彭凱麗，李麗娜，陳蓉

鄭州市第七人民醫(yī)院明湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 河南鄭州 450000

糖尿病腎病是糖尿病較常見的慢性微血管并發(fā)癥，多發(fā)于糖尿病病程超過5年的患者，如不及時控制病情，可進(jìn)展至終末期腎臟病[1]。目前臨床主要以西醫(yī)常規(guī)治療為主，結(jié)合連續(xù)性血液凈化治療，雖在一定程度上控制病情發(fā)展，但整體預(yù)后效果仍未滿足臨床預(yù)期[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病機(jī)為肺脾腎氣虧虛，肺脾氣虛導(dǎo)致水濕運(yùn)化不利，腎氣虧虛引起腎精不固，形成水濕、濁毒等，治療應(yīng)以益氣健脾，利水滲濕、活血泄?jié)釣橹委熢瓌t[3]。自擬益氣泄?jié)釡怯牲S芪、白術(shù)、川芎、肉蓯蓉等中藥材組成，是針對糖尿病腎病的病機(jī)進(jìn)行辨證配伍而成，具有利水滲濕、健脾益氣的功效[4]，基于此，本研究旨在觀察糖尿病腎病患者加用自擬益氣泄?jié)釡闹委熜Ч?，結(jié)果如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)參照肺脾腎氣虛證型標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者簽定知情同意書；②近1個月內(nèi)未接受中藥或中成藥治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有急性腎衰竭的患者；②伴有嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者；③既往有腎臟手術(shù)史的患者。

2 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，于2018年9月－2020年9月，選取我科95例糖尿病腎病維持性血液透析患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。對照組47例，其中男28例，女19例；年齡43～65歲，平 均（48.73±4.22）歲；病 程5～9年，平 均（5.73±1.24）年。觀察組48例，其中男27例，女22例；年齡44～64歲，平均（49.05±3.92）歲；病程5～8年，平均（5.92±1.29）年。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

3 治療方法

3.1 對照組 以抗感染、糾正水、電解質(zhì)紊亂、飲食指導(dǎo)等西醫(yī)常規(guī)治療，并采用連續(xù)性血液凈化治療：為患者建立靜脈通道，連接床旁血液透析機(jī)（廣東寶萊特醫(yī)用科技股份有限公司，型號D30）和聚砜膜血濾器，調(diào)控血流量為200～300ml/min，由低分子肝素抗凝，10～12UI/kg/h。

3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上增加自擬益氣瀉濁湯治療，方劑組成為：黃芪21g，茯苓12g，西洋參9g，肉蓯蓉9g，薏苡仁12g，川芎12g，白術(shù)9g；將以上藥物加水煎煮至200ml藥液，煎煮2次后混合藥液，分早晚2次服用，2組患者均連續(xù)治療15d。

4 觀察指標(biāo)

4.1 主要癥狀 在治療前后對2組患者主要癥狀進(jìn)行量化評分，包括：腰膝酸軟、倦怠乏力、夜尿清長、氣短、肢體浮腫、納呆腹脹；每項0～3分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。

4.2 氧化應(yīng)激狀態(tài) 于治療前后抽取2組患者靜脈血5ml，采用紫外分光光度儀（日本UV-2401PC）檢測谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSHPx）和超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清晚期氧化蛋白產(chǎn)物（Advanced oxidation protein products，AOPP）水平。

4.3 免疫功能指標(biāo) 分別在治療前后抽取2組患者靜脈血3mL，以酶聯(lián)免疫吸附測定檢測患者血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

4.4 不良反應(yīng) 治療期間對2組患者腹瀉、腹痛、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計評估。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS26.0軟件對95例糖尿病腎病維持性血液透析患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用（±s）表示氧化應(yīng)激狀態(tài)、免疫功能、主要癥狀評分等計量資料，t校驗。用n，%表示計數(shù)資料，χ2校驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者治療前后主要癥狀比較

治療15d后，觀察組患者夜尿清長、氣短、腰膝酸軟、肢體浮腫、納呆腹脹、倦怠乏力等癥狀評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.2857、4.8816、6.8986、4.5981、6.8024、4.7857，P=0.0000、0.0000、0.0000、0.0000、0.0000、0.0000），見表1。

