袁博，曹煒，張解玉，楊越，趙珈禾

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性和炎癥性疾病，以手、足部位小關節(jié)慢性、侵蝕性關節(jié)炎為主要特征?？刂撇涣嫉腞A與關節(jié)損傷相關，在影響生活質量的同時具有較高的致殘風險。RA屬“痹證”范疇，是中醫(yī)優(yōu)勢病種之一。隨著飲食結構改變及現(xiàn)代醫(yī)學干預，臨床所見RA證候逐漸繁雜，基于虛、痰瘀、毒理論對RA治療進行深入探索，對指導臨床、改善患者生活質量、延緩病情進展等具有重要意義，茲闡述如下。

1 對虛、痰瘀、毒的認識

《素問?通評虛實論篇》有“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，《景岳全書?虛損》“凡損傷元氣者，本皆虛證……凡在經(jīng)在臟，但傷元氣，則無非虛損病也”。后世醫(yī)家對“虛”的認識更加細化，多結合八綱辨證與五臟辨證，以氣血陰陽為統(tǒng)領，根據(jù)具體疾病以定位五臟盈虧。

《景岳全書》曰：“痰即人之津液，無非水谷之所化……痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”且“痰隨氣機升降，遍身皆到，在肺為咳，在胃為嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡則腫，在四肢則痹，變幻百端”（《類證治裁?痰飲》）?？梢姡凳怯膳K腑功能失調后，水液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，致病變幻莫測。

瘀多指血液運行不暢，郁滯不通的病理狀態(tài)，可由氣滯、寒凝、血熱、痰濁、氣血陰陽虧虛等因素所致。瘀血則是血瘀日久形成的一種病理產(chǎn)物，可致氣滯，并加重血瘀狀態(tài)；瘀血稽留亦影響血脈循行，不通則痛，并影響新血生成，致皮膚粗糙、肌膚甲錯等癥狀。

“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”（《重廣補注黃帝內經(jīng)素問》），毒邪是中醫(yī)一種概念性總結，具有一定從化性，可隨病因病機分類逐步細化，大致可分為：由外感六淫蓄積而成，如《內經(jīng)》所言寒毒、熱毒、濕毒、燥毒等外毒；亦可由臟腑功能紊亂致機體代謝產(chǎn)物、病理產(chǎn)物聚集醞釀而成，如血瘀日久所轉瘀毒、濕濁凝聚所聚濁毒等內毒。

2 虛、痰瘀、毒與類風濕關節(jié)炎

2.1 虛為病之本

“正氣內存，邪不可干”（《素問?刺法論篇》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問?評熱病論篇》），《古今醫(yī)鑒》云：“由元精內虛而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經(jīng)絡，久而成痹?！笨梢?，古代醫(yī)家對痹證的本虛因素已形成共識?！鹅`樞?營衛(wèi)生會》云：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，脾為后天之本，氣血生化之源，營衛(wèi)兩氣皆賴其所生氣血供養(yǎng)，氣血充沛，營衛(wèi)方可衛(wèi)外而固；若脾虛無力生化氣血，營衛(wèi)不得充養(yǎng)，腠理疏豁，兼之脾失健運，水濕內停，內外相合則濕邪易留滯肢體經(jīng)絡。《醫(yī)宗金鑒》云：“歷節(jié)之病，屬肝腎虛。肝腎不足于內，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為病也。”腎為先天之本，若腎精虧虛則衛(wèi)氣不充，外邪內侵，則易客留肢體經(jīng)絡；若腎精虧虛，髓血乏源，筋骨失養(yǎng)，可致骨損而畸。研究表明，口腔和腸道黏膜生物群落失調與人體自身抗原耐受性喪失和炎癥有關，其改變早于RA發(fā)病。實驗研究亦顯示腸道菌群改變與RA相關指標改善具有相關性。結合以上諸因，可見脾腎虧虛為RA病之本。

