胡茜瑩，王學(xué)蘭，董徐男

廣東省惠州市第六人民醫(yī)院 廣東惠州 516200

腹腔鏡手術(shù)作為主流的微創(chuàng)手術(shù)之一，相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)，其腹壁切口小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快，且符合女性審美需求，受到術(shù)者及患者的青睞。但是術(shù)后不同程度的腹脹、肩背部疼痛、留置尿管后排尿不暢等癥狀，仍影響著部分患者的預(yù)后及康復(fù)。根據(jù)術(shù)后快速康復(fù)醫(yī)學(xué)（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]的理論，鼓勵患者盡早地下床活動能有效預(yù)防下肢靜脈血栓、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)合術(shù)后快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念及中醫(yī)外治療法，通過減輕婦科腹腔鏡術(shù)后常見的不適感，增強患者下床活動的自信心，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下。

資料和方法

1 一般資料

研究對象為2021年3月—8月婦科住院行腹腔鏡手術(shù)的患者共80例，隨機分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組術(shù)后采用粗鹽四子散外敷配合切脈針灸，對照組采用術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療。對比2組患者平均年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等一般情況，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）見表1。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用婦科腫瘤手術(shù)學(xué)》[2]對于婦科術(shù)后腸梗阻、膀胱功能障礙的相關(guān)內(nèi)容。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①接受腹腔鏡手術(shù)后的患者；②愿意接受中醫(yī)治療者。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后因各種原因無法配合治療者；②術(shù)后因傷口原因不適宜熱敷者；③對本研究中熱奄包已知成分過敏者；④患者皮膚有較明顯皮疹、紅腫、甚至潰爛等屬于針灸禁忌癥者。

3 治療方法

3.1 對照組 給予常規(guī)術(shù)后監(jiān)護(hù)、飲食指導(dǎo)、藥物治療、I級護(hù)理、術(shù)后康復(fù)操[3]。

3.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予粗鹽四子散[4-5]熱奄包以及切脈針灸治療。粗鹽四子散：術(shù)后安返病房即可外敷雙側(cè)肩井穴、腰骶部，術(shù)后24h開始外敷氣海、關(guān)元、中極，每次30min，2次/d。粗鹽四子散制作：食用粗鹽100g，吳茱萸100g，白芥子100g，紫蘇子100g，萊菔子100g。裝入布袋中15×25cm帆布袋中，將熱奄包放置入專用微波爐中-高火加熱3min，待熱奄包溫度至約50～60℃，熱敷至上述穴位，以患者感覺舒適且接觸皮膚無灼燙感為宜。切脈針灸[6-7]：結(jié)合患者術(shù)后脈象辨證，偏實癥用瀉之，虛癥用補之（直徑0.30 mm×25mm，蘇州針灸用品有限公司ISO13485，蘇械注準(zhǔn)20162270588）。主穴：胃五穴（上脘、中脘、下脘、雙梁門）、足三里四穴（足三里、陽陵泉、上巨虛、下巨虛）、腹四穴（雙天樞、中脘、關(guān)元）百會、印堂、內(nèi)關(guān)、中極、太溪、三陰交。操作方法：碘伏常規(guī)消毒穴位皮膚，快速進(jìn)針，進(jìn)針平直及深度依穴位深淺而定，留針30 min，1次/d，共2次。

4 觀察指標(biāo)

4.1 肩背部竄氣痛 患者肩背部疼痛的程度采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS），評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：無疼痛感；1-3分：患者有輕度疼痛感，但尚可忍受并且不受影響睡眠；4～6分：疼痛感較明顯，并且影響睡眠；7～10分：患者有劇烈疼痛感并且自覺難以忍受，需使用止痛藥物緩解。

4.2 肛門首次排氣時間。

4.3 拔除尿管后首次排尿時間及尿量。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計量資料用±s表示，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，P＜0.5有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況比較

對比兩組患者平均年齡、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表 1 2組患者基本情況比較（±s）

表 1 2組患者基本情況比較（±s）

組別 例數(shù) 平均年齡/歲 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL觀察組 40 37.83±10.38 88.68±30.16 41.75±36.63對照組 40 38.60±10.74 76.15±28.41 37.88±26.96 P值 - 0.74 0.06 0.59

