利于促進腦功能的恢復(fù)。本研究對腦卒中患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施MDT模式的精準護理，與單一常規(guī)護理模式相比，具有較強的精確性、針對性〔7-8〕。MDT模式下的精準護理是護理創(chuàng)新的新方向。腦卒中康復(fù)涉及多學(xué)科，不僅涉及功能訓(xùn)練，還涉及飲食管理、心理疏導(dǎo)等方面，故本研究將MDT模式與精準護理聯(lián)合運用，既補充了護理干預(yù)內(nèi)容的專業(yè)性，又提高了護理質(zhì)量和效率，對促進患者康復(fù)及改善神經(jīng)功能具有重要意義〔9-11〕。

本研究結(jié)果顯示，基于MDT模式的精準護理干預(yù)后，觀察組患者CSS評分明顯低于常規(guī)護理干預(yù)后的對照組。由此可見，MDT模式的精準護理有利于改善患者的認知功能，其原因為：①精準護理在MDT模式的指導(dǎo)下更具有針對性，譬如以運動療法為主的肢體功能，從良肢體擺放、臥床時肢體取功能位、床上行主動/被動肢體活動到坐-站-立、日常生活自理能力訓(xùn)練，不僅能刺激大腦皮層的重組，還能通過鍛煉大腦皮層活動能力，改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性〔12-14〕。②精準護理在MDT模式的指導(dǎo)下十分重視腦卒中患者的自我管理行為，通過講解腦卒中相關(guān)知識，糾正疾病錯誤認知與觀念，調(diào)動家庭社會支持，緩解患者負面情緒，并且認識到良性行為在肢體功能恢復(fù)中的重要作用，最終提升自我管理行為能力〔15-17〕。在自我管理行為評分中可見，干預(yù)后，觀察組的自我管理行為各維度評分均高于對照組，說明MDT模式的精準護理有利于提高腦卒中患者自我管理行為。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者自我管理行為與神經(jīng)功能缺損具有一定相關(guān)性，自我管理水平越好，神經(jīng)功能狀況也越好，故推測自我管理行為是神經(jīng)功能缺損的影響因素〔18〕。

綜上所述，MDT模式的精準護理用于腦卒中患者有利于改善神經(jīng)功能和提高自我管理行為。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突