李昕，謝麗華，齊夢(mèng)欣，胡國(guó)恒

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；

2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

臨床上，中風(fēng)后期病理核心在于神經(jīng)系統(tǒng)本身病損所致神經(jīng)功能長(zhǎng)期缺損。由于諸多原因?qū)е鲁毙云诘脑俟嘧⒅委熢谂R床實(shí)踐應(yīng)用不足，故而針對(duì)中風(fēng)后神經(jīng)功能恢復(fù)的治療方法成為近年研究熱點(diǎn)。中醫(yī)基于腎與腦的生理病理聯(lián)系，采用腎腦同治法論治中風(fēng)，取得滿意療效。茲就相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 “腎腦同治”理論溯源

《素問?六節(jié)藏象論篇》有“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎精可化生為髓，“腎不生，則髓不能滿”（《素問?逆調(diào)論篇》）。又《素問?五臟生成篇》“諸髓者，皆屬于腦”，《靈樞?海論》“腦為髓之?！保阅I精化生為腦髓的形式將腎和腦這兩個(gè)體內(nèi)極為重要的器官聯(lián)系起來。此后歷代醫(yī)家在實(shí)踐中進(jìn)行了更多關(guān)于腎腦相關(guān)之病證探索，尤其張景岳對(duì)腎腦相關(guān)進(jìn)行較為系統(tǒng)闡釋，“精藏于腎，腎通于腦……諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生”（《類經(jīng)?人始生先成精脈道通血?dú)庑小罚涣硗?，《醫(yī)學(xué)入門?天地人物氣候相應(yīng)圖》“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”，《辨證錄》“蓋腦為髓海，原通于腎……腎之化精，必得腦中之氣以相化”。至清代西方醫(yī)學(xué)傳入，受新思潮影響，中西匯通派強(qiáng)調(diào)了腎與腦在解剖上的關(guān)系，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄?腦氣筋辨》提出“腦為髓海，乃聚髓處，非生髓之處，究其本源，實(shí)乃腎中真陰真陽之氣醞釀化合而成……緣督脈上升灌注于腦”，直言各部位功能與聯(lián)系，代替前世“屬于腦”“主髓”等相對(duì)抽象描述?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義?全體總論》認(rèn)為“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會(huì)也”，并據(jù)此提出腦病治法，“髓之生由于腎，欲補(bǔ)髓者，即從腎治”，為“腎腦同治”提供了從理論到實(shí)踐層面的完整認(rèn)識(shí)。

近年來，學(xué)者們采用生物化學(xué)、信息學(xué)等技術(shù)對(duì)“腎腦同治”理論進(jìn)行了實(shí)質(zhì)研究。蔡光先等認(rèn)為，腎精在分布及功能等方面與胚胎干細(xì)胞十分相似，提出“腎-腦”與“胚胎干細(xì)胞-神經(jīng)細(xì)胞”在某種程度上存在平行關(guān)系。李林等通過梳理系列實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥有改善細(xì)胞能量代謝、增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)，以及提高膽堿能神經(jīng)元數(shù)量和功能的作用，據(jù)此提出腦髓的物質(zhì)基礎(chǔ)是神經(jīng)元細(xì)胞本身和相關(guān)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。此外，性激素是維持腦發(fā)育、腦功能及腦保護(hù)作用的重要因子，特別是腦卒中預(yù)后與性激素水平關(guān)系密切。研究顯示，性激素能減輕缺氧缺血后的大鼠腦損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用。因此，有學(xué)者提出中醫(yī)學(xué)腎及腎精的部分功能相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下丘腦-垂體-性腺軸的功能。

總之，人之精氣本于腎，腎主精而精化髓，髓聚而緣經(jīng)脈上循入腦，故治療腦病可從腎入手。

2 “腎腦同病”是中風(fēng)重要病機(jī)