表1 2組患者治療前后主要癥狀積分比較（±s）

表1 2組患者治療前后主要癥狀積分比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 腰膝酸軟 倦怠乏力 夜尿清長 肢體浮腫 氣短 納呆腹脹對照組 47 治療前 2.06±0.53 2.16±0.57 1.87±0.54 2.28±0.59 2.08±0.62 1.96±0.58治療后 0.65±0.19* 0.93±0.26* 0.83±0.21* 1.39±0.38* 0.73±0.24* 0.91±0.24*觀察組 48 治療前 2.11±0.56 2.17±0.59 1.91±0.57 2.31±0.62 2.05±0.65 1.93±0.62治療后 0.42±0.13*△ 0.71±0.18*△ 0.54±0.12*△ 1.05±0.34*△ 0.53±0.15*△ 0.63±0.15*△

2 2組患者治療前后氧化應(yīng)激狀態(tài)比較

治療15d后，觀察組患者SOD及GSH-Px水平較對照組降低，AOPP水平較對照組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后氧化應(yīng)激狀態(tài)比較（±s）

表2 2組患者治療前后氧化應(yīng)激狀態(tài)比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) GSH-Px/U·L-1 SOD/U·ml-1 AOPP/μmol·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 116.53±10.97 109.52±10.61△ 98.76±17.85 80.42±16.72△ 166.31±34.42 183.27±33.52△觀察組 48 115.94±11.05 135.73±13.06△ 100.13±18.02 119.21±20.58△ 166.28±35.01 125.79±19.23△t 0.2611 10.7230 0.3722 10.0707 0.0042 10.2236 P 0.7946 0.0000 0.7106 0.0000 0.9966 0.0000

3 2組患者治療前后免疫功能比較

治療15d后，2組患者CD4+及CD4+/CD8+較治療前提高，CD8+水平較治療前降低（P＜0.05），觀察組治療15d后CD4+及CD4+/CD8+水平較對照組高，CD8+水平較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后免疫功能比較（±s）

表3 2組患者治療前后免疫功能比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) CD4+/% CD8+/% CD4/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 29.97±3.19 34.25±4.53△ 33.52±6.01 27.32±3.64△ 0.92±0.14 1.25±0.22△觀察組 48 30.04±3.22 38.82±5.51△ 33.48±6.12 21.47±2.88△ 0.91±0.13 1.79±0.31△t 0.1064 4.4107 0.0321 8.6967 0.3609 9.8071 P 0.9155 0.0000 0.9744 0.0000 0.7190 0.0000

4 2組患者不良反應(yīng)比較

治療期間對照組發(fā)生惡心1例，腹痛2例，腹瀉0例，觀察組發(fā)生惡心1例，腹痛1例，腹瀉2例，觀察組發(fā)生腹瀉、腹痛、嘔吐例數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，臨床普遍認(rèn)為該病的發(fā)生、發(fā)展與氧化應(yīng)激、免疫功能等因素相關(guān)，早期的治療可控制病情的進(jìn)展，減少終末期腎病發(fā)生的風(fēng)險，減輕患者痛苦，對改善預(yù)后康復(fù)具有重要意義[7]。目前臨床多以飲食控制、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等常規(guī)治療及血液透析治療，雖能延緩病情發(fā)展，但對預(yù)后康復(fù)的效果卻仍不能滿足臨床預(yù)期[8]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)糖尿病腎病病因病機(jī)，將其歸入“關(guān)格”“尿濁”等范疇，病機(jī)在于肺、脾、腎氣虧虛，水液代謝不利，久病則損耗肺氣，肺失清肅則濁毒內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病，如《圣濟(jì)總錄》中記載“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”[9]，根據(jù)古代醫(yī)家論述，腎為先天之本，脾主后天運(yùn)化水谷精微，以充實腎精，此為“補(bǔ)先天以養(yǎng)后天，補(bǔ)后天以實先天”之理，故治療應(yīng)健脾扶正，益氣泄?jié)醄10]。自擬益氣泄?jié)釡渣S芪為君藥，具有益氣升陽、利水消腫的功效，臣藥肉蓯蓉益精血、補(bǔ)腎陽，西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津，佐藥茯苓健脾胃、利水滲濕，川芎行氣、活血、化瘀，薏苡仁健脾、利水、滲濕，使藥白術(shù)燥濕利水、健脾益氣，諸藥合用，可奏健脾益氣、利水泄?jié)嶂π11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腰膝酸軟、倦怠乏力、夜尿清長、納呆腹脹、肢體浮腫、氣短等癥狀評分較對照組降低，提示自擬益氣泄?jié)釡委熖悄虿∧I病患者效果明顯，可有效減輕臨床主要癥狀。自擬益氣泄?jié)釡邪仔g(shù)、茯苓具有燥濕利水、健脾益氣的功效，可輔助黃芪補(bǔ)氣，同時可改善因氣虛導(dǎo)致的水液代謝異常，有利于改善氣短、肢體浮腫、納呆腹脹等癥狀，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益腎精，可改善患者夜尿清長、腰膝酸軟等癥狀，西洋參滋陰益氣，與肉蓯蓉合用可益氣固腎，改善患者倦怠乏力等癥狀[12]。藥理研究表明，茯苓含有多糖類、三萜類等多種化合物，以及揮發(fā)油、氨基酸等多種微量元素，可發(fā)揮利水滲濕的功效，茯苓水煎劑對家兔有明顯的利尿作用，有利于減輕患者肢體水腫等癥狀[13]，基于此，本研究在連續(xù)性血液凈化的基礎(chǔ)上增加自擬益氣泄?jié)釡o助治療糖尿病腎病患者，旨在提高其治療效果。