2 術(shù)后肩背部疼痛VAS評分情況

治療前后對兩組患者肩背部疼痛進(jìn)行VAS評分，結(jié)果顯示觀察組經(jīng)中醫(yī)治療后疼痛緩解程度較常規(guī)對照組顯著（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)后肩背部竄氣痛VAS評分情況（±s）

表2 2組患者術(shù)后肩背部竄氣痛VAS評分情況（±s）

組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后第一天觀察組 40 5.18±0.98 2.78±0.97對照組 40 5.65±1.21 4.18±1.11 P值 - 0.058 0.00

3 術(shù)后肛門首次排氣時間

比較2組患者術(shù)后肛門首次排氣。觀察組患者12h及24h內(nèi)肛門排氣例數(shù)較對照組多差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后肛門排氣時間比較

4 拔除尿管后排尿情況比較

2組患者治療前均按照快速康復(fù)理念盡早拔尿管鼓勵下床活動（P＞0.05），觀察發(fā)現(xiàn)四子散配合針灸對拔除尿管后首次排尿有促進(jìn)作用（P＜0.05），但是對整體排尿量影響不大（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患者治療后排尿情況比較（±s）

表4 2組患者治療后排尿情況比較（±s）

組別 例數(shù) 尿管留置時間/h 拔管后至首次自行排尿時間 /min 拔管后首次排尿量 /m L觀察組 40 18.20±15.36 44.38±20.06 113.38±58.77對照組 40 19.90±15.70 57.48±24.77 111.45±47.21 P值 - 0.63 0.01 0.07

討 論

術(shù)后快速康復(fù)醫(yī)學(xué)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麥教授Kehle最早提出[1]，2018年中華醫(yī)學(xué)會制定了《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[8]，逐漸被國內(nèi)的醫(yī)療工作者接受并廣泛運用于臨床[9-10]。就婦科手術(shù)患者而言，術(shù)前多采用禁食或相關(guān)的腸道準(zhǔn)備，中醫(yī)理論“五谷為養(yǎng)”，術(shù)前及術(shù)中的禁食狀態(tài)會消耗先天之本，胃之空虛必?fù)p耗脾胃，脾腎化生不足、升降失調(diào)，進(jìn)而濕濁不得運化，發(fā)為腹脹；留置尿管時間過長致使膀胱自主功能減弱，氣化不利、氣化無權(quán)，出現(xiàn)拔除排尿后排尿困難或不暢的癥狀。婦科手術(shù)需長時間暴露下腹或會陰部，加之術(shù)中補液及麻醉復(fù)蘇后的效應(yīng)，患者在體溫正常的情況下經(jīng)常會有惡寒感，由于手術(shù)中麻醉藥物的作用以及CO2人工氣腹引起催吐中樞興奮性增高，使患者術(shù)后出現(xiàn)心、嘔吐等不適[9]，CO2術(shù)中經(jīng)腹膜吸收后使體內(nèi)形成偏酸性環(huán)境，刺激膈肌與膈神經(jīng)引起患者術(shù)后肩背竄氣痛和上腹部疼痛[11]。

