華川，田曉玲

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430074

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeteic peripheral neuropathy，DPN）是周圍神經(jīng)系統(tǒng)一種獨(dú)特的神經(jīng)退行性疾病，其優(yōu)先影響感覺神經(jīng)軸突、植物神經(jīng)軸突及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突，通常伴有極痛苦癥狀，包括刺痛、灼痛、尖銳或電擊感，這種疼痛會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮、沮喪、行動(dòng)不便等，其發(fā)病機(jī)理尚未闡明，臨床主要在控制血糖基礎(chǔ)上聯(lián)合抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善代謝紊亂及止痛等對(duì)癥處理，遠(yuǎn)期療效欠佳。藤類藥善走經(jīng)絡(luò)，能通其滯，驅(qū)逐瘀血。茲就藤類藥防治DPN的中醫(yī)理論進(jìn)行探討，以期為臨床相關(guān)治療提供借鑒。

1 理論依據(jù)

1.1 對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的認(rèn)識(shí)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，DPN可歸屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“痹證”等范疇。與一般痹證不同，DPN起于內(nèi)傷積損，乃消渴逐漸發(fā)展加重而引發(fā)，兼有“痹證”及“消渴”特征，病位在脈絡(luò)，涉及肝、脾、腎等臟腑。隨著臨床實(shí)踐不斷深入，雖對(duì)DPN病機(jī)有不同認(rèn)識(shí)，但本虛標(biāo)實(shí)則為共識(shí)。本虛涉及氣血陰陽，標(biāo)實(shí)可有氣滯、痰凝、血瘀不同，病機(jī)關(guān)鍵為氣血不暢，脈絡(luò)不通。本病源于消渴，又“久病入絡(luò)”而漸成痰瘀痹阻、絡(luò)脈瘀滯之勢(shì)?！侗静荼阕x》有“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，藤類藥物善走經(jīng)絡(luò)，如絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，無所不在，不僅驅(qū)除絡(luò)脈病邪，且走行通利，引藥直達(dá)病所。故防治DPN可取其通絡(luò)之性，并辨證佐以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、補(bǔ)腎溫陽等。

1.2 理論基礎(chǔ)

1.2.1 取象比類

取象比類是中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)的一種思維方式，指借助直觀的較為形象的事物作為范例，經(jīng)過一系列邏輯推理，觸類旁通，歸納為具有相同特征或?qū)傩允挛锏恼J(rèn)知方式?！拔飶钠漕悺薄巴蜗嘹叀薄巴瑲庀嗲蟆笔枪湃嗽谌∠蟊阮愃枷胂聦?duì)中藥形狀與功能關(guān)系的高度概括?；贒PN脈絡(luò)不通病機(jī)，治療上主張“絡(luò)以通為用”，“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”（《素問?至真要大論篇》）?！侗静菥V目》有“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢”。相較根莖類，藤類藥莖干細(xì)長(zhǎng)，其形條達(dá)，纏繞蔓延，質(zhì)地堅(jiān)韌，具備頑強(qiáng)的向上生長(zhǎng)能力和抗阻擋能力。因其形多似人體的經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，枝干運(yùn)送水分營(yíng)養(yǎng)的功能強(qiáng)大，以取類比象法，使其入藥，善走經(jīng)絡(luò)，疏通經(jīng)脈，且為引經(jīng)報(bào)使藥，引藥達(dá)四肢末端。故臨床可取藤類藥通經(jīng)活絡(luò)之性用于DPN防治。

1.2.2 絡(luò)病學(xué)說

絡(luò)病者，即言病邪深入別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等而發(fā)生病變?！杜R證指南醫(yī)案》提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。DPN是由糖尿病遷延發(fā)展而來，與“久病入絡(luò)”相符，且“久、瘀、頑、雜”特點(diǎn)與絡(luò)病“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”病機(jī)特點(diǎn)相吻合，其臨床表現(xiàn)出的四肢末端麻木、疼痛、肢端發(fā)涼等與絡(luò)病相仿，故DPN可歸屬中醫(yī)學(xué)絡(luò)病范疇。藤蔓有縱橫交錯(cuò)、無所不至等特點(diǎn)，大多有通絡(luò)功效，故藤類藥可驅(qū)除絡(luò)脈病邪。

1.2.3 歸經(jīng)

藤類藥多歸屬肝經(jīng)?！峨s病源流犀燭》有“筋也者，所以束骨絡(luò)節(jié)，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也，其主則屬于肝”，可見肢體活動(dòng)與肝關(guān)系密切。肝藏血，喜條達(dá)，對(duì)DPN患者出現(xiàn)的“痛”證，無論因經(jīng)脈不暢所致不通則痛，或經(jīng)脈失養(yǎng)之不榮則痛，取藤類藥物多入肝經(jīng)特點(diǎn)，可達(dá)調(diào)暢肝木、活絡(luò)通絡(luò)、養(yǎng)血柔筋之效。又《醫(yī)理真?zhèn)鳌份d“消證生于厥陰風(fēng)木之氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”，營(yíng)陰虧耗，則肝木失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，加之木失條達(dá)，郁熱化風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)入絡(luò)，留滯經(jīng)脈。而“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克為功”（《本草綱目》），故當(dāng)取搜風(fēng)祛邪之藤類藥防治DPN，以達(dá)祛風(fēng)通絡(luò)止痛作用。