氧化應(yīng)激是機(jī)體氧化及抗氧化系統(tǒng)失衡，高血糖狀態(tài)下可導(dǎo)致機(jī)體正常的清除能力不能清除掉過量的活性氧，從而導(dǎo)致組織器官出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟組織發(fā)生纖維化[14]。此外，糖尿病腎病患者存在T淋巴細(xì)胞活性降低的異常狀態(tài)，臨床對糖尿病腎病患者腎活檢發(fā)現(xiàn)，腎臟多處組織內(nèi)有免疫物質(zhì)和人纖維連接素相關(guān)抗原的沉積，表明機(jī)體免疫參與了糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展[15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激反應(yīng)在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中有重要作用，抗氧化治療可減輕糖尿病腎病患者的氧化應(yīng)激狀 態(tài)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療15d后AOPP水平較對照組高，SOD及GSH-Px水平較對照組低，觀察組CD8+水平較對照組低，CD4+及CD4+/CD8+水平較對照組高，提示加用自擬益氣泄?jié)釡捎行p輕患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，改善免疫功能。連續(xù)性血液凈化是通過替代腎臟功能，調(diào)節(jié)滲透壓和水、電解質(zhì)平衡，并排除機(jī)體廢物和毒素，從而發(fā)揮減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能的作用[17]。自擬益氣化濁湯中君藥黃芪可治療糖尿病、慢性腎炎等疾病引起的氣虛乏力，具有補(bǔ)氣固表的作用。臣藥肉蓯蓉入腎，專補(bǔ)腎中之水火，與白術(shù)合用可提升滋補(bǔ)陰陽之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中含有多糖類、皂苷類、黃酮類等多種化合物，可提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，對細(xì)胞免疫和體液免疫均有促進(jìn)作用[18]。此外，大劑量黃芪可改善糖尿病腎病患者的低蛋白血癥、蛋白尿、血液微循環(huán)等情況，可減少氧化應(yīng)激造成的腎損傷[19]。藥理研究表明，肉蓯蓉可提高T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，增強(qiáng)老年小鼠免疫功能，同時可促進(jìn)小鼠腹腔內(nèi)吞噬細(xì)胞的吞噬能力，對提高機(jī)體免疫功能具有協(xié)同作 用[20]。結(jié)果顯示，治療期間，觀察組發(fā)生惡心、腹痛、腹瀉例數(shù)與對照組比較無明顯差異，提示加用自擬益氣泄?jié)釡委熖悄虿∧I病患者不良反應(yīng)較少，具有較高的安全性。但因受時間等因素限制，本研究只針對肺脾腎氣虧虛證型的患者研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏頗，后續(xù)應(yīng)豐富證型，為臨床治療糖尿病腎病提供更完善的參考。

綜上所述，針對糖尿病腎病患者，應(yīng)用增加自擬益氣泄?jié)釡o助治療效果明顯，能夠減輕患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高免疫能力，減輕臨床主要癥狀，且不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。