2.2 痰瘀為病勢之漸

《素問?痹論篇》有“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，“經(jīng)以風寒濕三氣，合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡”（《臨證指南醫(yī)案?痹》），風寒濕邪侵襲機體，風邪擾亂氣機，氣機失調則血行不暢；寒為陰邪，損傷陽氣，收引氣津，阻脈澀血；濕邪重濁，其性滯阻，滯留經(jīng)絡則阻滯氣機，氣血津液運行不暢。RA日久，外邪內侵經(jīng)絡不得疏解，合而滯津澀血凝脈，故成痰瘀。若積聚日久，兩邪搏結，可醞而化毒，毒性烈善變，阻滯三焦氣機，壅腐氣血，損傷血絡。研究表明，RA持續(xù)性滑膜炎所致血管新生及其病理產(chǎn)物血管翳是RA病變過程關鍵性病理產(chǎn)物，血管翳直接侵襲、破壞軟骨及骨質，導致關節(jié)破壞，手功能喪失。RA關節(jié)腔低氧狀態(tài)誘導巨噬細胞、外周單核細胞、內皮細胞等分泌大量炎癥因子、血管生成因子，并增加RA成纖維樣滑膜細胞遷徙及侵蝕能力，是RA新生微血管及血管翳生成的重要原因，并加重骨質破壞?？梢?，隨著疾病進展，痰瘀在RA病機演變中逐步凸現(xiàn)。

2.3 毒為病勢之變

《金匱要略心典》有“毒，邪氣蘊結不解之謂”，《外臺秘要》“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失宜，受此風邪，經(jīng)脈結滯，血氣不行，蓄于骨節(jié)之間”，又“白虎歷節(jié)病者，世有體虛之人，將理失宜，受風寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血氣不流，蘊于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變”（《重訂嚴氏濟生方》）?？梢?，RA之“毒”實為外感風寒濕邪等刺激后，機體局部衛(wèi)外之氣不得循經(jīng)而發(fā)，瘀滯經(jīng)絡，煉痰積血所致。從現(xiàn)代醫(yī)學角度可理解為病原微生物或外來抗原刺激人體免疫系統(tǒng)導致免疫紊亂，免疫細胞特異性聚集、浸潤，釋放致炎性細胞因子并產(chǎn)生大量抗體蛋白。

自RA起病之時毒邪已然產(chǎn)生，但毒邪尚淺，隱匿難尋，狀若伏邪，且氣血尚通，毒得以出，故而癥狀不顯，筋骨未損；若遷延日久，氣滯血瘀，水濕積血聚痰成瘀，則痰濕凝聚而關節(jié)腫脹，血瘀不通而關節(jié)疼痛。毒邪盤踞不解，頑痰敗血膠著互結，蝕絡腐筋，流注傷骨。若外感六淫，營衛(wèi)激蕩，行至毒邪留滯之處，正邪交爭化為火毒，灼煉痰瘀，則見關節(jié)燔熱紅腫，痛不可觸。若毒積日久，隨血脈散布全身，一則流注全身肌肉關節(jié)，腐傷肌肉筋骨；二則損傷五臟，氣血乏源，筋脈肌肉不得濡養(yǎng)，削肉剔骨?？傊?，毒邪為RA損傷機體且致殘的直接因素，其在發(fā)病之初已然存在，并隨疾病進展逐步蓄積演變。

綜上，在RA發(fā)展變化過程中，虛、痰瘀、毒三因相互影響。其多因虛而病，營衛(wèi)不固，風寒濕邪內侵，滯留經(jīng)絡，氣血津液運行不暢，聚痰化瘀，痰瘀蘊毒。痰瘀互結，既致氣血留滯，蓄積毒邪，又使氣機失調，新血不生，臟腑失養(yǎng)，體質更虛。毒邪蘊釀，既損傷臟腑，影響氣血生化，又損傷水道脈絡，煉痰積瘀。由此往返循環(huán)，病象叢生，纏綿難愈。