1.2.4 性味

藤類藥性以溫、平為主，藥味以辛、苦為主。辛者能散能潤(rùn)能橫行，苦者能泄能燥能堅(jiān)，當(dāng)經(jīng)脈出現(xiàn)阻滯，以氣滯、痰凝、血瘀為主要表現(xiàn)時(shí)，多可用辛通之法?！杜R證指南醫(yī)案》認(rèn)為“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā?，而“辛散橫行入絡(luò)”，“絡(luò)以辛為泄”，故創(chuàng)辛味通絡(luò)大法。葉氏認(rèn)為，辛味藥多能行氣、散結(jié)、止痛，在表能散，在絡(luò)能通，還能引諸藥直達(dá)絡(luò)中，透邪外出。這為臨床用藤類藥治療痹證提供了理論依據(jù)。總之，藤類藥一般具有通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕之效，適用于DPN兼夾痰濕、瘀血等證者。

2 應(yīng)用原則

2.1 知其藥性

藤類藥種類繁多，僅《本草綱目》和《本草綱目拾遺》即載有200多種。藤類藥雖總體以性溫、平者居多，但仍有寒熱溫涼之偏，故應(yīng)辨證選取。如海風(fēng)藤、天仙藤均屬性溫之品，常用于風(fēng)濕夾寒或寒入經(jīng)絡(luò)所致四肢不溫、麻木不仁等；忍冬藤、絡(luò)石藤性屬寒涼之品，具有清熱活血除痹之效，常用于風(fēng)濕熱痹；鉤藤、首烏藤具有平肝熄風(fēng)之效，陰虛陽亢化風(fēng)者用之；雞血藤最善活血、祛瘀、生新，流利經(jīng)脈，對(duì)瘀血痹阻、經(jīng)脈不通者，可合用雞血藤、雞矢藤、天仙藤等行氣止痛、活血祛瘀。

2.2 對(duì)藥而用

對(duì)藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，由相對(duì)固定幾味藥配伍，從而達(dá)到相輔相成的一種用藥方式。如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤常作對(duì)藥使用，前者具有鎮(zhèn)痛之功，后者祛風(fēng)之效顯著，善治游走性疼痛；雞血藤味苦微甘，能養(yǎng)血活血，而丹參有“四物”之功，善治血分，去滯生新，丹參偏涼，雞血藤偏溫，二藥合用，寒溫皆宜，攻補(bǔ)兼施，養(yǎng)血不礙邪，活血不傷正；威靈仙走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)，與雞血藤合用可祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血通絡(luò)；天仙藤伍雞血藤，活血補(bǔ)血、通絡(luò)止痛，無論血瘀或血虛均能應(yīng)用；蘇木甘咸辛平，活血療傷、祛瘀通經(jīng)，常與天仙藤相伍，活血祛瘀止痛；海風(fēng)藤味辛苦，微溫，為“截風(fēng)之要藥”，善祛絡(luò)中之風(fēng)邪，絡(luò)石藤味苦性寒，長(zhǎng)于涼血消腫，且虛實(shí)皆宜，兩藥合用，寒溫相宜，共奏涼血祛風(fēng)之效。

2.3 靈活配伍

臨床上，DPN多久病入絡(luò)為瘀，而“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”（《臨證指南醫(yī)案》），故常配伍蟲類藥，借蟲蟻搜剔以驅(qū)邪通絡(luò)，相得益彰。如蟬蛻、僵蠶與絡(luò)石藤、忍冬藤配伍以解毒通絡(luò)；水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣等與雞血藤、雞矢藤配伍加強(qiáng)活血通絡(luò)祛瘀之效。又“久痛之處，必有伏陽”，對(duì)兼郁熱者，可配知母，取其液寒而滑，清熱而兼具流通之性。糖尿病日久，累及肝腎，筋脈失養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等，故疾病后期須兼顧本虛之病機(jī)。臨床用藥可配杜仲、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)益肝腎之品，杜仲、桑寄生長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎，續(xù)斷補(bǔ)而不滯，能調(diào)血脈、強(qiáng)筋骨，病位在下者可佐以川牛膝補(bǔ)益肝腎兼引氣血下行?；谛廖端幠苌⒛苄刑攸c(diǎn)，對(duì)寒凝脈絡(luò)、氣血阻滯者，可佐以桂枝、細(xì)辛、附子、川烏、草烏等溫經(jīng)散寒，當(dāng)歸尾、桃仁等辛潤(rùn)之品通暢血絡(luò)。氣行則血行，若氣滯明顯者，可佐以青皮、陳皮、乳香、沒藥、香附、延胡索等行氣止痛之品。此外，亦可辨證配伍經(jīng)方或時(shí)方，如偏于濕熱者，伍四妙散加減；偏于寒濕者，配陽和湯化裁，若寒濕內(nèi)郁化熱，則合桂枝芍藥知母湯加減；瘀血為患而累及全身者，合身痛逐瘀湯；若瘀熱互結(jié)，則常合四味健步湯或四妙勇安湯；氣虛血瘀者，合用黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)陽還五湯、黃芪赤風(fēng)湯；肝血虧虛而肢體酸楚者，伍補(bǔ)肝湯、芍藥甘草湯化裁。