臨床上，中風(fēng)以中老年多見，蓋因中年之后人體各機(jī)能發(fā)生顯著變化，而腎虛是衰老諸病核心環(huán)節(jié)。所謂“腎元盛則壽延，腎元衰則壽夭”（《醫(yī)學(xué)正傳》），即闡明腎氣盛衰與壽命直接相關(guān)。因補(bǔ)腎滋陰方有顯著抗衰老作用，故有學(xué)者提出“人之衰自腎精虧”。另外，腎臟具有排泄體內(nèi)水分及毒素、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等作用，其功能異常時(shí)，血壓與血脂變化、血肌酐等毒素水平升高及電解質(zhì)異常均可引發(fā)其他疾病，尤其腎功能不全與心腦血管疾病?；橐蚬又夭∏?。

腦為奇恒之腑，其他臟腑病變可通過經(jīng)絡(luò)氣血而累及腦，尤以腎為甚?！端貑?脈解篇》有“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”，“喑痱”指肢體無力、飲水嗆咳、言語蹇澀的疾病，即中風(fēng)。女子七七“天癸竭”、男子七八“天癸竭，腎臟衰”，隨著年齡增加，天癸日竭，精水干涸，生化無源，則腦髓空虛，此時(shí)若有其他病理因素引發(fā)卒中，腦髓受損更甚而需腎精補(bǔ)充；另一方面，人一身之氣血隨年齡增加，腎虛還會(huì)導(dǎo)致血滯，腦絡(luò)不暢，使本已生化不足之精髓難以上承涵養(yǎng)腦，腦髓不足，元神受損，經(jīng)脈功能失常，則陷入惡性循環(huán)。腎中精氣充足、經(jīng)脈腦絡(luò)通暢，是髓海得養(yǎng)的兩個(gè)必要條件。中風(fēng)時(shí)神經(jīng)功能缺損之根本即腎精不能化為髓而上承于腦，致髓海不足，神機(jī)失靈，表現(xiàn)為半身不遂、言語蹇澀等。

總之，腎精枯竭、經(jīng)絡(luò)受損、腦髓不充是中風(fēng)的重要病機(jī)。髓海有病，其本在腎，故臨證需從腎治腦、腎腦同治，標(biāo)本兼顧。一則補(bǔ)腎填精以充髓，一則補(bǔ)氣健經(jīng)以通絡(luò)，使腎精充足、氣暢絡(luò)通，則腦髓得充，神經(jīng)功能得以正常發(fā)揮，此為“腎腦同治”病理生理基礎(chǔ)。

3 “腎腦同治”應(yīng)用

基于上述認(rèn)識(shí)，故益精填髓是腎腦同治的基本思路，但仍應(yīng)重視經(jīng)脈、腦絡(luò)的變化，腎精緣經(jīng)脈上承于腦，若通道不暢，則不利于腎精作用的發(fā)揮。因此，填精益髓為本，健經(jīng)通髓為輔，乃腎腦同治中風(fēng)的應(yīng)用之法。

經(jīng)典方中補(bǔ)腎填精益髓者眾，地黃飲子即其代表之一。該方功效滋腎陰、補(bǔ)腎陽、開腦竅，研究顯示其通過多種機(jī)制對(duì)大鼠的腦缺血損傷有顯著保護(hù)作用；地黃飲子對(duì)缺血或出血性中風(fēng)均有治療效果，通過美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及日常生活能力評(píng)分（ADL）評(píng)估表明，可改善患者神經(jīng)功能，減輕中風(fēng)并發(fā)癥（中風(fēng)后失語、失眠、癡呆等）。由六味地黃湯合補(bǔ)陽還五湯化裁的腎腦復(fù)元湯是典型的應(yīng)用腎腦同治理論辨治中風(fēng)方劑，對(duì)腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ图叭毖跞碧菙M神經(jīng)細(xì)胞模型有明顯保護(hù)作用，臨床亦顯示滿意療效。此外，基于“腎腦同治”理論研發(fā)的中成藥已成為臨床治療中風(fēng)的重要手段，如培元通腦膠囊。該制劑整體方義益腎填精、活血通絡(luò)，尤其加入龜甲、鹿茸血肉有情之品，填精益髓之力更強(qiáng)。研究顯示，培元通腦膠囊對(duì)腦缺血模型大鼠神經(jīng)細(xì)胞有保護(hù)作用，可改善其活動(dòng)、記憶能力；臨床可降低缺血性中風(fēng)患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、同型半胱氨酸和血清胱抑素-C，升高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）表達(dá)，改善多項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)，其中BDNF在一定程度上體現(xiàn)了“腎精”功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，可與實(shí)驗(yàn)研究相互印證。