3 治療

3.1 補益

《靈樞?陰陽二十五人》“血氣皆少則無須，感于寒濕則善痹，骨痛爪枯也”，又“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡、四肢皆不得營衛(wèi)之氣而百病生焉”“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為諸濕痹”（《脾胃論》）。脾胃乃后天之本，脾胃健運，氣血充沛，上榮營衛(wèi)，下滋肝腎。國醫(yī)大師路志正明確提出后天失養(yǎng)在RA發(fā)生發(fā)展中起重要作用，故宜從脾胃論治。“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……故曰歷節(jié)”（《金匱要略?中風歷節(jié)病脈證并治》），焦樹德教授認為，RA腎虛寒盛為本、脾胃虛弱為輔?？梢?，在RA治療中，脾腎虧虛不可忽略。

RA早期營衛(wèi)不固，外邪乘虛而入，治當祛風除濕基礎上合用健脾益氣之品，佐以獨活、淫羊藿、肉桂、附子等入腎之品，以鼓腎氣，實衛(wèi)分，達陽于四肢陽末；活動期慎用清熱活血、祛風除濕等性味辛熱香燥之品，以免耗陰傷脾，治當固護脾胃陰液，防止臟腑空虛，邪從燥化；緩解期宜補益氣血、培補肝腎為法，以防復發(fā)。RA晚期，脾腎虧虛，治當注重益氣健脾、補腎壯骨。益氣健脾，既生化氣血，補養(yǎng)臟腑，濡養(yǎng)關節(jié)，又可運轉水濕，痰無以生；且佐化補益肝腎中滋膩之品。補腎壯骨，一則肝腎同源，補腎亦有養(yǎng)肝榮筋之效，防關節(jié)拘急掣痛，屈伸不利；二則滋養(yǎng)筋骨，既病防變，以免毒邪腐蝕筋骨，關節(jié)畸形。

3.2 化痰祛瘀

《臨證指南醫(yī)案》有“其實痹者，閉而不通之謂也。正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血流注凝澀而得之”，且“久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡”（《類證治裁》）?？梢?，痰濕瘀血及其病理變化貫穿RA始終。研究表明，痰瘀證候積分與C-反應蛋白（CRP）、動態(tài)紅細胞沉降率（ESR）、白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）顯著相關，化痰祛瘀療法對RA關節(jié)腫痛、關節(jié)腫脹、手功能障礙、雙手平均握力具有改善作用，活血化瘀可改善RA關節(jié)腔缺氧微環(huán)境，抑制血管新生。

RA早期雖未見明顯痰瘀，但亦存在甲襞微循環(huán)與血液流變學變化，故治以祛風除濕同時，當注重氣機血脈運行，酌以木香、當歸之品行氣活血，防氣滯血瘀；活動期濕熱痹阻，濕熱煉痰，血阻而瘀，故常輔以化痰行瘀之法，佐雙合湯、桃紅四物湯、身痛逐瘀湯等化裁；緩解期以健脾理氣化痰、養(yǎng)血活血和絡為主，可選桃仁、當歸、川芎、蒼術、橘紅、半夏等；晚期正虛邪實，痰瘀互結，久病入絡，可在培補肝腎時，佐以祛痰化瘀之品通絡，可選三棱、莪術、地龍、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、蜂房、膽南星、皂角刺、雞血藤等加強走竄通絡、活血化痰之功，祛舊生新。

3.3 解毒祛邪

《雜病源流犀燭?諸痹源流》云：“或由風毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定所，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解毒疏堅，宜定痛散?；蛴商底俟?jié)，痛無一定，久乃變成風毒，淪骨入髓，反致不移其處，則必搜邪去毒，宜虎骨散。”毒邪多基于其他邪氣蘊結而生，故而具有從化性，或從風而化、或從寒而化、或從熱而化等，臨證需依其根本，因勢利導。

RA早期毒邪輕淺，多從風化，但營衛(wèi)尚足，氣血通暢，故可佐以祛風解毒之品，可選金銀花、虎杖、秦艽、蜂房、豨簽草等，解毒之力不宜過猛；活動期病勢兇猛，多見濕熱瘀阻，當以清熱活血解毒為法，可選玄參、水牛角、金銀花、山慈菇、白花蛇舌草、蒲公英等；緩解期毒邪匿伏，非草木之品所能宣達，必借蟲蟻搜剔竄透之功，方可去濁開凝，通氣和血，行經(jīng)暢絡，可選全蝎、蜈蚣、地龍、白花蛇等；晚期以正虛邪實多見，痰瘀互結，毒稽日久，此時患者筋骨痿弱，正氣損傷，不耐攻毒，治當扶正為主，豁痰祛瘀兼以祛毒，可予少量僵蠶、蜈蚣、全蝎、蜂房等。