中醫(yī)“熨”法最早來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]，后世中醫(yī)人在實踐中有諸多改良，中藥熱敷主要是利用溫?zé)嵝?yīng)將藥材本身的作用激發(fā)，同時溫?zé)岬挠|感給肌膚表面的刺激可以松弛局部的肌肉筋膜，加快新陳代謝和血液循環(huán)，有助于藥物進(jìn)入血液循環(huán)和吸收。本研究中使用的熱奄包是由粗鹽、吳茱萸、白芥子、紫蘇子、萊菔子等份量混合組成。吳茱萸[13]有散寒止痛、疏肝降逆的作用，可用于脘腹冷痛，嘔吐吞酸的癥狀有緩解作用，有動物實驗研究表明吳茱萸提取物對PEG2、ROS、NO的產(chǎn)生有抑制作用，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[14]。術(shù)后肩背及腹痛走竄疼痛，乃氣機不暢，失于疏泄，不通則痛，萊菔子之功效，長于利氣。其特點生能升，熟能降，升則吐風(fēng)痰，散風(fēng)寒，發(fā)瘡疹，降則定痰喘……皆是利氣之效。萊菔子歸脾、胃、肺經(jīng)，可用于喘逆上氣、氣滯胸悶等癥[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究使用其內(nèi)服可用于治療老年性便秘、腸梗阻[16]。白芥子有力氣散結(jié)、通絡(luò)止痛的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明白芥子外用有較大刺激性，可提高表皮溫度，擴(kuò)大表面細(xì)胞空隙，促進(jìn)藥物的透皮吸收?？捎糜谥w關(guān)節(jié)腫痛，對于腹腔鏡術(shù)后肩頸部酸痛尤為適宜[17]。蘇子辛、溫，歸肺、大腸經(jīng)，具有平喘降氣、止咳化痰，通便潤腸之效，質(zhì)潤降泄肺氣以助大腸傳導(dǎo)。白芥子、萊菔子、蘇子合成三子養(yǎng)親湯，用治胸膈滿悶之證。鹽，味咸，屬水，《本草綱目》[15]對其描述是“氣味咸，微辛，寒”，鹽可以軟堅散結(jié)，可引諸藥入腎，粗鹽經(jīng)過加熱后寒性驟減，且大顆粒具有較好的熱容特性，使中藥熱奄包效力持久。以上五味合用，共奏理氣溫中、通絡(luò)止痛，促進(jìn)胃腸功能蠕動的作用。但是熱敷療法對于術(shù)后發(fā)熱、高齡、兒童、言語含糊的患者應(yīng)當(dāng)慎用，不僅應(yīng)當(dāng)預(yù)防局部燙傷，熱奄包中的中藥多屬辛溫之品，對于實熱證患者有助陽傷陰之嫌，因此在臨床運用中應(yīng)當(dāng)仔細(xì)篩選適用人群。

中醫(yī)對辨脈識病的要求早在黃帝內(nèi)經(jīng)中便有體現(xiàn)，《靈樞·邪氣臟腑病形第四》云“調(diào)其脈之緩、急、小、大、滑、澀，而病變定矣。”“凡用針者，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”出自《靈樞·九針十二原》?；邳S帝內(nèi)經(jīng)中脈象及經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)，俞云教授延伸出了一套臨床針灸組穴及治法，認(rèn)為在臨床針灸治療前可先對患者進(jìn)行把脈，通過辨別人迎、寸口、太溪及人體各經(jīng)絡(luò)的脈象起伏、盛衰、強弱等變化，判斷患者病勢變化及對針刺的反應(yīng)，從而調(diào)整施針用藥的一種方法[5-6，18-19]?！鹅`樞》“終始者，經(jīng)脈為紀(jì)。持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣。”《醫(yī)宗必讀》中對此描述 ：“沖陽者，胃脈也。在足跗上五寸，骨間動脈上去陷備三寸。蓋土者萬物之母，沖陽脈不衰，胃氣猶在……太溪者，腎脈也。在足內(nèi)踝后跟骨上動脈陷中，蓋水者無一之元，太溪不衰，腎猶未絕，病雖危，尚可生也。”人迎脈、沖陽脈為足陽明經(jīng)上的穴位，胃是后天之本，而脈又是以胃氣為本，可用以判斷胃氣的盛衰變化。寸口脈和太溪脈主陰，可診陰經(jīng)之相，反映五臟病變。太溪脈在足太陰腎經(jīng)上，可反映腎經(jīng)陰陽氣血之盛衰，膀胱氣化功能的強弱。前人稱任脈為“陰脈之?！保瑸槠娼?jīng)八脈之一，胃五穴中，大部分穴位位于人體前正中線任脈之上，本經(jīng)腧穴主治腹、胸等相應(yīng)內(nèi)臟病癥，部分穴位有強壯作 用[20]。梁門穴位于足陽明胃經(jīng)之上，有調(diào)中氣，和腸胃、化積滯的作用，《備急千金藥方》認(rèn)為對“胸下積氣”，腹中積氣結(jié)痛有調(diào)節(jié)作用。