3 典型病例

患者，男，67歲，2020年11月2日初診。15年前出現(xiàn)口干多飲，伴小便增多、體質(zhì)量下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行葡萄糖耐量檢查診斷為“2型糖尿病”，予口服藥物降糖（具體不詳），未規(guī)律檢測(cè)血糖。1年前雙下肢麻木疼痛，偶有蟻行感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“糖尿病性周圍神經(jīng)病變”住院，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，出院后規(guī)律口服鹽酸二甲雙胍片（0.5 g，3次/d），效果不佳?？滔拢弘p下肢麻木疼痛，偶有蟻行感，伴乏力、精神倦怠，口干多飲，眠差，納可，二便可，舌淡紅、有瘀點(diǎn)，舌底脈絡(luò)稍迂曲，苔薄白，脈細(xì)澀。查：空腹血糖7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6.3%。雙下肢血管彩超示：雙下肢脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈細(xì)小斑塊形成。肌電圖示：雙側(cè)脛腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。西醫(yī)診斷：DPN，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴痹證（氣虛血瘀證）。治以益氣化瘀通絡(luò)。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍12 g，白芍12 g，川牛膝30 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，丹參15 g，雞血藤30 g，天仙藤15 g，青風(fēng)藤15 g，首烏藤30 g，威靈仙30 g，地龍15 g，香附10 g，延胡索12 g。7劑，每日1劑，水煎，溫服。

2020年11月10日二診：乏力、雙下肢疼痛好轉(zhuǎn)，仍眠差，雙下肢麻木，舌脈同前。守方白芍增至30 g，加木瓜10 g、酸棗仁30 g。繼服14劑。

2020年11月25日三診：諸癥緩解，時(shí)有腹脹不適，舌尖偏紅，苔薄白，脈細(xì)澀。守方加陳皮10 g、麥冬15 g、知母10 g、天花粉15 g，易川牛膝為牛膝，轉(zhuǎn)為膏方調(diào)服善后。

按：本案患病多年，久病入絡(luò)夾瘀，損耗正氣，則兼夾氣虛之證，結(jié)合舌脈，辨為氣虛血瘀證，法當(dāng)益氣化瘀通絡(luò)，治以黃芪桂枝五物湯化裁。方中黃芪為補(bǔ)氣諸藥之最，能補(bǔ)肺脾之氣；桂枝溫陽通脈；白芍主補(bǔ)，赤芍主瀉，二者同用可兼顧血虛血瘀；佐以當(dāng)歸、川芎寓四物湯（去熟地黃）之意，動(dòng)靜結(jié)合，養(yǎng)血活血；川牛膝、丹參、威靈仙養(yǎng)血通絡(luò)；“氣為血之帥”，氣機(jī)不暢則血行凝滯，《本草綱目》謂延胡索“能行血中氣滯、氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，與香附配伍能通暢氣機(jī)；諸藤類藥養(yǎng)血通經(jīng)活絡(luò)，且首烏藤兼有安神之效；地龍為血肉有情之品，最善通經(jīng)絡(luò)。二診時(shí)，患者疼痛好轉(zhuǎn)，但仍雙下肢麻木、眠差，故增加白芍劑量同時(shí)佐以木瓜、酸棗仁加強(qiáng)養(yǎng)血祛風(fēng)安神之力。三診時(shí)，患者舌尖偏紅，有漸趨化熱之象，故加知母、麥冬、天花粉等清熱生津之品，既防黃芪、桂枝過于溫燥，又兼顧口干、多飲等陰虛之象，加陳皮使黃芪補(bǔ)而不滯，易川牛膝為牛膝加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之效。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)的象思維、絡(luò)病理論、藥物性味歸經(jīng)為藤類藥用于DPN的防治提供了理論依據(jù)。藤類藥在治療DPN方面有著廣闊前景，但臨床應(yīng)遵循辨證論治原則，并結(jié)合經(jīng)方、時(shí)方，同時(shí)配伍其他藥物，方能取得滿意療效。