4 典型病例

患者，女，32歲，2020年11月3日初診。2020年9月中旬鍛煉受寒后左足第3、4、5趾腫痛，外院診斷為“類風濕關節(jié)炎”，予依托考昔片治療1個月，療效欠佳?？滔拢鹤笞愕?、4、5腳趾腫痛，右手小拇指遠端指間關節(jié)腫痛，雙膝關節(jié)疼痛活動時加重，晨起右肘關節(jié)壓痛，受寒后加重，平素易疲勞，納差，眠可，小便調，大便每日2～3次、質黏，舌紅、邊有齒痕，苔白，脈細弱。輔助檢查：CRP＜1 mg/L，ESR 5 mm/h，類風濕因子123 IU/mL，抗環(huán)瓜氨酸抗體194 U/mL，抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體45 U/mL，人類白細胞抗原-B27（-），IL-6 8.4 pg/mL，IL-1β 25.9 pg/mL。超聲示：右手小指關節(jié)滑膜增厚伴關節(jié)腔積液形成；左足第3、4趾間關節(jié)滑膜增厚。X線片示：雙手雙足骨質完整，關節(jié)面光滑，關節(jié)間隙及周圍組織未見異常。辨證：脾虛濕滯，風寒阻絡。治以健脾除濕、祛風通絡，佐以解毒活血。處方：黃芪15 g，麩炒薏苡仁15 g，蒼術15 g，附片（先煎）6 g，獨活15 g，防風6 g，荊芥12 g，青風藤15 g，酒烏梢蛇10 g，桑枝10 g，徐長卿12 g，當歸9 g，白芍15 g，金銀花15 g，土茯苓20 g，炙甘草6 g。28劑，每日1劑，水煎，早午分服。

2020年12月19日二診：左足腳趾、右手小拇指腫痛減輕，雙膝關節(jié)疼痛、右肘壓痛緩解，無疲乏感。因天氣變化怕冷明顯。守方去桑枝、白芍，加菟絲子12 g、羌活15 g、蜈蚣1 g，繼服28劑。

2021年1月16日三診：唯左手中指稍腫，守方改蜈蚣為2 g、當歸為15 g，加忍冬藤15 g，繼服2個月善后。

按：結合病史及刻下表現(xiàn)，本案乃脾虛濕滯、風寒阻絡證，故治以健脾除濕、祛風通絡、解毒活血。方中黃芪、麩炒薏苡仁、蒼術以健脾除濕；附片、獨活入腎經(jīng)，既鼓舞腎氣，充實衛(wèi)分，騰腎陽以達肢末，又可益火培土，兼驅寒除濕；防風、荊芥、青風藤、酒烏梢蛇、徐長卿以祛風濕通、通經(jīng)絡、利關節(jié)；佐當歸、白芍固護陰液、通行血絡，以防辛溫之品太過，邪從燥化；金銀花、土茯苓解毒散邪，以防毒邪聚集。二診時，患者病情緩解，故加蜈蚣以搜剔伏匿之邪，菟絲子、羌活以調補腎陽。三診時，患者病情穩(wěn)定，少加活血通絡之品以加強通絡搜毒之力。本案治療重點在健脾補腎基礎上祛風濕、通經(jīng)絡，兼以解毒活血，療效確切。

5 結語

作為一種慢性疾病，RA病程遷延，其病機之綱為本虛標實，虛實夾雜，纏綿多變。上述提出臨證當從虛、痰瘀、毒密切關注RA病勢變化，痰濕瘀阻既為RA病理產(chǎn)物又可加速疾病進展，為病程進展關鍵因素，在疾病各個時期均應重視，而毒邪貫穿疾病始終，毒邪盛衰與疾病活動密切相關，演變繁多，當密而審之，以防其腐筋蝕骨而致殘障。治療原則上應注重調補脾腎，固護正氣。