另外，針灸推拿運(yùn)用“腎腦同治”理論亦有自身優(yōu)勢(shì)。在經(jīng)絡(luò)體系，人體各器官存在緊密聯(lián)系，尤以腎腦為突出?！端貑?骨空論篇》有“督脈者……貫脊屬腎……上額交巔上，入絡(luò)腦”，可見督脈屬腎絡(luò)腦。有學(xué)者提出，督脈受損是中風(fēng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，而“腦髓損傷”又加重督脈“總督”功能障礙，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。據(jù)此，治療可取腎經(jīng)之涌泉、太溪、三陰交等補(bǔ)腎，督脈之神庭、百會(huì)、風(fēng)府等調(diào)理督脈之氣機(jī)，平衡一身之陰陽，再配以別經(jīng)取穴，如支溝、合谷等疏通經(jīng)氣，即構(gòu)成一套完整的治療方法。《針灸大成》載“風(fēng)府，主中風(fēng)，舌緩不語”，“百會(huì)，主頭風(fēng)中風(fēng)，語言蹇澀”，均為督脈要穴，由此可以看出補(bǔ)腎益髓通督是治療中風(fēng)的重要方法。一項(xiàng)納入1 061例的臨床研究表明，補(bǔ)腎益腦法針刺可有效改善中風(fēng)后精神障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、二便失禁、語言障礙等并發(fā)癥。總之，“腎腦同治”理論在臨床實(shí)踐中的有效性得到廣泛證實(shí)。

4 小結(jié)

綜上所述，腎與中風(fēng)有密切聯(lián)系，隨著人體衰老，人之腎精逐漸虧虛，中風(fēng)發(fā)病率隨之升高。腎臟影響腦髓功能狀態(tài)從而引發(fā)中風(fēng)及神經(jīng)功能受損主要機(jī)制為：一則腎虛精虧，腦髓生化無源，腦中空虛；一則腎虛血滯，經(jīng)脈受損，腦絡(luò)不暢，腎精難以上承發(fā)揮作用。故此，“腎腦同治”中風(fēng)可有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，方藥可選地黃飲子、腎腦復(fù)元湯、培元通腦膠囊等；針灸可以補(bǔ)腎益髓調(diào)督法，多選取足少陰腎經(jīng)及督脈經(jīng)穴為主，配合手少陽三焦經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)等輔助行經(jīng)氣、寧心神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)優(yōu)勢(shì)在于其精準(zhǔn)性，針對(duì)出血性中風(fēng)、缺血性中風(fēng)的不同病理生理機(jī)制采用不同治療方法，但治療措施實(shí)際應(yīng)用明顯受限，且發(fā)展至后期，中風(fēng)的主要矛盾均集中于神經(jīng)功能缺損及其并發(fā)癥、后遺癥，而該領(lǐng)域是中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在。另外，由于神經(jīng)細(xì)胞再生及神經(jīng)元間聯(lián)系構(gòu)建的機(jī)制不甚明了，基于神經(jīng)細(xì)胞可塑性與可再生性治療方案尚不成熟?！澳I腦同治”可補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)的不足，且不良反應(yīng)極小，值得臨床借鑒。